上海市病理质控手册

病理诊断质量控制规范
病理质控是医疗管理的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中因主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生，因此，加强病理科质量控制和资料管理可提高技术人员的技术水平和制片质量，以提高病理诊断的正确率。

病理诊断质量控制规范：
1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度。

2、取材严格按“病理标本巨检规范”进行。

3、镜检严格按“病理切片的镜检规范”进行，并详细描写镜下所见。

4、建立三级医生复片制度。

5、对于一些本科室尚难肯定诊断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊。

6、按规范写出书面报告。

7、报告由报告医生核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。

病理科质控标准老例1、标本接收必定登记、签字、十三查十三对。

2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该查对取材数量。

3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，保证包埋正确无误。

4、切片染色时每一批切片应进行镜下议论，并如期结合染色剂及染色时间进行解析、总结，最后找出原因。

5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同依照工作清单进行切片的查对并签名。

6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息可否一致，若是遇到镜下诊断与临床诊断不符的时候应再次查对申请单与切片信息可否一致，若是有必要应及时与临床送检医生联系。

7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并见告技术员，诊断医生找出相应的蜡块送到免疫组化室。

8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常有病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑问的应由上级医生诊断；若是上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊〔专家参加〕。

9、报揭发送时应做好登记及签完工作。

术中冰冻1、手术室送到的标本及申请单应十三查、十三对。

2、收到标本后要及时做好登记及接收签字。

3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查察送检标本与申请单注明的可否一致。

4、技术员应该在15 分钟内完成制片，送到诊断室。

5、诊断医生应查对申请单与切片可否一致。

6、 15 分钟内做出诊断并打印报告。

7、报告送得手术室时必定要有接收人签字。

制片质量1、每天诊断医生应大概的对制片质量进行简单的议论并记录。

2、每 2 个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查依照制片评判标准进行评判〔百分制〕。

3、技术组应有人参加制片质量议论。

术中冰冻中遇到与临床不符时1、检查申请单与切片可否一致，若是一致应看切片镜下形态与临床送检标本可否一致。

2、若是一致可请其余有资质的医生再次复查一遍。

3、若是还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。

术中冰冻与白腊老例不符时1、检查申请单与切片可否一致，若是一致应看切片镜下形态与临床送检标本可否一致。

医疗质量与安全管理持续改进记录本科室：病理科年度：2013 年医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。

5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。

6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。

8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。

9. 每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。

10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。

医疗质量与安全考核督查表(临床科室)医疗质量考核督查表(病理科)科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：组长：冯江成员：奉泽锦韩亮具体职责分工：冯江：本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。

严防医疗差错事故发生。

奉泽锦：具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作，避免医疗差错事故。

韩亮：具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作，并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。

科主任签字：年月日________年度科室医疗质量与安全控制计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录医务科医疗质量与安全检查情况1.2.4.1 P9 A1，A2 缺缩短等候时间的规定和措施2.6.1.1 P57 B1，B2，A 缺课件以及督查情况2.6.2.1 P58 B，A 缺科主任督查情况3.5.1.1 P82 A 未设置特殊试剂存放区域3.6.1.1 P83 B 缺科主任督查情况3.9.2.1 P91 B 激励措施及执行情况4.1.1.3 P97 B3，A 持续改进措施及成效4.2.1.1 P100 B1，B2,A 医疗质量考核记录，落实结果4.2.4.1 P105 B，A1 医疗风险防范流程检查，反馈4.2.4.3 P107 C2 科室内培训教育相关内容4.17.1.1 P276 C4 无外包服务4.17.1.2 P277 C2 无淋浴设备4.17.1.3 P278 C1 设备缺项4.17.2.2 P280 B1 无人才培训计划4.17.6.7 P307 C 无特染人员授权4.17.6.8 P309 C 无免疫组化人员授权4.17.6.11 P314 C 无室间质控检查人员签字：年月日科室根据医院医疗质量与安全检查情况制定整改措施1、科主任、副主任应加强对检查标准全面理解和掌握、并主持科室人员培训学习。

病理科、试验室质控管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度旨在规范病理科和试验室的质量掌控管理工作，确保医疗服务的质量和安全。

2.本制度依据《医疗机构质量管理规范》等法律法规、行业标准及相关规定。

第二条质控管理的基本要求1.坚持质量第一，严格执行各项质量管理制度，提高医疗服务的质量和安全水平。

2.加强质控意识，落实归责制，保证质控措施的有效执行。

3.重视医疗技术人员的培训和日常业务的学习，提升专业水平和质量掌控本领。

第二章病理科质控管理第三条质控体系建设1.病理科应建立健全质量管理与质控体系，包含订立和修订病理科的技术操作规范、常规质量掌控检测项目等。

2.病理科质控小组应定期召开质控会议，总结经验教训，订立改进措施，并进行全员培训。

第四条标本接收与管理1.病理科应建立标本接收登记制度，确保标原来源真实可靠。

2.接收时应核对标本信息、评估标本质量，做好标本的保管和标记。

3.供应标本的科室应保证标本手记的规范和准确性，并定时送达病理科。

第五条病理诊断质量掌控1.病理诊断应严格依照相关操作规范进行，确保结果准确、可靠。

2.病理科应建立常规检测项目，包含组织标本质量评价、内部质量掌控和外部质量评估等。

3.病理科负责人应定期开展病理诊断质量评审会议，对错误诊断进行分析和改进。

第六条质量事件处理1.病理科应建立和落实质量事件报告、处理和追踪制度。

2.对于病理报告错误和不良事件，应依据情况，及时采取相应的矫正措施和改进措施。

第七条质量评估与监控1.病理科应建立质量评估与监掌控度，包含对技术人员的绩效考核和外部质量评估等。

2.病理科负责人应定期组织评估与监控活动，对病理诊断结果和质量指标进行分析和评估。

第三章试验室质控管理第八条试验室质控体系建设1.试验室应建立健全质量管理与质控体系，包含订立和修订试验室的技术操作规范、常规质量掌控检测项目等。

2.试验室质控小组应定期召开质控会议，总结经验教训，订立改进措施，并进行全员培训。

上海市临床病理质控手册上海市临床病理质量控制中心二00五年五月前言临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。

随着高科技的发展，医疗技术日新月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。

因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感，对每一个标本检验必须认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量控制中心根据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势，在广泛征求意见的基础上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》（以下简称《质控手册》）。

《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。

上海市卫生局医政处目录第一章总则第二章临床病理检验操作常规第一节常规病理学检查一、组织病理学检验（一）标本验收登记（二）标本的巨检、取材和记录（三）组织切片制作（四）光学显微镜检查（五）病理学诊断（六）病理诊断报告的书写（七）上级主管医师对病理诊断的复核二、细胞病理学检验（一）细胞标本的验收和采集（二）细胞病理学诊断和报告的书写第二节特殊病理学检查一、冷冻切片（一）概述（二）应用范围（三）冷冻切片制片（四）冷冻切片诊断（五）冷冻切片诊断报告二、特殊染色（一）对技术人员的要求（二）对病理医师的要求三、免疫组织化学染色（一）对技术人员的要求（二）对病理医师的要求四、尸体解剖（一）有关尸体解剖的条例（二）尸体解剖的注意事项第三节病理学会诊第三章规章制度和岗位职责一、规章制度（一）病理技术人员行为规范（二）病理医师行为规范(三) 病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度（五）剧毒品和易爆物品管理制度二、岗位职责（一〕病理科主任职责（二〕病理科主管医师职责（三）病理科医师职责（四）病理科技术员职责附件附件一：上海市医院病理科（室）设置基本要求附件二：术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书附件三：常规石蜡制片质量评分标准第一章总则一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，规范病理工作人员日常医疗行为，依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神，结合上海市医院病理科的特点，制定本手册。

病理科质控指标和标准
病理科质控指标和标准是衡量病理科工作质量和效果的指标和标准。

常见的病理科质控指标和标准包括：
1. 报告及时性：病理检查结果的报告时间应符合标准要求，通常为阳性检查结果应在24小时内报告，阴性检查结果应在72小时内报告。

2. 检查准确性：病理检查结果的准确性是衡量病理科工作质量的重要指标。

包括病理诊断的准确性、肿瘤分期的准确性等。

3. 检查完整性：病理标本的完整性是评估病理科工作有效性的指标。

包括手术标本是否完整，是否满足病理诊断要求等。

4. 质量控制指标：如标本收取是否标准、组织切削是否完整、染色与切片质量是否满足要求等。

5. 质量改善指标：如病理科的病理诊断一致性、标本质量问题的持续改善等。

6. 病理科管理指标：如病理科的工作流程是否规范、病理科人员的合格率和培训情况等。

这些指标和标准通常由相关的病理学学会、医疗管理部门等制定，并且由医院内部进行监测和评估，以保证病理科工作的质量和安全。

(完整版)病理科质控标准病理科质控标准：提升医疗质量的重要保障病理科作为临床医学中至关重要的一环，对于医疗诊断和治疗具有重要意义。

而在病理诊断中，质控标准的制定和落实是提高医疗质量的重要保障。

本文将围绕病理科质控标准展开，介绍其重要性、内容要点以及实施过程中的挑战和前景。

一、病理科质控标准的重要性病理科质控标准的制定和实施对于医疗机构和病理科本身具有重要意义。

首先，质控标准的建立能够确保病理诊断结果的准确性和可靠性，从而保障临床医生的治疗决策。

其次，质控标准的执行能够规范病理诊断流程，提高工作效率，减少错误率。

最后，质控标准的实施能够推动病理科的发展，提升学科水平，实现优质医疗资源的合理分配。

二、病理科质控标准的内容要点病理科质控标准的内容涵盖了病理标本的采集、处理、分析和结果报告等各个环节。

具体包括以下要点：1. 标本采集：要求标本标签的正确填写，采集时的卫生操作，以及标本保存的条件等。

2. 标本处理：明确标本处理的流程和方法，确保组织样本的保存和固定。

同时，标本质量评估和标本记录的要求也应予以关注。

3. 组织切片与染色：规范组织切片的制作过程，包括切片的厚度和干燥时间等。

染色方面，要求染色剂的正确配制和染色条件的控制。

4. 病理诊断：明确病理诊断的规范和流程，包括镜下诊断的要求和诊断结果的书写等。

5. 质量控制与评估：建立质量控制和评估体系，定期对病理工作进行内部评价和外部质量评估，并进行结果记录和反馈。

三、实施过程中的挑战与前景病理科质控标准的实施过程中存在一些具体挑战。

首先，病理科人员的素质和专业水平是实施质控标准的重要保障。

其次，标本收集的完整性和正确性是质控标准落实的难点，需要加强团队的合作和交流。

最后，质控标准的宣传和培训也是决定实施效果的关键，需要加强对医务人员的培训和意识提高。

然而，质控标准的实施也带来了广阔的前景。

首先，质控标准的推行将提高病理科工作的准确性和可靠性，保证病理诊断结果的权威性。

病理专业医疗质量控制指标(2024年版）指标一、每百张床位病理医师数(PATH-01)定义：每100张实际开放床位病理医师人数。

计算公式：病理医师人数每百张床位病理医师数＝X 100同期实际开放床位数意义：反映病理医师资源配置情况。

指标二、每百张床位病理技术人员数(PATH-02)定义：每100张实际开放床位病理技术人员数。

计算公式：每百张床位病理技术人员数＝病理技术人员数X 100同期实际开放床位数说明：本指标中病理技术人员是指具有相应专业技术职务任职资格，进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。

意义：反映病理技术人员资源配置情况。

指标三、标本规范化固定率(PATH-03)定义：规范化固定的标本例数占同期标本总例数的比例。

计算公式：标本规范化固定率规范化固定的标本例数= x 100% 同期标本总例数说明：本指标中标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10％中性缓冲福尔马林充分固定；有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。

意义：反映病理标本处理的规范性。

指标四、苏木精－伊红染色法(Hematoxy I in Eosinstainin g , HE)染色切片优良率(PATH-04)定义：HE 染色优良切片数占同期HE 染色切片总数的比例。

计算公式：HE染色切片优良率＝HE染色优良切片数X 100%同期HE 染色切片总数说明：本指标中染色优良切片是指达到行业优良标准要求的染色切片，具体标准参照《临床技术操作规范－病理分册》或《CNAS-GL048医学实验室组织病理学检查领域认可指南》。

（下同）意义：反映石蜡切片的染色、制片质量。

指标五、免疫组化染色切片优良率(PATH-05)定义：免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式：免疫组化染色切片优良率免疫组化染色优良切片数=X100%同期免疫组化染色切片总数意义：反映免疫组化染色、制片质量。

病理科建设与管理手册
前言
病理科是医院的重要部门，承担着病理学诊断、组织病理学检查、细胞学检查、病理生物学检查和病理生理学检查等重要工作。

本手册旨在为病理科的建设与管理提供指导和帮助。

建设
1. 配置优秀的人员。

病理科的工作需要严谨、细致的医学专业
人才，要通过招聘、培养等方式配置专业化、高素质的工作队伍。

2. 购置先进的设备。

病理学的发展离不开技术手段的支持，要
购置符合需要的病理学、组织学检查设备，并保证设备的正常运转
和维护。

3. 健全质量管理体系。

组建科室质量管理小组，建立合理的质
控制度，严格按照规范的标准、流程进行工作，确保工作质量。

4. 加强学术交流与合作。

组织科室技术报告会和病例讨论会，
定期邀请专业人员进行学术讲座，以提高工作能力，加强协作互动。

管理
1. 加强领导班子建设。

配齐科室领导班子，根据工作需要，合
理分工，明确职责，形成密切配合的团队。

2. 完善内部管理制度。

建立科室章程、工作规范等制度，保证
科室工作的有序进行和规范管理。

3. 强化工作考核。

制定对人员、设备、质量等方面的考核标准，通过考核，激励科室工作队伍，不断促进科室建设和发展。

4. 推进科学研究。

鼓励科室人员参与医院和学科科研项目，开
展科学研究和技术攻关，提升科室的科研水平和学术影响力。

结语
以上是病理科建设与管理手册的主要内容，希望能为广大病理
科工作者提供帮助，推动病理科的发展和进步。

目录第一章病理科科室规章制度及操作规程 5一、病理科主任(副主任） 5二、病理科（总体）工作制度 6三、病理标本保存取材、蜡块、切片三相核对规范制度及程序8四、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序（外送）9五、病理科活检制度13六、病理科细胞学检查制度13七、病理科档案资料管理制度14八、病理科查对及每日工作流程交接班制度15九、病理诊断报告签发与回报制度16十、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度17 十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序17 十二、病理与临床沟通制度流程及满意度调查19 十三、病理科安全防范制度20 十四、病理科各级各类人员岗位职责23 十五、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度24 十六、病理科不合格标本处理制度与程序25 第二章病理科工作程序规范化及质量控制细则26 一、送检标本的签收及质量控制26二、组织取材程序及质量控制27三、病理科质量与安全管理培训教育制度与程序28四、组织处理、包埋程序及质量控制31五、组织切片程序及质量控制36六、病理细胞学检查质量控制41七、资料归档质量控制42八、试剂配制及更换质量控制42九、病理科日常诊断工作及程序42十、病理诊断报告质量控制44 十一、病理科质量安全管理小组45 十二、病理科工作计划46 十三、病理质控制度47 十四、操作规程48 十九、试剂配制方法50 第三章病理科质量检查50一、仪器设备50二、组织固定、标本切片检查质量标准51三、病理标本采集及送检标准操作规程52四、蜡块质量标准56五、HE切片质量标准56六、病理报告审核制度标准及告质量标准 57七、资料管理标准58八、病理科医疗废物和生物安全管理制度59九、废弃有害液体统一回收制度与程序65十、病理科不良事件报告制度66 十一、病理科化学品易燃及可燃物品管理制度67 十二、病理标本采集及送检标准操作程序68 十三、病理科不合格标本处理制度与程序71 第四章病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制72一、脱钙问题72二、组织切片中的人为现象72三、组织处理中的问题73四、载玻片和盖玻片的处理74 第五章病理科感染控制与环境安全管理制度76一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责76二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案76三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度78四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度79五、病理科感染控制与环境安全个人防护制度81六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程82七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度82八、病理科实验室生物安全个人防护制度83九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度84十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度86 十一、病理感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案86 十二、病理科医院感染与环境安全管理制度89 第六章常见脏器组织（47种）取材参考标准90一、消化系统90二、泌尿生殖系统92三、呼吸系统95四、内分泌系统96五、其他96 第七章病理科准入制度及质量持续改进制度98一、病理科实验室人员准入制度99二、技术准入制度99三、病科项目、相关技术及工作时限一览表100四、病理科质量持续改进制度100 第八章危病理科急值报告制度与工作流程 102一、危急值的定义： 102二、病理科诊断“危急值”包括 102三、病理科危急值登记 103第九章病理科常用表格及其他参考标准104 一、病理表格104病理检查申请单104病理检查及诊断记录106河套医院彩色图文分析诊断报告及病理诊断报告107手术中快速冰冻切片病理诊断报告单109病理报告迟发通知单及每日程序交接工作单110术中快速冷冻病理诊断知情同意书112河套医院病理科借阅切片及押金存根113河套医院病理科借阅切片证明及押金收据113河套医院病理科工作人员统计表114病理科基本设施基本项目统计表115第一章病理科科室规章制度及操作规程一、病理科主任（副主任)：1. 科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

病理质量控制病理质量控制是指在临床病理学中对样本采集、标本制备、镜检操作、质量监控等全过程进行监管和保证，以确保病理学检查结果的准确性和可靠性。

病理质量控制是临床病理学中至关重要的一环，对于确诊、治疗方案的选择以及病情预后的判断有着重要的指导意义。

I. 病理质量控制的原则和目的病理质量控制的原则是始终坚持“准确、可靠、一致、迅速、经济”的原则。

其中，准确性是最重要的保障，只有确保检查结果的准确性，才能为临床提供科学、可靠的依据。

病理质量控制的目的主要包括：1. 提高病理学检查技术的精确度和稳定性，减少误诊、漏诊的发生；2. 保证病理标本的质量，使得检查结果具有可比性和实用性；3. 促进病理学与临床各科之间的合作，为疾病的诊断和治疗提供准确可靠的依据；4. 提升整个临床医学服务的质量和安全性。

II. 病理质量控制的关键环节1. 样本采集：合理的样本采集是病理质量控制的第一步。

合适的组织取材部位、取材数量和方法对病理学检查结果有着重要影响。

在样本采集的过程中，医务人员应严格遵守操作规程，避免污染、变形或破坏标本。

2. 标本制备：标本制备包括标本切片、染色和封片等步骤。

在标本制备过程中，要保证切片的厚度均匀、染色的均匀性和标本封片的质量。

严格执行标本制备的规范操作流程，确保结果一致和可靠。

3. 镜检操作：镜检是病理学诊断的核心环节，对于保证结果准确性至关重要。

在镜检过程中，病理医师应认真细致地观察和分析标本，按照国际或国内规范，运用科学的方法进行疾病的诊断和鉴别。

同时，合理利用现代技术手段，如免疫组化染色、分子病理等，提高病理检查的准确性和敏感性。

4. 质量监控与质量评价：质量监控是病理质量控制的重要手段之一。

通过建立一套完整的质量管理体系，包括内部质量控制和外部质量评价，监控病理学检查的全过程，及时发现和纠正操作中的问题，确保结果准确可靠。

5. 临床-病理会诊：临床-病理会诊是临床病理学质量控制的重要环节。

组织切片制备的质量控制评分标准1．组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。

2．制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含脱钙、脱脂等特殊自理的标本）。

3．制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加帖标有本病理科病理号的标签。

常规石蜡包埋—HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）≥90%，优级率（甲级切片所占的比例）≥35%。

不合格切片应立即重做.切片质量的基本标准参见下表.常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准评分序号优质标准满分质量缺陷减分①组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10组织稍不完整:减1～3分；不完整，:减4～10分；未达到规定面数：减5分②切片薄（3～5μm），厚薄均匀10切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3~5分③切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂痕、颤痕，影响诊断：减5分④切片平坦,无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，沿不影响诊断：各减2分；有皱褶或折叠,影响诊断:各减5分⑤切片无污染物10有污染物：减10分⑥无气泡(切片与载玻片间/盖玻片与切片、载玻片间）,盖玻片周围无胶液外溢10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分⑦透明度好10透明度差:减1～3分;组织结构模糊：减5~7分⑧细胞核与细胞质染色对比清晰10细胞核着色灰淡或过蓝:减5分；红(细胞质）与蓝(细胞核）对比不清晰:减5分⑨切片无松散，裱贴位置适当10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分⑩切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢:减3分;编号不清晰:减4分合计100注:切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75~89分(良）③丙级片：60～74分（基本合格）;④丁级片：≤59分(不合格)4．制片过程发生意外情况时,有关技术人员和技术室负责人人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。

5．制片完成后，技术人员应将所制片与基相应的活检申请单/活检记录单、取材工作单等一并移交给病理医师。

目录第一章病理科科室规章制度及操作规程 5一、病理科主任（副主任） 5二、病理科（总体）工作制度 6三、病理标本保存取材、蜡块、切片三相核对规范制度及程序8四、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序（外送）9五、病理科活检制度13六、病理科细胞学检查制度13七、病理科档案资料管理制度14八、病理科查对及每日工作流程交接班制度15九、病理诊断报告签发与回报制度16十、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度17 十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序17 十二、病理与临床沟通制度流程及满意度调查19 十三、病理科安全防范制度20 十四、病理科各级各类人员岗位职责23 十五、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度24 十六、病理科不合格标本处理制度与程序25 第二章病理科工作程序规范化及质量控制细则26 一、送检标本的签收及质量控制26二、组织取材程序及质量控制27三、病理科质量与安全管理培训教育制度与程序28四、组织处理、包埋程序及质量控制31五、组织切片程序及质量控制36六、病理细胞学检查质量控制41七、资料归档质量控制42八、试剂配制及更换质量控制42九、病理科日常诊断工作及程序42十、病理诊断报告质量控制44 十一、病理科质量安全管理小组45 十二、病理科工作计划46 十三、病理质控制度47 十四、操作规程48 十九、试剂配制方法50 第三章病理科质量检查50一、仪器设备50二、组织固定、标本切片检查质量标准51三、病理标本采集及送检标准操作规程52四、蜡块质量标准56五、HE切片质量标准56六、病理报告审核制度标准及告质量标准 57七、资料管理标准58八、病理科医疗废物和生物安全管理制度59九、废弃有害液体统一回收制度与程序65十、病理科不良事件报告制度66 十一、病理科化学品易燃及可燃物品管理制度67 十二、病理标本采集及送检标准操作程序68 十三、病理科不合格标本处理制度与程序71 第四章病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制72一、脱钙问题72二、组织切片中的人为现象72三、组织处理中的问题73四、载玻片和盖玻片的处理74 第五章病理科感染控制与环境安全管理制度76一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责76二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案76三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度78四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度79五、病理科感染控制与环境安全个人防护制度81六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程82七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度82八、病理科实验室生物安全个人防护制度83九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度84十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度86 十一、病理感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案86 十二、病理科医院感染与环境安全管理制度89 第六章常见脏器组织（47种）取材参考标准90一、消化系统90二、泌尿生殖系统92三、呼吸系统95四、内分泌系统96五、其他96 第七章病理科准入制度及质量持续改进制度98一、病理科实验室人员准入制度99二、技术准入制度99三、病科项目、相关技术及工作时限一览表100四、病理科质量持续改进制度100 第八章危病理科急值报告制度与工作流程 102一、危急值的定义： 102二、病理科诊断“危急值”包括 102三、病理科危急值登记 103 第九章病理科常用表格及其他参考标准104 一、病理表格104 病理检查申请单104 病理检查及诊断记录106 河套医院彩色图文分析诊断报告及病理诊断报告107 手术中快速冰冻切片病理诊断报告单109 病理报告迟发通知单及每日程序交接工作单110 术中快速冷冻病理诊断知情同意书112 河套医院病理科借阅切片及押金存根113 河套医院病理科借阅切片证明及押金收据113 河套医院病理科工作人员统计表114 病理科基本设施基本项目统计表115第一章病理科科室规章制度及操作规程一、病理科主任（副主任）：1. 科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

上海地区病历质控标准一、病历书写规范1.病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整，应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、易读。

2.病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语，不得使用俗语。

4.病历书写应当使用法定计量单位。

5.病历书写应当按照卫生部规定的格式和内容要求书写。

二、诊断和治疗标准1.诊断应当根据病史、体格检查、影像学检查和实验室检查结果进行综合分析，力求准确。

2.治疗应当根据诊断进行，遵循医学原则，采用适宜的治疗方法。

3.治疗方案应当由主治及以上医师确定，并按照规定及时进行疗效评估。

4.使用药物应当按照《处方管理办法》执行，使用抗菌药物应当符合《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定。

三、护理规范和操作流程1.护理工作应当遵守操作规程，严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。

2.根据病情制定护理计划，实施分级护理，按要求巡视病房，做好护理记录。

3.严格执行医嘱，准确执行给药、注射等治疗措施，观察病人的反应及病情变化。

4.做好心理护理，指导病人配合治疗和护理。

5.做好健康教育，指导病人正确的生活方式和自我保健方法。

四、实验室检查和影像学检查标准1.实验室检查和影像学检查应当按照操作规范进行，并出具相应的报告。

2.实验室检查报告应当包括检测项目名称、检测结果、参考值范围、异常提示等内容。

3.影像学检查报告应当包括检查部位、方法、影像表现、诊断意见等内容。

4.实验室检查和影像学检查结果应当及时报送临床医生，为诊断和治疗提供依据。

五、抗菌药物使用规范1.使用抗菌药物应当根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况等因素进行合理选用。

2.抗菌药物使用应当遵循《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，严格掌握使用指征和预防性使用原则。

3.抗菌药物使用应当按照规定进行审批和调整，并按照规定进行疗效评估和细菌培养检查。

病理科质掌控度第一章总则第一条目的和基本要求为确保病理科工作质量、提高疾病诊断水平和医疗安全性，保障患者权益，订立本病理科质掌控度。

第二条适用范围本制度适用于医院病理科的各项工作。

第三条术语定义1.病理科：指医院内负责病理学及相关临床研究的科室。

2.质控：指通过规范化、系统化、连续的评估与改进，以保证病理科工作质量的活动。

第二章质控管理体系第四条质控委员会1.建立病理科质控委员会，负责病理工作的质量管理和相关问题的决策。

2.质控委员会由主任医师（或其指定人员）担负主任，病理科各岗位负责人作为成员。

3.质控委员会定期召开会议，分析评估病理科工作质量，提出改进措施。

第五条质控指标和目标1.依据国家和行业相关规定，订立病理科质控指标和目标。

2.质控指标和目标涵盖病理科诊断准确性、工作效率、样本处理、质控记录等方面。

第六条质控记录1.病理科应建立与，记录每例患者病理学检查相关的质控数据。

2.质控记录包含患者信息、病理学检查结果、质控异常情况等。

第七条质控评估1.病理科应定期对质控记录进行评估，发现问题及时采取矫正措施。

2.质控评估应由质控委员会组织，通过数据分析、检查报告审查、学术沟通等方式进行。

第八条改进措施1.依据质控数据分析结果，病理科应及时订立并实施改进措施。

2.改进措施应针对具体问题，包含技术培训、设备更新、工作流程优化等方面。

第三章病理学检查质量掌控第九条诊断准确性1.病理医师应准确诊断患者病理学检查结果，确保诊断结果与疾病病变相符。

2.病理医师应参加相关学术会议和培训，不绝提升自身技术水平和专业知识。

第十条样本处理1.病理科应建立严格的样本处理流程，包含标本手记、保管、运输等环节。

2.病理医师应依照规定操作流程进行样本处理，确保样本质量和完整性。

第十一条质量评价1.病理科应建立内部和外部质量评价体系，定期进行质量评价。

2.内部质量评价包含对病理学检查过程和结果的评估。

3.外部质量评价应参加国家或行业组织举办的相关评价活动。