留守儿童调查问卷(学生)

编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。

留守儿童心理健康问题现状调查问卷1. 家庭主要收入来源：务农务工经商其他2. 父亲的文化程度：小学初中高中及以上3. 母亲的文化程度：小学初中高中及以上4. 日常生活由谁照料：父亲母亲祖辈亲戚兄弟姐妹自己独自生活5. 照料者的主要责任：照顾日常生活监督学习负责人身安全进行品德教育其他：6. 你是否有反复做一件事的冲动，如反复洗手超出正常时间？是否不确定7. 你是否在没有确切证据的情况下怀疑他人，觉得他人有计划地利用自己或者伤害自己？是否不确定8. 你是否会因为一件小事就暴躁烦恼，胡思乱想？是否不确定9. 你是否能和周围的朋友和睦友好地相处？是否不确定10. 你是否长期不开心，情绪低迷，对大部分事物提不起兴趣？是否不确定11. 你是否对学习或生活上的某些事过于紧张，害怕自己不能解决？ 是否不确定12. 你是否对学习感到压力巨大？是否不确定13. 你是否觉得自己不能和同伴相处，不能很好地融入集体？是否不确定14. 你的情绪是否稳定，如一会儿开心一会儿悲伤？是否不确定15. 面对与同龄人之间存在的部分差距你是否感觉到心里不平衡？ 是否不确定16. 对自己目前学习状况的满意程度满意比较满意不满意17. 家里有人能辅导你学习吗？有，能全面辅导有，能辅导一部分没有18. 父母外出务工对你有什么影响？起好作用起坏作用没有影响19. 父母外出打工时，学习中遇到的困难你最希望谁帮你解决？ 父母老师爷爷奶奶同学和朋友其他人：20. 监护人或委托监护人监管你学习的情况：要求严格偶尔过问几乎不管21. 监护人与老师的联系情况：经常联系偶尔联系不联系22. 你所在的学校是否有专业的心理咨询设施？如心理沙盘： 有没有23. 你所在的学校是否有关爱留守儿童的专业机构？有没有24. 你所在的学校是否有专业的留守儿童心理疏导老师？有没有25. 你所在的学校有开展心理健康教育有关的活动吗？有没有。

农村留守儿童调查问卷
本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！你的性别：①男②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
1、你父母打工的情况？
①母亲外出打工②父亲外出打工③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等
⑤自己⑥其他
3、父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？
①不适应②孤独无助③无所谓
4、你对父母外出打工是怎么想的
①理解②不希望父母外出打工③不知道
5、在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？
①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决
6、你在学校的成绩如何？
①优等②中等③中等以下
7、是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
8、课外是否进行学习辅导？
①偶尔②有③经常
9、是否干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
10、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他。

农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。

随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。

他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。

2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。

2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。

3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。

3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。

2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。

3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。

总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。

通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。

也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。

农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。

随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。

他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。