***市人民医院
死亡病例报告管理制度
一、为规公民死亡证明书的管理和使用，提高统计工作的质量，根据《市居民死亡证明书》的填写要求，特制定本院死亡证明报告制度。
二、公民死亡证明书是判断死者性质的基本法律依据，同时也是进行死亡原因统计的基本信息来源。是研究人口自然变动规律的一个重要容。
三、凡在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），我院应出具市《公民死亡医学证明书》（五联单）。
四、《公民死亡医学证明书》是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，勿填症状体征。对死亡原因不明者，应填写《公民死亡医学证明书》调查记录。
五、所有《居民死亡医学证明书》必须有诊治医生签名，加盖我院医疗专用章。
六、诊治医师必须在死亡后7日开具证明书，第一联由医疗机构保存，第二联随病人尸体，第三联由公安部门办理户口注销手续后，由公安部门保存，第四联用于办理尸体火化手续后，由殡仪馆保存，第五联报预防保健科，网报后，交疾控中心保存。
七、网络直报人员在死亡后7天完成死因编码及网络直报工作。
八、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助市疾病预防控制机构开展相关调查工作。
九、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。
十、如有5岁以下儿童死亡，请分别填写市公民死亡医学证明书和儿童死亡卡。有保健科收集、整理。分别网络直报和报交我市妇幼保健院预防保健科。
十一、对不履行职责，有死亡病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核
（50.00/例）。
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《公民死亡医学证明书》管理制度
一、领用、发放制度
㈠《公民死亡医学证明书》领用、发放、收集由预防保健科负责管理，预防保健科设专人负责此项工作。
㈡建立《公民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
㈢各相关科室的《公民死亡医学证明书》使用完后，请或院即时通（AM）与保健科联系，保健科医师会及时补充发放。
㈣各科室对领用的《公民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
二、使用登记制度
㈠在我院发生的死亡（包括来院已死亡，院前急救过程中死亡），应出具市《公民死亡医学证明书》。
㈡各临床科室建立《公民死亡医学证明书》登记记录。
㈢记录容包括死者、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《公民死亡医学证明书》编号等容。
㈣医务科及临床科室对登记记录进行检查、审核，进行考核。
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死亡证明书的填写基本要求
一、按照市公民死亡医学证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
二、应用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔书写、字迹清楚，不能用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
三、死亡证明书正面容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
四、实足年龄，按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
五、致死的主要疾病诊断填写要求，可分两部分报告。
1、在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断，或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。
2、在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
3、依顺序填写（a）、（b）、（c）、（d）各项，以便寻找造成死亡的源头（原始）原因，即“根本死因”
六、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录。容包括死者生前病史及症状体征、被调查者、与死者的关系、联系住址或单位、联系、死因推断、调查者及日期。
七、发生对死亡原因有怀疑（他杀、自杀）的，应向医务科、总值班报告，并及时报告辖区派出所，协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
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《公民死亡医学证明书》特殊项目的填写要求
一、致死的主要诊断，请填写具体的疾病名称，勿填写症状体征。
第I部分：是《公民死亡医学证明书》的主要容，需要填写导致死亡疾病原因，是必须要填写的部分。
1、按照导致死亡的顺序填写，（a）由（b）引起，（b）由（c）引起，（c）由（d）引起；
2、每行只能填写一个疾病或情况；
3、（a）行至少要填写一个疾病或情况；
4、发病距死亡的时间间隔应尽量填写，（a）到（d）的时间长度一定是从短到长。
5、不能只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”，“循环衰竭”、“全身衰竭”等。
第Ⅱ部分：是对第Ⅰ部分容的补充，用于填写促使死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
1、填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分死亡原因顺序无关的疾病；
2、按照严重程度依次填写，无数目限制
二、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、日、周、月或年），如询问不清，可以不填。
三、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
四、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；
1、住院号：未住院就诊者不填；
2、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；
3、单位盖章：由填写医师所在单位加盖公章；
4、填报时期：指出具证明书的日期；一般应是死者死亡当日或随后几
日，如间隔过长予以说明。
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《公民死亡医学证明书》基础项目的填写要求
一、死者住址基本情况，按照项目填写。
二、死者：指现时用的；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的，尚未起名
者可记录其母，按“某某之子”或“某某之女”记录，已备调查；
三、性别：填男或女。
四、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
五、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写
职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
六、编号：填写15位或18位，注意与出生日期保持一致。
七、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚、丧偶、离婚、再婚
不详6种情况划记。
八、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字、半文盲指稍
识字，中学含中专，大学含大专。
九、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
十、实足年龄：按周岁计算。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
十一、死亡地点：按死亡证明书上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
十二、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
十三、可以联系的家属：指最了解死者生前疾病或其他情况的直系亲属或亲友。
十四、联系人住址或工作单位：指联系人常住地址、或所在工作单位。
护理不良事件管理制度 一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度 （一）护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。 (1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。 2.护理不良事件上报程序 （1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。 (2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。 5.需求科室存档的报告表格 护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、 患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。 6.护理不良事件的处理 （1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。 （2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。 （3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验。
死因登记信息网络报告 工作管理规定 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
死因登记信息网络报告工作 管理制度 单位名称 死因登记信息网络报告工作管理制度为了认真贯彻落实《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》、《全国死因登记信息网络报告工作规范试行）》等法律法规及文件，做好死亡病例监测网络直报工作，特制定死亡信息报告管理制度如下： 例会制度 1、组织本单位死亡病例报告人员、网络直报人员和村医每季度召开一次死因监测工作会议，主要内容为死亡信息的收集、报告、存在问题、任务指标完成情况等。 2、要高度重视死因监测工作质量，每月组织召开一次死亡报告质量讨论会，使《死亡病例报告卡》、《居民死亡医学证明（推断）书》的填写规范、符合要求，死因链命名准确，使死亡报告工作得到不断的完善。 3、安排专业人员参加卫生室（社区卫生服务站）的死因监测工作会议，了解存在的问题并给予技术上的指导和协调。 4、每次例会均完整的会议记录。
死因登记报告管理制度 1、发现辖区内有死亡病例后，须填报《死亡病例报告卡》。 2、接到《死亡病例报告卡》后，在死亡登记本上进行登记，并展开对死亡信息的核实，信息无误后由具有执业医师证的临床医生填报《居民死亡医学证明（推断）书》。死亡医学证明书填写规范、全面，死因链命名准确。对于不明原因死亡病例，要在《居民死亡医学证明（推断）书》的〈调查记录〉一栏填写死亡病例的症状、体征。 3、在进行网络直报前，死因报告管理人员组织有关人员对死亡病例信息进行调查核实，死亡信息核实无误后在死亡证明书上加盖公章。 4、网络直报人员在开具死亡证明书后在规定时间内完成网络直报工作。在进行直报时要认真输入死亡病例的基本信息、死亡信息等，输入项目要全面、准确，不得有漏填项。 5、输入完成后做好原始《死亡病例报告卡》和《居民死亡医学证明（推断）书》的保存与管理。 死亡信息核实制度 1、建立死亡信息核实制度，对死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要认真核实调查，提高死因推断的准确性。 2、安排专人及时收集辖区内的死亡信息，对有疑问的《居民死亡医学证明（推断）书》及时向填报医生进行核实。
死亡病例报告制度 为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作，依据《全国死因记信息网络报告工作规范》特制定本制度。 1、凡在本院发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征，主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。 2、凡需公安司法部门介入的死亡个案，由公安司法部门判定死亡性质并出具死亡证明，辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责该地区地段预防保健工作的医生根据死亡证明填报《死亡医学证明书》。 3、认真填写《死亡医学证明书》，《死亡医学证明书》的填写要求使用蓝色或黑色签字笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名，单位盖章。填写项目包括：姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、联系电话、住院号、医师签名、单位盖章、填报日期。致死的主要疾病诊断及根本死因。 4、医院预防保健科负责每天收集本院内《死亡医学证明书》及副卡，并在7天内完成对卡片的审核和网络报告。网络填报时，需要将《死亡医学证明书》死因联、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码。 5、医疗机构的死亡报告管理人员应对收到的《死亡医学证明书》进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的《死亡医学证明书》必须及时向诊治（填写）医生进行核实。 6、死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。
护理缺陷管理制度 一、护理缺陷的定义及分类 护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包括护理事故及差错。 （1）护理事故 护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。根据国务院公布的《医疗事故处理条例》规定，事故分为四级。 （2）护理差错 护理差错是指在护理工作中，由于护理人员自身原因或技术原因而发生的，未给病人造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。 护理差错分严重差错和一般差错。 严重护理差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给病人造成不良后果，但未构成护理事故的差错。 一般差错是指护理人员自身原因或者技术原因发生的未给病人造成不良后果的差错。 二、护理缺陷防范措施 （1）加强教育、提高护理安全意识； （2）增强法制观念，依法管理； （3）加强专业理论技术培训；
（4）建立与完善护理安全监控机制，即明确责任，建立健全安全管理制度，把好物品采购关，坚持预防为主的原则，重视事前控制，做到“三预、四抓、两超”（即预查、预想、预防，抓易出差错的人、时间、环节、部门，超前教育、超前监督）； （5）严格执行查对制度及交接班制度； （6）严格护理缺陷管理制度，及时上报、登记、讨论及分析； （7）实行护理缺陷管理与奖惩挂钩的原则，奖优罚劣，责任到人。 三、护理缺陷的处理 （1）护理事故的处理 处理护理事故必须坚持实事求是的科学态度，力求做到事实清楚，定性准确，责任分明，处理恰当。 ①护理事故的处理程序 a、凡发生护理事故，当事人应立即向科室护士长及科室领导报告，护士长应随即向护理部报告，护理部应随即向主管院长报告。 b、指派专人妥善保管有关的各种原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场的物品暂时封存保留，以备检验。 c、立即进行调查、处理，并报上级卫生行政部门。 ②对事故责任人的处理 对发生事故的责任人，应根据《医疗事故处理条例》的有关规定
死因登记报告管理制度 一、工作流程及各部门职责 1. 医生到挂号室的死亡证明存放处领取死亡证明。 2. 医生按规范填写死亡证明，填写好后加盖诊断证明章。 3. 填写好的死亡证明2日内交给直报人员，直报人员进行审查7日内上报疾控中心，上报完成后了封存在办公室长期留存。 二、死亡医学证明书的编号、发放、回收管理制度 我院死亡证明每年用量较少，根据实际情况，我院的死亡证明的编号有办公室、直报人员统一编号，发放责由填写医生2、3、4联发放给死亡家属。 三、证明书填写要求 应用黑色或蓝黑色钢笔逐项认真填写，字迹要清楚，不能涂改，不得用圆珠笔、红笔或铅笔填写。不能错项或漏项。死亡原因填写应用医学专业疾病名称，不能用英文或者英文缩写 四、死因编码、直报要求 1. 医疗机构因指定相关专业人员负责死亡病人的死因编码工作 2. 死亡病例编码（报告）负责人在接到医生填写的死亡医学证明
书后，应在7天内按照国际疾病分类标准进行死亡病例编码 3. 各级医疗机构应在7天内完成死因编码和网络直报，不具备网络直报的条件的医疗机构应于7天内完成死因编码并填写完整的《死亡医学证明书》《死亡病例报告卡》送交市、县CDC，市、县CDC 应在当天网络直报。 4. 医疗机构在报告死亡原因时，必须写明直接死因、根本死因并按标准进行编码。 5. 负责死亡报告和死因编码的人员要认真负责，不得出现编码错误、迟报、漏报 五、原始卡片的保存要求 1.报告单位应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由录入单位档案管理要求长期保存。 2. 报告单位应定期下载或查看个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。 3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。 4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。
妇幼健康信息报告管理制度 江华瑶族自治县民族中医院 妇幼健康信息报告管理制度 一、明确妇幼健康信息报告的职责 ,一,卫生计生行政部门切实提高对做好妇幼健康息工作重要性的认识，把妇幼 健康信息系统建设列入当地卫生计生发展规划和目标管理的内容，从政策、经费、 人员等各方面给予大力支持，进一步提高信息报告的时效性和准确性，为政府决策 提供科学依据。 ,二,妇幼健康服务机构受卫生计生行政部门委托，完成本辖区范围内的妇幼健 康信息管理工作，按规定程序和时限逐级收集、上报、审核、汇总、分析、反馈等 工作。建立妇幼健康信息管理科，选派懂业务、熟悉计算机操作及统计分析的人员 充实到工作岗位，信息工作人员要保持相对定，原则上县级1,2人。信息管理科要 配备专用计算机，保证信息网络的及时开通和正常运行，对相关数据按国家保密规 定处置。 ,三,各医疗卫生计生机构按照属地化管理和逐级上报的原则，根据《母婴保健法》及其实施办法的要求，确定专人负责妇幼健康信息管理工作，健全原始登记， 完善各机构妇幼健康信息统计报告制度，按规定时限将信息资料上报至所在县妇幼 健康服务机构。 二、明确妇幼健康信息报告内容，各医疗卫生计生机构均要启用全省统一的妇 幼健康信息登记表卡册和妇幼健康年报调查表，表卡册由各级自行印制。“三网监测”及各类妇幼健康服务项目信息由信息管理按照项目要求，完成信息的收集、上报、审核、汇总、分析、反馈及考核等工作。各医疗保健机构要建立健全以下资料:
,一,建立原始登记，包括分娩登记、围产儿及儿童死亡登记、孕产妇死亡登记、育龄妇女死亡登记、出生缺陷儿登记、高危妊娠管理登记、体弱儿童管理登记、出生医学证明发放登记、产前筛查与诊断登记、新生儿疾病筛查登记、妇女病普查普治登记、计划生育服务登记、孕产妇传染病实验室检测登记、孕产妇传染病登记、孕产妇保健手册、儿童保健手册等。 ,二,填报围产儿及儿童死亡报告卡、孕产妇死亡报告卡、出生缺陷儿报告卡，按月上报全省统一的妇幼卫生年报调查表至县妇幼健康服务机构。 ,三,配合辖区妇幼健康服务机构开展死亡孕产妇调查，提供死亡孕产妇病历、抢救记录等医疗保健资料，做好孕产妇死亡病历讨论及评审工作。 三、做好妇幼健康台帐管理及质量控制 ,一,村级、社区卫生服务机构要建立全村,社区,育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿儿童死亡台帐，建立孕产妇保健管理、高危妊娠管理、产后访视管理及5岁以下儿童出生花名册、儿童保健管理、体弱儿管理等妇幼保健工作台帐，按月实施质量控制后，以年为单位装订成册保存。 ,二,乡卫生院要建立全乡育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿儿童死亡台帐，建立孕产妇保健管理、高危妊娠管理、产后访视管理、新生儿疾病筛查及5岁以下儿童出生花名册、儿童保健管理、体弱儿管理、出生医学证明使用等管理台帐，按季度开展信息质量控制，上报湖南省孕产妇保健和健康管理统计表、湖南省七岁以下儿童保健和健康管理统计表、妇女病普查情况调查表、计划生育技术服务数量和质量情况调查表到县妇幼健康服务机构，以年为单位装订成册保存。 ,三,县级妇幼健康服务机构要建立全县育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿及儿童死亡、出生医学证明使用管理台帐，每季度开展一次信息质量控制，撰写年度质量控制报告、质量评估报告、主要数据分析报告，与年报调查表一起装订成册保存。
一、死因监测领导小组 组长：孔西海（院长） 副组长：耿会卿（主管院长） 组员：许倩（体检科主任）刘艳铭（防保科主任） 信息科主任质控科主任 二、职责： 1、负责研究制定我院死因管理相关制度规定，协调各科工作。 2、体检科负责死亡医学证明的领用、发放、收集、登记工作。 3、防保科负责死亡医学证明的审核、网报、检查、奖惩工作。 4、病案室负责死亡医学证明疾病编码、病历及存根等原始资料的保存。
三、死因监测工作管理制度 1、例会制度 1）、每半年组织本院临床科室医生召开一次死因监测工作会议，主要内容为死因管理、死亡信息的收集、报告等。 2）、医院要高度重视死因监测工作，不定期组织召开死亡报告讨论会，对存在的问题要尽快解决，使《死亡医学证明书》的填写得到不断的完善。 2、死因登记报告管理制度 1）、院成立死因监测管理领导小组，专人负责本院死亡信息的收集、整理、核查、登记及网络报告等工作。 2）、明确死因登记报告工作流程，防保医生将收集到的《死亡医学证明书》，在30天内向县疾病预防控制机构报出。 3）、对收集的死亡信息进行台帐登记，建立死亡登记册。 4）、每月10日前将上月填报的《死亡医学证明书》第二联上交到县疾控中心. 5）、必须由执业医师负责死亡报告工作。 3、死亡信息核实制度
1）、建立死亡信息核实制度，对死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要认真核实调查，提高死因推断准确性。 2）、安排专门人员及时收集院内死亡的信息，对有疑问的《死亡医学证明书》及时向诊治（填写）医生进行核实。 4、档案管理制度 1）、安排专人妥善保存死因登记信息原始资料（包括原始记录、死亡登记册、各种报表和个案数据），填报的《死亡医学证明书》按档案管理要求长期保存。 2）、按照有关法律、法规和国家有关规定对死亡统计、信息分析的资料统一管理，不得擅自公布。 3）、对于其他需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。 5、培训工作制度 1）、防保科每年组织对临床医生进行培训一次，培训内容应侧重于《死亡医学证明证书》的正确填写及根本死因的确定。 2）、每年派出死因监测管理工作人员以及死因编码人员参加上级培训班。 6、死亡信息补充报告制度
居民死亡医学证明书管理制度 领用发放制度 一、居民死亡医学证明书，领用，发放，收集由医疗科设专人负责此项工作。 二、医疗科建立居民死亡医学证明书领用，发放登记录。 三、各临床科室由各科医师领用，进行领用数量、编号、时间，领用人等项目登记。 四、各临床科室对领用的居民死亡医学证明书进行专项管理，不得遗失。 使用登记制度 一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应该出具卫生部，公安部制发的居民死亡医学证明书。 二、各临床科室建立居民死亡医学证明书登记记录。 三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因、诊断、死亡原因、死亡时间，开具的居民死亡医学证明书编号等内容。 四、医疗科对登记记录进行检查，审核。 死因登记报告管理制度 一、乡、镇卫生院要成立死因监测管理领导小组，专人负责辖区死亡信息的收集、整理、核查、登记及网络报告工作等。 二、乡、镇卫生院要明确死因登记报告工作流程，按要求填报《死亡医学证明书》并实行网络报告：乡、镇级以下医疗机构30天内完成报告（原始信息如实录入、网络报告包括查重、补报）镇卫生院在7天内通过网络审核确认，并进行死因信息的审核、订正。 三、对收集的死亡信息进行台帐登记，建立死亡登记册。 四、每月10日前将上月填报的《死亡医学证明书》第二联上交到区疾控中心。 死亡信息核实制度 一、乡、镇卫生院要建立死亡信息核实制度，对死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要认真核实调查，提高死因推断准确性。 二、乡、镇卫生院要安排专门人员及时收集院内死亡的信息，对有疑问的《死亡医学证明书》及时向诊治（填写）医生进行核实。 三、乡、镇卫生院负责死亡报告工作的医生，对在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需核实调查或入户调查，并在《死亡医学证明书》第二联及网络报告卡中填写调查记录。死亡信息补充报告制度 一、乡、镇卫生院定期与当地派出所、计生部门核对死亡资料，发现漏报及时补报。 二、乡村医生（个体医）要定期了解辖区内死亡情况，发现漏报及时补报。 档案管理制度 一、乡、镇卫生院要安排专人妥善保存死因登记信息原始资料（包括原始记录、死亡登记册、各种报表和个案数据），填报的《死亡医学证明书》由录入单位和县疾控中心按档案管理要求长期保存。
护理缺陷管理制度 （一）概念 1、护理缺陷：在护理工作中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括护理事故和护理差错。 2、护理事故：在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故，前者是由于玩忽职守、敷衍失责、违反规章制度及护理常规造成；后者由于技术过失造成。 3、护理差错：在护理工作中，由于护理人员的过失，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为严重护理差错和一般护理差错。前者是指造成服务及对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应的。 （二）护理缺陷的报告处理程序 1、保护病人：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能地将错误的危害降到最小。 2、事件报告：24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知总值班护士长和行政总值班。发生差错、事故单位或个人，有意隐藏，不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。上报程序：护士→护士长→护理督导→护理部→院领导。 3、封存有关物品：各种有关记录，疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果，医患双方应当场对现场实物封存。如需送检，双方当事人至少2人在场。 4、登记填写《护理差错登记表》。 5、根源分析 （1）科室1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。 （2）护理部对护理缺陷进行调查核实，并进行根源分析，制定防范措
施。 6、行政处理及赔偿 （1）发生护理医疗事故争议时，护理督导、护士长应及时组织人员参与协调处理，协调失败，出现理赔偿时，除保险公司认可赔付的金额外，由医院、科室、个人共同承担。 （2）因责任或技术过失直接造成病人不良后果的，科室与个人承担医院损失金额的30％-50％。情节特别严重的医疗事件和二级以上的医疗事故，除以上罚款外，给予当事人院内行政处分，并按有关规定由司法机关依法追究刑事责任。 （3）凡经鉴定确实属于并发症，不可避免的损伤、意外事件，或在操作中已严格执行操作规程，无过失行为，科室及当事人不受处罚。 （三）护理差错及事故防范的基本措施 1、护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平。 2、工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，不得随意脱岗。 3、进行各项护理操作要严格按医疗护理常规进行。严格履行查对制度，告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性等操作之前需履行签字手续。 4、按护理级别要求巡视病人，认真观察病人病情变化，按要求规范书写特护记录及一般病人护理记录。 5、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 6、输血操作，从抽血做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同核对、操作并签字；只有一位护士值班时，必须请值班医生协助；为同时两位以上病人输血时逐一操作。 7、静脉给药时严密观察，保持静脉穿刺处清洁干燥，特殊药物做好过敏试验，皮试结果要由两人确定；升压、化疗等刺激性药物注射前给病人做好解释工作，防止外渗。 8、给氧时必须做好防火、防油、防震工作。 9、新入院病人应做好护理体检，如发现皮肤褥疮等破损应立即上报，及时处理并记录。
天津市人口死亡信息登记管理规范 第一章总则 第一条为规范人口死亡信息登记管理，及时获得准确的人口死亡信息，分析疾病流行规律和疾病负担，从而科学制定卫生政策，保障人民健康。依据《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国家卫生和计划生育统计调查制度》、国家卫生计生委员会、公安部、民政部联合制订并下发了《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发【2013】57号）等要求，制定本规范。 第二条本规范适用于各级卫生行政部门、各级各类医疗卫生机构的《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称为《死亡证》）的签发与使用，以及人口死亡信息报告（含非正常死亡）、信息共享与统计分析等。 本规范所指的非正常死亡，是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。 第三条人口死亡信息是居民健康档案的重要内容，人口死亡信息登记是卫生部门的基本职能之一。各级卫生行政部门应当加强对人口死亡信息登记工作的组织领导，各级医
疗卫生机构应当做好人口死亡信息登记工作。 第四条人口死亡信息登记应当遵循标准规范、及时准确、分级负责、属地管理的原则。 第二章职责分工 第五条市级卫生行政部门负责组织协调本市人口死亡信息登记工作，建立健全本市人口死亡信息报告和死因监测制度，协调本市人口死亡信息登记系统建设，统筹管理纸质《死亡证》印制，发布本市人口死亡信息。 区县级卫生行政部门负责协调卫生、公安、民政等相关部门开展本辖区死亡信息登记工作，组织本辖区监督检查和考核评估。有条件的区县负责部署或自建本地区人口死亡信息登记管理平台及运行维护。 第六条市疾病预防控制中心负责制订相关技术规范，负责全市人口死亡信息的数据收集、质量控制、统计分析、数据反馈、业务指导、人员培训等，组织实施死因监测项目工作。协助市卫生行政部门开展相关工作，参与本市人口死亡信息库建设，负责部门间信息共享与校核、数据发布前审核等。 区县级疾病预防控制机构负责本辖区人口死亡信息登记的数据收集、质量控制、统计分析、业务指导、人员培训、考核评估等工作。 第七条医疗卫生机构负责《死亡证》的填写、签发、
护理缺陷登记报告管理制度 1、各科室建立护理缺陷登记本，由本人及发现人及时登记发生缺陷的经过、原因、后果，护士长经常检查，每月组织一次讨论分析会，并记录。 2、发生护理缺陷时，要积极采取补救措施，以减少和消除其不良后果。 3、发生护理缺陷时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重度缺陷要立即报告护理部、科主任，护理缺陷责任者应在三天内提交书面检查材料。 4、发生护理缺陷的有关各种记录、化验和造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。 5、护理缺陷发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，按情节轻重给予处分。 6、发生护理缺陷的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。 7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。 8、护理部每季度组织一次护士长护理缺陷讨论会，分析发生的原因，并提出防范措施。 附：护理缺陷防范措施 1、有健全的护理缺陷管理制度。 2、各科室建立护理缺陷管理登记本，要求一般性缺点也有记录，发生差错要及
时采取补救措施。并组织讨论，发生重度缺陷要及时上报护理部、院部、以采取相应措施。 3、护理人员应加强责任心，坚守岗位，严密观察病情，严格执行“三查十对”，严防责任事故发生。 4、加强医院的设备条件，提高护理人员业务技术水平，减少技术事故发生。 5、加强基础护理，加强药品、物品管理，严格无菌操作，严防护理缺陷的发生。饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》
护理缺陷报告管理制度1 护理缺陷登记报告管理制度 1、各科室建立护理缺陷登记本，由本人及发现人及时登记发生缺陷的经过、原因、后果，护士长经常检查，每月组织一次讨论分析会，并记录。 2、发生护理缺陷时，要积极采取补救措施，以减少和消除其不良后果。 3、发生护理缺陷时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重度缺陷要立即报告护理部、科主任，护理缺陷责任者应在三天内提交书面检查材料。 4、发生护理缺陷的有关各种记录、化验和造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。 5、护理缺陷发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，按情节轻重给予处分。 6、发生护理缺陷的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。 7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。
8、护理部每季度组织一次护士长护理缺陷讨论会，分析发生的 原因，并提出防范措施。 附：护理缺陷防范措施 1、有健全的护理缺陷管理制度。 2、各科室建立护理缺陷管理登记本，要求一般性缺点也有记录，发生差错要及时采取补救措施。并组织讨论，发生重度缺陷要及时上报护理部、院部、以采取相应措施。 3、护理人员应加强责任心，坚守岗位，严密观察病情，严格执行“三查十对”，严防责任事故发生。 4、加强医院的设备条件，提高护理人员业务技术水平，减少技术事故发生。 5、加强基础护理，加强药品、物品管理，严格无菌操作，严防护理缺陷的发生。 护理缺陷报告制度1 护理缺陷、纠纷登记报告制度 （1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政
[临床病例讨论制度] 临床病例讨论制度目的：加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。 职责：医务部制定各种病例讨论要求，指导、监督临床科室开展病例讨论制度，质控部对各科室实施情况进行检查。 适用范围：浙江省台州医院正文：一、出院病例、病案质量讨论临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。 1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。 2、出院病例病案质量讨论的内容： (1)诊断不明的病例； (2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例； (3)严重药物不良反应病例； (4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； (5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例； (6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历； (7)存在明显缺陷和错误的病历。 3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。
二、重危、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。 1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。 2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。 3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。 4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。 5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊
死因登记信息网络报告工作 管理制度 单位名称 死因登记信息网络报告工作管理制度
为了认真贯彻落实《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》、《全国死因登记信息网络报告工作规范试行）》等法律法规及文件，做好死亡病例监测网络直报工作，特制定死亡信息报告管理制度如下： 例会制度 1、组织本单位死亡病例报告人员、网络直报人员和村医每季度召开一次死因监测工作会议，主要内容为死亡信息的收集、报告、存在问题、任务指标完成情况等。 2、要高度重视死因监测工作质量，每月组织召开一次死亡报告质量讨论会，使《死亡病例报告卡》、《居民死亡医学证明（推断）书》的填写规范、符合要求，死因链命名准确，使死亡报告工作得到不断的完善。 3、安排专业人员参加卫生室（社区卫生服务站）的死因监测工作会议，了解存在的问题并给予技术上的指导和协调。 4、每次例会均完整的会议记录。 死因登记报告管理制度 1、发现辖区内有死亡病例后，须填报《死亡病例报告卡》。 2、接到《死亡病例报告卡》后，在死亡登记本上进行登记，并展开对死亡信息的核实，信息无误后由具有执业医师证的临床医生填报《居民死亡医学证明（推断）书》。死亡医学证明书填写规范、全面，死因链命名准确。对于不明原因死亡病例，要在《居民死亡医学证明（推断）书》的〈调查记录〉一栏填写死亡病例的症状、体征。 3、在进行网络直报前，死因报告管理人员组织有关人员对死亡病例信息进行调查核实，死亡信息核实无误后在死亡证明书上加盖公章。 4、网络直报人员在开具死亡证明书后在规定时间内完成网络直报工作。在进行直报时要认真输入死亡病例的基本信息、死亡信息等，输入项目要全面、准确，不得有漏填项。 5、输入完成后做好原始《死亡病例报告卡》和《居民死亡医学证明（推断）书》的保存与管理。
死亡病例报告管理制度 一、为规范居民死亡证明书的管理和使用，提高统计工作的质量，根据《广东省卫生计生委转发国家卫生计生委办公厅关于印发人口死亡信息登记管理规范（试行）的通知-粤卫办函【2015】31号》的填写要求，特制定本院死亡证明报告制度。 二、居民死亡证明书是判断死者性质的基本法律依据，同时也是进行死亡原因统计的基本信息来源。是研究人口自然变动规律的一个重要内容。 三、凡在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），我院应出具《居民死亡医学证明(推断)书》（五联单）。 四、《居民死亡医学证明(推断)书》是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，勿填症状体征。对死亡原因不明者，应填写《居民死亡医学证明(推断)书》调查记录。 五、所有《居民死亡医学证明(推断)书》必须有诊治医生签名，加盖我院医疗专用章。 六、诊治医师必须在死亡后7日内开具证明书，第一联-1由医疗机构保存，第二联由公安部门办理户口注销手续后，由公安部门保存，第三联由死者家属保存，第四联用于办理尸体火化手续后，由殡仪馆保存，第一联-2报预防保健科，网报后，由保健科保管。第一联-3交疾控中心用于审核，审核后有疾控中心保存。 七、网络直报人员在死亡后7天内完成死因编码及网络直报工作。 八、医务科室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助市疾病预防控制机构开展相关调查工作。 九、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。 十、如有5岁以下儿童死亡，请分别填写江门市居民死亡医学证明(推断)书和儿童死亡卡。有保健科收集、整理。分别网络直报和报交我市妇幼保健院
护理缺陷、纠纷登记报告制度 一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。 三、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。 四、发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。 五、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 六、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长和科主任。由科护士长当日报护理部，并交书面报表。 七、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果及处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，科护长应立即向科主任、护理部汇报。 八、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
九、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 十、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。 十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 习水县马临工业经济区卫生院 二0一一年九月二十日
死因登记信息报告和管理制度 一、报告内容 1、《死亡医学证明书》(死亡医学证明见附表1)填写项目包括: 1)、一般项目:姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、联系电话。 2)、致死的主要疾病诊断:按照其导致死亡的顺序(直接死因、间接死因)分别填写在第?部分，其他重要医学情况填写在第?部分。 3)、其他项目:住院号、医师签名、单位盖章、填报日期。 2、填报要求 《死亡医学证明书》共分四联:第一联由出证单位保存，用于网络报告。第二联由中心保存，使用第二联进行网络代报。第三、四联由死者家属交给户籍管理部门，其中第三联为户籍管理部门注销户口凭据，由户籍管理部门保存。第四联由户籍管理部门加盖印鉴，交死者家属作为殡葬火化凭据，由殡葬管理部门保存。《死亡医学证明书》的填写要求使用蓝色或黑色签字笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名，单位盖章。 对有疑问的卡片应及时通知报卡人核实。 二、信息管理 1、每年对辖区内的医疗机构的死因报告专管员、临床医生有针对性的进行业务知识培训，并做好与学习记录。 2、不得将网络直报的用户名、密码、地区编码上墙或放到明显位置。严禁操作人员泄露自己的密码，发现密码泄露，随时修改密码。
3、任何单位和个人不准入其他子系统或进入其他单位的用户、网络直报上出现问题。随时向系统管理员报告，不私自找电脑高手处理。 4、网络人员不得随意变动，如因工作原因需要变动，须有单位提出申请。 5、每月对传染病信息分析相关数据文件、卡片，文档文件进行备份，确保报告数据的安全。 三、资料保存与管理 1.报告单位应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由录入单位档案管理要求长期保存3年。 2. 报告单位应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。 3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法 律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。 4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。 新河街道社区卫生服务中心 下面红色为工作计划模板，不需要的下载后可以编辑删除～谢谢 工作计划 一、近期 今年是在新的工作岗位工作的年，是熟悉工作，履职，方法，积累经验的一年，年中“转变，”，即转变工作角色，工作职责。 转变工作角色:参加工作近十年了，从事的工作一直都单一，以至于对行业的工作所知甚少，以至陌生，县办公室全县的核心机构，工作涉及到全县各行各业，对此，在思考问题，事情时，跳出以前在的思维，摆正的位置，全局意识，转变工作角色。
护理安全（不良）事件报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。 一、不良事件定义 指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。 二、上报范围 1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 三、上报程序 1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。 2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 四、结果分析 不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。 五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。 5.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
死因登记报告管理制度 为进一步规范和完善死因登记报告信息管理，获得及时、准确的死亡登记信息，依据《全国死因登记信息报告工作规范（试行）》，特制定中原区死因登记报告管理制度。 一、专人负责本院内的死因监测工作。 二、院内死因上报实行分级负责，责任到人，详实登记制度。 三、按照统一格式用黑色或蓝黑色钢笔逐项认真填写《死亡医学证明书》，做到字迹清楚、内容准确、不漏项或错项。死亡原因用中文医学专业疾病名称填写。如不明原因肺炎或死因不明者，必须填写调查记录，内容包括死者生前症状、体征、主要的辅助检查结果、诊治经过以及相关慢性病史。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。《死亡证医学明书》内容涂改，必须有医生签名。 四、医院死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内疹疗过程中死亡），由诊治医生作出诊断，并填写《死亡医学证明书》。 五、专人每天收集本院内《死亡医学证明书》，并对收到的《死亡医学证明书》进行错漏项、逻辑错误等检查。对有疑问的《死亡医学证明书》，及时与填报医生进行核实。错误卡片由填报医生进行订正。
五、网络报告人员在７天内（从填报之日起）完成网络报告工作。网络填报时，需将《死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定编码。发现不明原因死亡病例，按昭《卫生部办公厅关于印发〈全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）〉、〈县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）〉的通知》中所规定的报告程序和要求进行报告。 六、网报人员在报卡次日对死因登记报告信息系统进行浏览，发现未通过审核的卡片，根据反馈的具体审核意见，与填报医生进行核实、订正网报数据。《死亡医学证明书》由填报医生进行订正。 七、网报人员每月对网报数据与纸质卡片数据一致性的审查工作，如发生报告死亡病例死因诊断变更或填卡、编码错误，及时报告疾病预防控制机构。 八、网报人员每周对网报数据进行一次查重，及时删除本院所报重卡，并做好删除、查重记录。 九、按《河南省综合疾病监测地区居民死亡报告登记册》项目进行底册登记。 十、每月月初下载本单位所报案数据，并采取有效方式进行数据的长期保存。
护理质量管理制度、方案目录： 一、护理质量管理制度 二、护理质量管理方案 三、护理质量管理工作质量标准 四、护理质量控制标准 五、护理安全管理制度 六、护理差错事故管理报告制度 七、护理质量检查管理制度
一、护理质量管理制度 1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。 二、护理质量管理方案 为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。 一、护理质量管理组织结构 护理部——护士长一级管理组织 二、护理质量管理小组
组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制 副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制 成员：魏茂哩（护士）：负责三基考核与整体护理质控 基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控 赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控 三、护理质量管理委员会职责 1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。 2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。 3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。 4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促各项防范措施预案的落实，定期督查。 四、护理质量安全控制目标 1.病区管理合格率（合格率为90分）≥90% 2.基础护理合格率（合格率为90分）≥90% 3.特一级护理合格率（合格率为90分）≥90% 4.急救药品、器械完好率为100%