小学留守儿童情况统计表

说明：1、备注：主要说明家庭特殊情况 2、学校名称：不要简写，要填写学籍平台上的学校名称，学校代码为山东学籍管理平台上的学校代码 2、出生年月日填写格式：“200 级用阿拉伯数字标示，如8年级4班标示为“8.4” 3、电子版上报邮箱：yuanyuan.yan@。截止时间为2014年3月24日上午10点。电子版以乡镇为单位发送。纸质材料交至新 基础教育科，闫老师处
学留守儿童情况统计表
填表人：
父亲 工作岗位 联系电话 母亲姓名
联系电话：
母亲 外出地点 工作岗位 联系电话 姓名 学生现监护人信息 与学生 关系 家庭住址 联系电话 家庭 年收 入 备注
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
附表1：
泰安市农村中小学留守儿童情况统计
填表人：
学校信息 县市区 乡镇 学校名称 学校代码 学生姓名 性别 出生年月 学籍号码 班级 学生信息 综合素 班主任 质情况 姓名 联系电话 父亲姓 名 外出地点 父亲
码 2、出生年月日填写格式：“2005.5” 3、班 以乡镇为单位发送。纸质材料交至新泰市教育局

留守儿童情况调查表
填报区县（市）： 序 号 区县 所在学校 年 级 留守儿 童姓名 性 别 填表人： 学籍号 出生年月 父母 务工 情况 填报日期： 年 月 日 留守儿童居住状况 家庭 父或母联系电 行为 学业 性格 兴趣 健康 与祖 寄住 经济 寄住 独 话 表现 状况 特点 爱好 状况 父母 亲友 状况 学校 居 居住 家庭 实际监护人情况 姓名 与学生 的关系
际监护人情况 联系电话
填数字1—9 ；2.“留守儿童目前居住状况”栏，应在相应栏目中填“是”； 3.“家庭经济状况”栏，应按“较好、一般、较差、特困”等级填写 4.“兴趣爱好”填“广泛、一般”； 5.“行为表现”和“学业状况”栏，填“优、良、中、差”； 6“父母务工情况 ”填：均外出、父外出、母外出； 8.“性格特点”填“活泼、孤僻、好动、内向等”。 7.“健康状况”填“良好、较差”；

学校名称：建档日期：年 月 日
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程

刘根莲 刘根莲 刘根莲 刘根莲 刘根莲 李根玲 李根玲 马伟芹 马伟芹 马秀琴 马秀琴 马秀琴 杨慧霞 杨慧霞
2009.11 大马乡庙张 2010.5 大马乡庙张
2008.12 大营乡岗赵村 2009.2 2008.3 2008.7 2008.5 大营乡下赵村 大马乡庙张村 大马乡庙张村 大马乡庙张村
10 张庆 11 张怡昊 12 张安琦 13 张世豪 14 张迪
2007.12 大马乡庙张村 2006.11 大马乡庙张村
15
说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。 2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
女 男 男 男 女 女 男 男 男 男 男 女 男 女
10.8 11.1 11.3 10.11 11.1
大马店张2组 张络宽 马海现 张展省 张彦伟 马广现 马迎周 马亚鹏 赵小军 李自力 张帅 张小化 张朋飞 张朋飞 李琴
张结实 马奎珍 张文科 张建国 香云 马麦仓 鲁香云 杨凤梅 李凤仓 张文明 张凤尘 张大伟 马银平 张群昌
北京 江苏 上海 北京 郑州 广州 郑州 武汉 广州 江苏 郑州 郑州 郑州 常州
打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工 打工
13346773766 13460769892 15036108767 15937856793 15937866186 15818459804 15937866186 15736862559 13938615613 15937883700 3645538519 13783482176 15194639780 13938611673
次。

省份
江苏 浙江 浙江 浙江省 浙江省 陕西省 浙江省 广州省 上海市 松江区 叶谢镇 浙江省 杭州市 萧山区 浙江省 浙江省 慈溪市 横河镇 江苏省 无锡市 嚓桥安 福建省 福建市 兴宁镇 浙江省 慈溪市 狮桥镇 河北省 廊坊市 浙江省 温州市 浙江省 台州市 江苏省 无锡市 广东、 中山古 镇 广东东 莞 广东朝 州 广东朝 州 浙江、 慈溪市 师桥
省份
浙江温 州瑞州 遵义电 力公司 广东东 莞茶山 广东东 莞清溪 广东东 莞长安 江苏昆 山 浙江虾 场 厦门杏 北路大 锦工贸 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 观海卫 镇唐下 浙江省 慈溪市 师桥工 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 师桥镇 浙江省 宁波市 骆驼镇 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 胜山 浙江省 台州市 玉环县 江苏省 无锡市 嚓桥安 广东省 贵港 浙江省 慈溪市 海威镇 福建省 厦门市 浙江省 温州市 浙江省 温州市 浙江省 宁波市 浙江省 宁波市
父亲基本情况 外出地点 就读 年级 姓名
黎开华 袁飞友 龙玉贵 兰定全 袁立成 刘昌书 杨万祥 周福军 付德玉 李兴富 吴国友 吴国珍 雷国秀 祝国忠 曾志书 付德稀 谢泽书 蔡永福 李天宇 卢怡先 王兴春 陈万全 谢泽轮 卢德福 徐德中 徐德中 吕银珍 徐成华
母亲基本情况 外 出 在外 时 职业 间 外出地点 姓名 联系电话 外出 在外 具体 时间 职业 省份 市（县 、区）
具体 市 （县
魏齐军 袁立鹏 龙骏业 柳兰馨 袁慧婷 解仪林 杨尚鸿 周静 付倩 李官烨 刘沿才 王涵 卢艳 祝楠 赵露 付豪 谢朝恒 蔡庆梅 李玉昱 宋金遥 杨靓颖 周 波
男 男 男 女 女 女 男 女 女 男 男 男 女 女 女 男 男 女 男 女 女 男 男 男 男 女 女 女

留守儿童基本情况汇总表学校留守儿童基本情况留守儿童基本情况留守儿童情况登记表留守儿童情况统计表留守儿童关爱留守儿童留守儿童调查报告关爱留守儿童活动方案留守儿童帮扶记录
留守儿童基本情况汇总表
省辖市、直管县（市）教育行政部门（盖章）：填报时间：
县（市、区）
留守
儿童总数
其中：女Biblioteka 寄宿情况帮扶情况寄宿制学校
总数
接受留守儿童的
寄宿制学校数
寄宿留守儿童数
帮扶教师总数
亲情电话/部
留守儿童之家数量
**县（市、区）
**县（市、区）
**县（市、区）
**县（市、区）
……
合计

一方 照顾 但无 监护
祖父 祖母 照顾
叔伯 兄弟 照顾
亲戚 朋友 照顾
托管 机构 照顾
独立 生活
数 数 能力
445ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ66
31 0 2 0 9 22 0 0 0 0
注：1、本表请于3月25日上午11点前报电子稿至县教育局基教股。上半个表可填上学期数据，下半个表必须是本学期的数据。 中心小学报全乡镇的数字。
0
1
1
2
1
0
1
1
留守孩数
留守孩监护情况
享受
┌这六栏数字相加的和必须等于合计┐
┌───从6周岁至15周岁这十栏数字相加的和必须等于合计───┐
县扶 享受 父母
6周 岁
7周 岁
8周 岁
9周 岁
10周 岁
11周 岁
12周 岁
13周 岁
14周 岁
15周 岁
合计
其中 寄宿 生
贫助 学基 金资 助人
寄宿 生政 府资 助人
X县留守孩情况统计表
填报单位（盖章）：X小学
填表人：
202X 年 3 月 25 日
留守孩监护 留守孩托教 人培训学校 中心（临时
所数 家庭）个数
心灵驿站 (心理咨询 室)个数
本年度全校 性关爱活动
次数
对留守孩家访次数 （人次）
开通亲情 电话部数
建立班级微 信群数
心理咨询员 人数
校外辅导员 人数
备注
0
2、国务院文件指出：留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。

XX县留守儿童情况排摸表
1、留守儿童，指父母双方或一方从户籍所在地流动到其他地区工作（跨乡镇街道以上），儿童留在户籍所在地并且连续3个月不能和父母共同生活在一起的未成年人。

2、困境留守儿童，是指因自身功能受到限制以及家庭遇到困难和问题而陷入困境的留守儿童。

3.相关举例说明：①张三和李四是浙江省衢州市开化县城关镇荷花街道的夫妻，户口所在地是在荷花街道，但是常年在城关镇或开化县或衢州市工作，已经连续超过3个月不回荷花街道的家，我们就可以将他们一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。

（指父母双方外出或一方外出，另一方一起生活的）
②张三和李四离异，孩子随张三生活，户口是浙江省衢州市开化县城关镇荷花街道，即户口所在地是在荷花街道，但是张三常年在城关镇或开化县或衢州市工作，已经连续超过3个月不回荷花街道的家，我们就可以将一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。

（指父母离异的，现抚养一方外出的）
③李四去世，孩子随其妻子张三生活，户口是浙江省衢州市开化县城关镇荷花街道，即户口所在地是在荷花街道，但是张三常年在城关镇或开化县或衢州市工作，已经连续超过3个月不回荷花街道的家，我们就可以将一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。

④如张三和李四离异，孩子随张三生活，张三死亡，孩子随祖（外祖）父母或其他亲友一起生活的。

（指其他）
4.统计时间截点为2014年底止
和父母共同生活在一起的未成年人。

活在荷花街道的孩子归为留守儿童。

（指父母双方外出或一方外出，另一方一起生活的）一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。

（指父母离异的，现抚养一方外出的）
一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。

父亲情况 姓名 现工作地及住所
宜昌 宜昌 广东 浙江 广东 武汉 河南
屈原村一组 徐化雄 仙女坪六组 付承志 仙女坪六组 李先发 北峰村六祖 谭家祥 屈原村二组 黄祥金 仙女坪六组 谭爱国 凤凰溪村五组 李华春
留守儿童数据统计表
联系方式 姓名 母亲情况 现工作地及住所 联系方式
宜昌 宜昌 广东 浙江 河南
留守儿童数据统计
儿童姓名 出生年月 就读学校及班级 现住址
徐月华 付华玉 李强 邓玲玲 黄梦琇 谭刘俊 李杰塘 2003.12 2002.05 2004.04 2004.05 2004.07 2004.08 2003.11 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级
亲情况
黄平珍 李新年 谭家余 1567100449Βιβλιοθήκη 邓红菊 孟凡 15872639511
姓名
现有监护人情况 与孩子关系
祖孙 姑侄 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
15871652998 黄青云 全平关 李尚明 1317578589 谭元国 黄家春 谭文金 李祥池
有监护人情况 联系方式
13617276513 18972004063 15997630974 15090927577

XX县义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。

附件2：
永嘉县中小学留守儿童登记表
填报单位：填报人：填报时间：
序号姓名性别
出生
年月
监护人监护形式
监护人
联系方式
所在班级
班主任姓
名
备
注
注：监护形式：父母双方外出的、随祖父母生活的、寄宿留守儿童数、随其他生活的、独立生活的。

表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。

附件3：
永嘉县中小学留守儿童情况统计表
填报单位：填报人：填表时间：
班级学生数
其中留守
儿童数父母双方外出
留守儿童数
寄宿留守
儿童数
随祖父母生活
的留守儿童数
随其他的
留守儿童数
独自生活的
留守儿童数
备注
注：学龄前儿童单独统计。

表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。

爷爷 奶奶 外公 外婆 其他
联系方式
公民身份号码
户籍地址
现居住地
家庭困难情况
家庭生 活情况
生活保障情况
—2—
无 低保家庭 特困家庭 低保边缘家庭 刚性支出困难家庭
防止返贫监测家庭 其他
无 低保 特困 急难社会救助 孤儿基本生活保障 事实无人抚养儿童基本生活保障 残疾人两项补贴 生活无着流浪乞讨人员救助 慈善帮扶 其他
—3—
填报单位：（盖章） 姓名
出生日期 公民身份号码
户籍地址 现居住地
监护情况
留守儿童基本情况登记表
填报日期： 性别
民族
是否登记户口
是
否
较好 一般 较差 父或母无监护能力 受委托照护人照护能力不足 无人监护
儿童基 本信息
健康状况
免费接受基本公共 卫生服务
健康 残疾 重病 慢性病 心理/行为异常
0-6 岁儿童健康管理服务 0-36 个月儿童中医药健康管理服务
已接受 未接受 已接受 未接受
纳入医保情况 残疾类别 残疾等级
已纳入医保 未纳入医保
无 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
无 一级 二级 三级 四级
接受康复救助情况
是 否
—1—
就学情况
学业状况 父亲
学龄前 小学 初中 高中 中等职业教育
特殊教育 无就学能力 失学
就读学校
在读 辍学 休学 毕业 结业 肄业
是否学校寄宿
母亲
公民身份号码
公民身份号码
父母基 本信息
联系方式 户籍地址
联系方式 户籍地址
现居住地
现居住地

留守儿童基本情况统计
濮阳县鲁河镇杜堌中心小学统计人：翟献伟
序号
姓名
性别
民族
出生
年月
父亲
姓名
母亲
姓名
外出务工
地点
家庭收入状况
监护人
姓名
现居住地址
家庭电话
就读学校\班级
单＼双亲
刘婉莹
女
汉
四年级一班
单
杨自博
男
汉
四年级一班
单
李彦思
女
汉
四年级一班
单
顾广志
男
汉四年级一班单源自赵宏博男汉
四年级一班
单
顾林莎
女
汉
四年级一班
单
王冲冲
男
汉
四年级一班
单
孟姗
女
汉
四年级一班
双
王冉冉
女
汉
四年级一班
双
杨莎莎
女
汉
四年级一班
双