类风湿关节炎合并多发性肌炎1例

类风湿关节炎合并多发性肌炎1例作者：杜昕楠刘维来源：《风湿病与关节炎》2015年第06期【关键词】关节炎，类风湿；多发性肌炎；四妙丸doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.008类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）以侵蚀性关节炎为主要表现，是一种全身性自身免疫病[1]。

多发性肌炎（polymyositis，PM）为特发性炎性疾病的一种，以四肢近端肌肉受累为突出表现，常呈亚急性起病[2-3]。

二者同属自身免疫性疾病，但合并发病者少。

本文报道1例RA合并PM病例。

1 病例资料患者，女，58岁。

因周身关节疼痛1个月入院。

患者1个月前无明显诱因出现周身关节肿胀疼痛，以双侧腕掌关节、掌指关节、膝关节尤甚，活动受限，晨僵4 h，乏力，时发低热，37.7～38.2 ℃，就诊于当地医院，查类风湿因子（RF）109.43 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP） 44.65 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR） 46.00 mm·h-1，确诊为RA。

经雷公藤多苷等药物治疗后症状未见明显缓解，于2014年8月入院诊治。

查体：双侧腕掌关节肿胀Ⅱ度，双侧第1～4掌指关节肿胀Ⅱ度，双膝关节肿胀Ⅱ度，压痛Ⅱ级，伴皮肤灼热；四肢肌力Ⅳ级。

神清，精神可，面色萎黄无华，纳差，时寐差，二便调，舌暗红苔白腻，边有齿痕，脉弦数。

诊断为RA，后继续完善实验室及辅助检查，ESR 73 mm·h-1，RF 109 IU·mL-1，CRP 44.65 mg·L-1，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体45.0 U·mL-1，谷丙转氨酶（ALT） 143.6 U·L-1，谷草转氨酶（AST）173.3 U·L-1，肌酸激酶（CK）3047.5 U·L-1，乳酸脱氢酶（LDH）901.1 U·L-1。

抗核抗体（ANA）阳性，胞浆颗粒型1∶100，抗Ro-52抗体阳性（+++），抗Jo-1抗体阳性（+++），抗中性粒细胞质抗体（ANCA）阴性。

双手正位X线检查：双手及双腕骨密度减低，双侧近端指间关节间隙略狭窄，双侧腕关节间隙略狭窄，部分腕骨局部密度减低，符合RA影像学改变。

胸部CT示：两肺间质性炎症，部分肺间质纤维化，纵膈淋巴结增大，两侧胸膜局部增厚、粘连，两侧少量胸腔积液，心脏略增大，心包局部增厚，不除外少量心包积液、主动脉硬化。

结合患者症状、体征、实验室检查及双手X线表现，明确RA诊断。

患者轻度乏力，肌酶升高且抗Jo-1抗体阳性，考虑患者可能并发PM。

继查肌电图示左三角肌、右股四头肌考虑肌源性损害，患者拒绝行肌肉活检，根据Bohan/Peter建议的PM/皮肌炎（DM）诊断标准，明确PM诊断。

西医治以调节免疫、消炎止痛，予甲氨蝶呤每次15 mg，每周1次，肌肉注射；硫酸羟氯喹每次0.2 g，每日1次，口服；甲泼尼龙每次24 mg，每日1次，口服。

中医辨证为湿热瘀阻，治宜清热化湿、活血通络，予四妙丸加味，药物组成：苍术15 g、黄柏15 g、炒薏苡仁30 g、牛膝15 g、秦艽10 g、羌活10 g、粉萆薢10 g、防己10 g、青风藤15 g、赤芍10 g、鸡血藤15 g、甘草6 g。

每日1剂，水煎150 mL，早、晚分服。

住院治疗2周，复查ESR 24.0 mm·h-1，RF 35.2 IU·mL-1，CRP 5.65 mg·L-1，AST 74.0 U·L-1，CK 1429.3 U·L-1，LDH 672.4 U·L-1。

治疗后患者关节肿痛减轻，活动较前灵活，晨僵时间缩短，出院。

门诊定期随诊10周，甲泼尼龙已减至每次4 mg，每日1次。

2 讨论本例患者为中年女性，新发RA合并PM，依据诊断标准[1-2]，2种疾病均可独立明确诊断。

PM/DM可表现为乏力、肌痛、关节肿痛，易累及肺部，形成间质性肺炎、肺纤维化等，实验室检查可见CK、ALT、AST等肌酶升高，临床上易被误诊为RA、肺系疾病及肝脏疾病。

国内有关RA合并PM临床报道较少，共检索到4篇RA合并PM/DM的个案报道[4-7]，4例均为女性，1例RA病史2年，1例7年，2例6年。

Nakajima等[8]对1996～2006年就诊的142例特发性炎性肌病患者（31例男性，111例女性）进行观察，其中12例患者合并RA，ANA阳性比例及发生肺间质变的比例在炎性肌病患者与合并RA 的患者中接近，合并RA患者抗Jo-1抗体阳性比例（33.3%）较非合并患者比例（20.0%）稍高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。

12例合并RA的患者中，9例患者有肌炎特异性抗体，4例有抗Jo-1抗体，4例有抗PL-7抗体，1例有抗PL-12抗体、抗OJ抗体、抗SRP抗体。

此外，部分RA患者在接受生物制剂治疗过程中新发PM/DM。

Brunasso等[9]对1990～2013年发表的相关文献进行回顾，共涉及12篇，20例患者。

其中17例RA，1例克罗恩病，1例强直性脊柱炎，1例银屑病关节炎。

17例RA患者中3例在使用生物制剂前抗Jo-1抗体阳性，1例在使用肿瘤坏死因子拮抗剂后抗Jo-1抗体转为阳性，2例使用依那西普后抗PL-7抗体及抗PL-12抗体阳性。

目前认为，RA和PM/DM的病因可能与遗传、自身免疫、感染等方面有关，两者并发的机制尚不明确。

中医学认为，RA与PM/DM同属“痹病”范畴。

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。

”本例患者夏季发病，感受湿热之邪，湿热搏结，壅滞经络关节肌腠，湿性黏腻，可见关节肿痛，肢体困重；湿热相搏，邪热不能发散于外，故时发低热；湿热与瘀血相互搏结，蕴结成毒，流注筋骨，可见筋脉拘挛，关节僵硬；结合舌脉，辨证为湿热瘀阻证[10-13]。

治疗采用激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药及四妙丸加味。

四妙丸源于《成方便读》，苍术、黄柏、薏苡仁清热祛湿；牛膝补肝肾，强筋骨，引诸药入下焦而祛湿热。

原方基础上加用秦艽、羌活、青风藤通利关节；萆薢、防己利水渗湿，加强清热祛湿之功；赤芍、鸡血藤凉血活血；甘草调和诸药。

患者在治疗期间未见不良反应。

以四妙丸为基础的方剂治疗RA及PM/DM具有显著疗效，且四妙丸可改善佐剂性关节炎大鼠模型症状、降低TNF-α mRNA表达水平等[14]；降低PM湿热证豚鼠模型的肌酶水平，改善肌电图[15]。

综上所述，虽然RA合并PM较少见，但对于临床上出现关节肿痛伴乏力、肌酶升高的患者，应考虑检查肌电图及肌活检，同时结合X线、RF、CRP、抗CCP抗体等判断是否存在二者合并的情况；对于使用生物制剂治疗的RA患者，注意复查ANA、抗Jo-1抗体等，随时观察患者是否有合并其他免疫性疾病的可能，及时调整治疗方案。

RA合并PM的治疗，可在使用激素、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂的基础上加用中药，减少激素用量及减轻非甾体类抗炎药带来的胃肠道反应等。

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