卫生部医院管理评价指南(2008版)上海市院内感染质控中

医院内感染暴发报告及处置制度1.目的：建立感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作程序和工作预案，明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确、反应迅速、管理规范，提高感染暴发的防控和处置水平，降低感染造成的伤害。

为进一步规范感染暴发报告及处置，根据国家法规要求结合医院实际制定医院内感染暴发及处置基本制度。

2.使用范围：本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”，适用于医院各科室。

3.定义：无4.内容4.1 含义：是医院及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。

4.2 基本要求。

4.2.1 建立医院内感染暴发报告责任制，强化医疗机构法定代表人或主要负责人为第一责任人的定位；制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。

4.2.2 建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组，指导开展感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处置。

4.2.3 强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。

在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人。

4.2.4 制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。

处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。

4.3 主要内容：感染暴发报告及应急预案医院发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。

—— 2008 年，某妇幼保健院陆续发生新生儿疑 似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的 1名 患儿与治愈出院的 1名患儿均检出肺炎克雷柏 杆菌，5名在院新生儿有疑似感染症状。
—— 2009 年天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿 医院感染事件， 6例重症感染患儿中 5例患儿死 亡。
——2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤 炭中心医院47名血透患者中20名患者感染丙肝。
医院感染管理办法
什么是医院感染
医院感染通俗的定义：既是 医疗、护理引发的感染。
有医院，就有医院感 染！！！
据美国、日本、英国等国家报道, 医院内感染的发生率一般为5%, 变化幅度为2%～10%。
USA：NI发病率为 5～6%; 导 致每年99000病人死亡（2007）
Malaysia：现患率为 29.2% Mexico：现患率为 23.3%
? 医源性感染：指在医学服务中，因病原 体传播引起的感染。
? 医院感染暴发： 是指在医疗机构或其科 室的患者中，短时间内发生 3例以上同 种同源感染病例的现象。
判定：下列情况属于医院感染
1.无明确潜伏期的感染， 入院48小时后发生的感染 ；有明 确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后的感染。
2.本次感染直接与上次住院有关（同院或非同院）。 3.在原有感染基础上出现其它 新的部位感染（除外脓毒血
（三）医院感染增加医疗费用
经济损失：住院时间延长，平均 8.2天； 医疗直接费用增加；间接费用上升。
耐药菌株扩散，通过出院病人、工作 人员、探视者传播到社区。
——根据世界卫生组织报告
据估算，每年由于医院感染和医源性感染增加的费用， 在美国为45—57亿美元；在英国为 10亿英镑；在墨西哥为 15 亿美元。

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时.
改进措施：
（1） 重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案.
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3)完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。
（2）门诊接待工作,对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。
考核方法：
(1)检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
(2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表.
（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥90％。
② 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果.建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
③ 调整并健全医疗质量管理组织:医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效.
(4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2：有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度.
考核方法：
（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度,检查落实情况以抽查门诊病历为主。
(2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。

欢迎阅读医院感染管理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。

一、指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求。

三、主要任务及指标1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制。

5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

（1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。

（2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。