《内科学》教学大纲
前言
内科学是临床医学专业的重点专业课程之一，是其他临床学科的基础，其任务和目的是通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病原理、临床表现、诊断要点和防治的理论知识及技能，为从事临床工作奠定基础，并为学习其他临床各科提供理论和实践依据。
本教学大纲计划安排课堂理论讲授68学时，临床见习68学时，总计136学时。
第二篇呼吸系统疾病
第三章肺部感染性疾病
【目的要求】
一、掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；
二、掌握肺炎球菌肺炎的病理及临床表现；
三、熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；
四、了解葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎和肺部真菌感染的临床特征、诊断要点及治疗药物的选择。
【讲课时数】2学时
【教学内容】
肺炎概述
概述：阐述肺炎的定义和流行病学。
病因及发病机制：主要取决于宿主和病原体的因素。
分类：
一、解剖分类：重点讲述各型肺炎的影像学特点。
1、大叶性（肺泡性）肺炎
2、小叶性(支气管性)肺炎
3、间质性肺炎
二、病因分类：
1、细菌性肺炎：说明细菌是肺炎最常见的病原体。
2、非典型病原体肺炎：
3、病毒性肺炎：简单介绍传染性非典型肺炎（SARS），指出SARS的病原体就是病毒（冠状病毒）。
4、真菌性肺炎：
5、其他病原体所致肺炎：
6、理化因素所致肺炎：
三、患病环境分类
1、社区获得性肺炎：讲述定义、诊断标准和常见病原体。
2、医院获得性肺炎：讲述定义、诊断标准和常见病原体。
临床表现：细菌性肺炎症状变化大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。讲述主要症状和体征。
诊断：重点讲述肺炎的诊断程序（包括确定肺炎诊断、评估严重程度、确定病原体）
一、确定肺炎诊断：根据症状、体征和胸片检查可确定诊断，注意与肺结核、急性肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润相鉴别。
二、评估严重程度：取决于三个重要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。除此之外，下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：
1、病史：年龄>65岁，存在其它基础疾病或相关因素如COPD、糖尿病、慢性心肾功能
不全、慢性肝病等。
2、体征：呼吸频率>30次/分；脉搏≥120 次/分；血压<90/60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；有肺外感染灶。
3、实验室和影像学：血象：WBC>10×109/L 或<4×109/L；血气分析：PaO2<60mmHg；PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg ；血Cr>106umol/L；BUN>7、1mmol/L；Hb<90g/L；血白蛋白<25g/L；有DIC 证据；
X线：病变累及一个肺叶以上，有空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。
讲述重症肺炎的诊断标准：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/分；③PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；④血压＜90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量<20ml/hr或80ml/4hr或急性肾衰需透析治疗。
三、确定病原体：强调标本采集要求。
1、痰：标本采集方便，最常用。
2、纤支镜或人工气道吸引
3、防污染样本毛刷
4、支气管肺泡灌洗
5、经皮细针抽吸
6、血及胸腔积液培养
治疗：重点讲述抗感染治疗，抗生素的选择。
肺炎球菌肺炎
病因和发病机理：讲述肺炎球菌的生物特性、分型和致病性。
病理和病理生理：肺炎球菌不损害肺泡结构，引起肺泡内的浆液和细胞浸润的实变，病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。消散后肺泡结构完全恢复正常，病变引起通气/血流比例失调，导致缺氧。
临床表现：
一、典型的临床表现。
二、严重中毒症状，包括消化道症状以及末梢循环衰竭的症状。
体征：典型实变不多见。
实验室检查和X 线表现：
并发症：早期诊断，及时有效的治疗，并发症已不多见。主要有感染性休克、心肌炎、急性胸膜炎、脓胸、脑膜炎和关节炎。
诊断：症状，体征，血白细胞增多，痰(和血) 细菌培养和X 线检查等作出诊断。
治疗：
1、抗菌药物的治疗：对肺炎球菌肺炎，青霉素G 为首选；对青霉素过敏者和耐青霉素感染株感染者可用喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素，必要时万古霉素。
2、支持疗法。
3、并发症的处理。
葡萄球菌肺炎
简介说明金黄色葡萄球菌的细菌特性，发病原理，病理特点，临床症状，诊断和治疗。
肺炎支原体肺炎
说明肺炎支原体肺炎占非细菌性肺炎的1/3 以上，或占各种原因引起的肺炎10%，是肺炎的常见病原体。
简介支原体的生物特性和肺炎支原体的致病性。
肺炎支原体肺炎的临床特点、诊断和治疗。
肺脓肿
【目的要求】
一、掌握肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。
二、熟悉肺脓肿的病因，发病原理和鉴别诊断。
三、了解外科治疗的适应症。
【教学内容】
概述：概念，说明化脓性肺炎中心坏死、液化，排空形成脓肿。
病因和发病原理：多为几种细菌混合感染或纯属厌氧菌感染所致，厌氧菌感染的重要性。阐述感染途径及口腔感染，手术、昏迷等发病诱因。
病理：病理变化及其演变，好发部位。
临床表现：症状，肺实变体征，空洞体征，杵状指。
并发症：咯血、脓胸等。
实验室检查：痰特点，细菌培养，血象、X线检查的特点，纤支镜检查。
诊断和鉴别诊断：根据病史、典型症状、血象及X线胸片，综合诊断并不困难。
鉴别诊断：应与细菌性肺炎，空洞性肺结核继发感染，支气管肺癌合并肺脓肿，肺囊肿继发感染等相鉴别。
治疗：抗生素治疗，首选青霉素。强调早期、足量、疗程较长的重要性，抗生素的针对性，体位引流的重要性，纤支镜的局部治疗和手术治疗的适应症。
预防：注意口腔卫生，避免诱因，加强护理。
【教学方法】
1、理论课采用多媒体教学，结合典型实例，典型病理图片和X线胸片讲授。
2、实习课结合典型病例进行示教及讨论。
第五章肺结核
【目的要求】
一、掌握肺结核临床类型、X线特点、诊断及鉴别诊断要点，抗痨原则和抗痨药物的正确使用，大咯血的处理。
二、熟悉肺结核的发生、发展过程和转归，与变态反应和免疫力的关系，痰结核菌的检查方法，防痨原则和方法，结核菌素试验和卡介苗接种。
三、了解肺结核的严重性，以及该疾病防治的重要性。
【讲课时数】2 学时。
【教学内容】
概述：简介全世界与我国疫情，建国以来结核病防治成就，同时看到各地发展不平衡，
尚待进一步努力才能在我国控制和消灭结核病。
病因：
一、结核杆菌：类型、生物特性。
二、感染途径：呼吸道为主。
结核病的发生与发展：
介绍结核菌感染和肺结核演变过程；结核病免疫及变态反应；结核菌感染原发性与继发性结核的区别。
病理：基本病理变化(渗出、增生、变质)及其转归。
临床表现：症状(全身症状和呼吸道症状)和体征，应注意部分病例无症状或不典型的临床表现。
诊断：
一、诊断方法：病史和症状体征、影像学诊断、痰菌检查、纤维支气管镜检查、结核菌素试验。重点讲述痰菌检查和结核菌素试验。
二、诊断程序：可疑症状患者的筛选、是否肺结核、有无活动性、是否排菌。
三、肺结核分类标准和诊断要点：介绍1999年我国制定的肺结核新的分类标准，结合胸片介绍各类型的影像学特点，介绍菌阴肺结核的诊断标准。
四、肺结核的记录方式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。
鉴别诊断：肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。
并发症：可并发肺气肿、肺源性心脏病、自发性气胸、继发性感染、结核性脓胸、支气管扩张、咯血(窒息)等。
治疗：合理的抗结核化疗可使肺结核痊愈。
一、抗结核化学药物治疗：
1、化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药、并介绍药物对结核菌的作用。
2、抗结核药物：主要介绍异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等药物的作用、用法、剂量及副作用。
3、化疗方法：简介“常规”化疗与短程化疗；间歇用药；两阶段用药；督导用药。
4、化疗方案：重点介绍统一标准化疗初治和复治病例不同方案。
二、对症治疗：结核中毒症状，大咯血及大咯血窒息的治疗及抢救。
三、糖皮质激素的应用：必须在抗痨基础上，适应症和方法。
四、手术治疗：手术治疗的适应症及禁忌症。
肺结核与相关疾病：简单介绍。
预防：强调预防肺结核的重要意义，防治措施，关键是在党的领导下建立和健全防治机构，全程监督化疗、卡介菌接种及结核病的管理等主要措施，对高危人群化学药物预防、防治措施：
一、主要建立防治系统；
二、早期发现，查出病人，建立报告制度；
三、登记归口管理；
四、彻底治疗：全程督导治疗或住院治疗。
五、接种卡介苗。
【教学方法】
一、讲课并通过典型病例示教和讨论或录相片，启发学生临床思维方法，培养诊断和鉴别肺结核病的本领，提高独立作出防治方案的能力。
二、通过多媒体示教，帮助学生了解结核病病理，体内演变过程、临床分类和治疗转归。
三、实习示教时，带领学生参加(或参观)防痨实践(如病人管理、早期发现、卡介苗接种等)，以加强对防痨工作的认识。
第六章慢性阻塞性肺疾病
【目的要求】
一、掌握慢性阻塞性肺疾病的治疗原则。
二、掌握慢性阻塞性肺疾病的概念及诊断知识。
三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的发生和发展规律，发病机制和病理变化特征。
四、了解慢性阻塞性肺疾病是危害人民健康的常见病、多发病，发病率高，并发症严重，危害性大，必须积极防治。
【讲课时数】1 学时
【教学内容：】
概述：
慢性阻塞性肺疾病本质为慢性非特异性炎症。临床以反复咳嗽，咳痰伴或不伴有喘息的慢性经过为特征，病情持续进展导致肺心病。着重指出其危害性大，必须积极防治的重要意义。
病因和发病机理：
指出慢性阻塞性肺疾病病因和发病原理尚未完全明了，可能由于和机体内外多种因素综合作用而引起。着重说明机体内在因素与外在因素对发病的关系。
病理：
指出主要表现为慢性支气管炎病理变化特征，慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程及其病理特征，气道重塑是发生气流受限的主要病理基础。
病理生理：
阐述慢性支气管炎发展成为肺气肿的肺功能改变，包括通气障碍、残气增多，肺泡膨大，毛细血管受压而退化，毛细血管大量减少以及部分肺泡通气不良，从而导致通气/ 血流比例失调，通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。
临床表现：
一、症状：重点阐述“咳”、“痰”、“喘”三大症状。呼吸困难逐渐加重。
二、体征：重点指出早期无特异体征，长期反复发作，可出现肺气肿的体征。
辅助检查：
一、肺功能检查：介绍肺功能诊断及分级诊断中的价值及重要的参数标准。
二、X线检查：指出可见肺纹理增粗，紊乱及肺气肿的X线征象。
三、实验室检查：指出痰、细菌学及血液的检查对诊断及疗效考核有帮助。
诊断及鉴别诊断：
一、诊断：根据诊断标准，建立诊断、病程分期和病情严重程度的分级诊断。
二、鉴别诊断：着重指出慢阻肺与肺结核、支气管哮喘、支气管扩张及支气管肺癌等鉴别。
并发症：指出其常见的并发症，包括慢性呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病、自发性气胸等。只作简单介绍。
治疗：指出不同病期采取不同的治疗方法。
一、急性加重期的治疗：
（一）确定急性加重期的病因及病情严重程度。
（二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
（三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。
（四）氧疗：低流量吸氧。
（五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。
（六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。
（七）并发症的处理：详见相关章节。
二、稳定期的治疗：以提高机体抗病能力为主。
（一）预防性用药（支气管舒张药）。
（二）长期家庭氧疗：指征和方法。
（三）免疫治疗。
（四）简介慢阻肺的腹式呼吸锻炼。
（五）教育和劝导患者戒烟，避免发病的高危因素。
三、并发症的治疗：详见有关章节。
预后：
指出慢阻肺如能及早消除发病因素如戒烟、防尘等并积极治疗，预后是好的。如不能坚持治疗，发病因素持续存在，迁延不愈，或反复呼吸道感染，使病变不断发展，则预后较差。
预防：主要采取以下措施
1、主要是避免发病的高危因素；
2、避免急性加重的诱发因素；
3、增强机体免疫力。
【教学方法】
一、结合以下图示和幻灯片讲课：
(1) 慢性阻塞性肺疾病发病原理示意图；
(2) 阻塞性肺气肿类型线条图；
(3) 慢性阻塞性肺疾病的病理变化。
二、病例示教(包括X线胸片、肺功能等) 。
第七章支气管哮喘
【目的要求】
一、掌握本病的临床表现、诊断、分期、严重程度的评估以及鉴别诊断、并发症等。
二、掌握控制哮喘发作的措施和预防复发的方法。
三、熟悉本病的发病机制，掌握本病常见的病因炎性本质和气道反应性增高的特点，从而为理解临床表现和抓住防治环节奠定了理论基础。
四、了解哮喘是多发病、常见病以及其危害性，提高对哮喘的认识。
【讲课时数】2 学时
【教学内容】
概述：定义、疾病特征和流行病学。
病因和发病机制：
哮喘是由多种变应原引起速发性哮喘反应，致支气管平滑肌收缩，以及迟发性哮喘反应即气道变应性炎症，且有多种炎症介质参与，导致通气障碍和气道高反应性。用示意图说明发病机制，并指出不同反应选择药物类型。强调哮喘的本质（气道炎症）和气道高反应性在哮喘发生发展中的重要作用。
病理：主要是慢性气道炎症的病理改变。
临床表现：
一、病史特点。
二、症状和体征。
三、变异性哮喘和重症哮喘的概念及表现。
实验室检查：
血嗜酸性粒细胞检查，痰液检查，呼吸功能检查，血气分析，胸部X线检查，皮肤过敏原试验，特异性过敏原的体外试验。
诊断及鉴别诊断：
讲述诊断标准，诊断时应注意分期，并对病情严重程度进行评估，病情严重程度的评估是否正确决定治疗方案是否正确。应与下列疾病鉴别并说明鉴别要点：
一、心源性哮喘。
二、喘息型支气管炎。
三、支气管肺癌。
四、变态反应性肺浸润。
并发症：
气胸，纵隔气肿，肺不张，COPD，肺气肿，肺心病等。
治疗：
一、治疗目的：控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力，避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。
二、消除病因：脱离变应原。
三、重点介绍各种支气管舒张药物和糖皮质激素的应用问题，强调吸入治疗的重要性。
四、急性发作期的治疗：
五、重症哮喘的处理。
六、哮喘的长期治疗：按照指南介绍预防哮喘发作的阶梯治疗方案、免疫疗法等。
哮喘的教育和管理：
预后：
坚持缓解期处理，可减轻发作或达到临床控制。若诱发哮喘因素持续存在，可使哮喘反复发作加重。如有并发症如气胸、COPD、肺源性心脏病等预后较差。
【教学方法】
一、多媒体教学，利用多媒体技术加深理解，如支气管哮喘发病机制示意图，病理图，哮喘发作的视频资料，药物的作用机理图等。
二、示教典型病例，重点讨论临床表现，诊断和鉴别诊断，处理原则等，特别强调重症哮喘的处理措施。
第九章慢性肺源性心脏病
【目的要求】
一、掌握慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)代偿期及失代偿期临床表现的特点、诊断方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点。本病缓解期防治的重要性及具体措施。
二、了解肺心病发病的关键是肺性肺动脉高压的形成，熟悉肺性肺动脉高压的形成机制。
【讲课时数】1学时
【教学内容】
概述：定义、概况(发病率、年龄、病程)、近年来国内防治研究本病的进展及重大成就。
病因：
一、支气管、肺疾病：慢性阻塞性肺疾病为最常见，其次为支气管哮喘，支气管扩张，肺结核，尘肺，慢性弥漫性肺间质纤维化等。
二、胸廓运动障碍性疾病：如各种原因引起的脊柱和胸廓畸形。
三、肺血管病：如累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，原发性肺动脉高压等。
四、其他：如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
发病原理和病理：
一、慢性肺心病是慢性肺部病变引起肺功能和结构的改变，产生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列的体液因素和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管结构重塑，肺动脉高压形成，进而使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
二、产生肺动脉高压的原因：
1、肺血管阻力增加的功能性因素：由于缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒所致，这是主要原因。
2、肺血管阻力增加解剖学因素：慢性炎症累及肺小动脉血管炎；肺气肿肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管腔狭窄、闭塞，以及肺泡壁的破裂，肺泡毛细血管床减损；肺血管的重构，均使肺循环阻力增加，促使肺动脉高压的发生。
3、血容量增多和血液粘稠度增加。
三、右心室肥厚扩张及心力衰竭的原因。
1、肺动脉高压(最主要的)，使右心室产生代偿而肥厚，在急性加重期，肺动脉持续性升高，超过右心室负荷，右心失代偿，右心室排血量下降，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。
2、心肌缺氧。
3、酸碱平衡失调。
4、其他重要器官的损害，缺氧和高碳酸血症，使脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统，血液系统等发生病理改变，引起多脏器的功能损害。
临床表现：(包括并发症)
本病常是以缓解期与急性加重期交替出现的疾病，临床表现也复杂多变。
一、肺、心功能代偿期(缓解期)：此期主要为慢阻肺的表现，具有原发病的表现及病史，如咳、痰、喘和气短，肺气肿征，肺动脉高压征及右室肥大征的表现。
二、肺、心功能失代偿期(急性加重期)：多由于急性呼吸道感染诱发，通气与换气功能发生严重障碍，出现呼吸衰竭的症状，由于严重缺氧及失代偿性呼吸性酸中毒时可产生肺性脑病的临床表现，右心功能衰竭的临床表现及特点，酸碱平衡失调及电解质紊乱的各种表现及特点，各种并发症的临床表现。
器械检查及实验室检查：
X线，心电图，心电向量图，超声心动图，肝功能，肾功能，血气分析及血液生化检查。重点讲述X线、心电图、超声心动图的改变。
诊断及鉴别诊断：
一、诊断：患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺、胸疾病或肺血管病变，出现肺动脉高压，右室增大或右心功能不全表现，结合心电图、胸部X线、超声心动图、心向量等检查可作出诊断。
二、鉴别诊断：风湿性心瓣膜病、冠心病、原发性心肌病。
治疗：
一、缓解期：
（一）提高机体抗病能力，预防与及时控制呼吸道感染。关键是防治感冒及慢性支气管炎急性发作，如适当体育锻炼，耐寒锻炼，呼吸操缩唇吹气锻炼。
（二）对原发病的积极治疗，预防复发。
二、急性加重期：改善呼吸功能，积极控制感染，通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳的潴留，控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。
（一）控制感染：参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。
（二）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，如氧疗、促进排痰、支气管舒张药扩张支气管、呼吸兴奋剂应用及必要时机械通气。
（三）控制心力衰竭：
1、利尿剂的适应症，药物选择及剂量。
2、强心剂的应用指征，制剂及剂量的选择，注意事项。
3、血管扩张剂的应用，说明其利弊。
（四）控制心律失常：说明适应症及药物选择。
（五）抗凝治疗
（六）加强护理工作
并发症：
肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血预后：
缓解期治疗的效果良好与否，对病情转归有很大影响。
预防：
一、预防呼吸道感染，重视对感染、慢性支气管炎的防治，积极开展体育锻炼，改善环境卫生及劳动条件，特别是对烟尘及有刺激性气体的防护；注意个人卫生，凡因吸烟而致支气管炎久治不愈者应戒烟。
二、积极治疗呼吸道急、慢性疾病。
三、加强宣教。
【教学方法】
一、课堂讲授，多媒体教学，结合图表、X线胸片、心电图以及临床实例讲授。
二、典型病例示教与讨论。
第十一章胸膜疾病
第一节：胸腔积液
【目的要求】
一、掌握胸腔积液的主要病因。
二、掌握结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断、治疗方法。
【讲课时数】1 学时。
【教学内容】
胸腔积液的形成和吸收：阐明胸水的形成和吸收的机制，由于较第五版教材有概念性的修改，讲授时应突出已变更的概念。
病因：病因与各种胸腔积液性质的关系。
临床表现：发病年龄和病史，症状与积液性质、积液量多少有关。重点说明结核性胸膜炎、癌性胸水、类肺炎性胸腔积液的临床特点。
影像检查：X线和B超检查可了解有无积液及量。
实验室检查：胸水常规及生化检查等。
辅助检查：胸部CT、纤支镜检查、胸膜活检、胸腔镜。
诊断：
诊断程序：确定有无胸腔积液、区别漏出液和渗出液、寻找胸腔积液的病因。
治疗：
重点讲述结核性胸膜炎的治疗。
1、抗结核治疗；
2、胸腔穿刺抽液，胸膜反应的表现及处理；
3、肾上腺皮质激素的应用：适应症、用量及疗程；
4、对症治疗。
简要介绍脓胸、癌性胸水的处理。
【教学方法】
采用多媒体教学，结合图例和临床讲授，重点培养胸腔积液的诊断思维。
第二节：气胸
【目的要求】
一、掌握气胸的临床表现、诊断和鉴别诊断、防治原则和治疗方法。
二、熟悉气胸的病因、发病机理和临床类型。
【讲课时数】1 学时。
【教学内容】
概述：
气胸概念分型，气胸对心肺功能的影响；简述临床气胸类型。本章论述重点是自发性气胸。
病因和发病机理：
1、气胸发生的诱因。
2、特发性气胸的病因和发病机理。
3、继发性气胸的病因和发病机理。
4、血气胸的病因。
临床类型
1、闭合性（单纯性）气胸；
2、张力性（高压性）气胸；
3、交通性（开放性）气胸。
临床表现：
症状：突然一侧胸痛、憋气、咳嗽、痰少。严重者可有气急、紫绀、烦躁不安、出冷汗、脉速、虚脱、呼吸衰竭、昏迷等。
体征：气急、紫绀、鼻翼扇动、气管向健侧移位，胸部有积气体征。X线检查可见气胸带或液气平面。
诊断和鉴别诊断：
突然一侧胸痛伴呼吸困难和胸部积气体征，典型X线胸片。
鉴别诊断：应与支气管哮喘、阻塞性肺气肿、急性心肌梗死、肺梗塞、肺大泡等鉴别。
治疗：
1、排气疗法：根据症状、体征、X线及胸腔内测压结果判断气胸类型，是否需要排气，采用何种方法：
（1）闭合性气胸：一般气胸量少于20%，不需抽气。气量较多时可每日或隔日抽气。每次抽气不超过一升。
（2）高压性气胸：病情危重，需尽快抽气。可用气胸箱：测压并抽气；闭式水封瓶引流排气；危重时可用粗胸腔穿刺针尾部接橡皮管抽气。
（3）交通性气胸：闭式水瓶引流或负压吸引排气。如单纯抽气不能奏效者，可经胸腔镜行粘连烙断术。
2、对症疗法：卧床休息、吸氧、镇咳、治疗原发病。
3、抗生素防止胸腔感染。
4、并发症及处理。
（1）复发性气胸：可行胸膜腔粘连术。讲述胸膜粘连的药物及治疗方法。
（2）脓气胸：周身及局部应用抗生素，并插管引流脓液。
（3）血气胸：如出血量少，肺复张后可自行止血；若出血量大而不止，除抽气排液和输血外，还应考虑开胸结扎出血血管。
（4）纵膈气肿和皮下气肿：如量少一般能自行吸收，若量大，影响呼吸时，纵膈气肿可经胸骨上窝穿刺或切开排气，皮下气肿可用空针抽气。
【教学方法】
采用多媒体教学，结合图例和临床讲授，重点培养气胸的诊断思维。
第十四章呼吸衰竭
【目的要求】
一、掌握呼吸衰竭的病因，发病原理和病理生理改变。
二、掌握呼吸衰竭时的血气分析改变，酸碱失衡和电解质紊乱的意义。
三、掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则。
四、熟悉急性呼吸衰竭中的ARDS常见的病因，主要发病机理，主要临床表现，诊断标准和抢救措施。
【讲课时数】2 学时
【教学内容】
概述：
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留所引起一系列病理生理改变的临床综合征。
急性呼吸衰竭由于短时间内出现呼吸功能严重障碍，机体不能及时代偿，不及时抢救，危及生命；
慢性呼吸衰竭较常见、可为代偿性和失偿性。本节主要介绍慢性呼吸衰竭。
病因：
（1）支气管一肺疾病；
（2）胸廓与胸膜疾病；
（3）肺血管疾病；
（4）神经肌肉病变。
发病机制和病理生理：
一、缺02和C02潴留的发生机制：
1、肺泡通气不足；
2、通气/ 血流比例失调；
3、弥散障碍；
4、肺动-静脉样分流；
5、氧耗量增加。
二、缺02和C02潴留对机体的影响：
1、对中枢神经系统；
2、对心脏、循环；
3、呼吸系统；
4、肝，肾和造血系统；
5、酸碱平衡和电解质等的影响。
临床表现：
(1) 呼吸困难；
(2) 紫绀；
(3) 精神、神经症状；
(4) 心血管系统、消化系统、泌尿系统等改变。
诊断：
血气分析项目（主要有氧分压、二氧化碳分压、实际重碳酸盐、PH 值和剩余碱）的意义和正常值，呼吸衰竭的几种典型酸碱平衡失调和电解质紊乱的鉴别诊断。
治疗：
(1) 建立通畅的气道：祛痰、解痉、清除分泌物,必要时建立人工气道，经鼻气管插管或气管切开。
(2) 氧疗：缺氧不伴有二氧化碳潴留的氧疗、缺氧伴明显二氧化碳滞留的氧疗原则两者给氧浓度的区别及原理、方法及有关事项。
(3) 增加通气量、减少C02潴留：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。
(4) 纠正酸碱失衡失调和电解质紊乱，主要有呼吸性酸中毒和代谢性酸、碱中毒的处理。
(5) 合理使用利尿剂。
(6) 抗感染治疗：正确使用抗生素。
(7) 防治消化道出血及休克。
(8) 营养支持疗法。
预防：
积极治疗原发病，避免错误给氧和使用镇静剂、利尿剂等。
【教学方法】
一、讲课：多媒体教学，结合图解进行呼吸衰竭发生机制、病理生理讲解，加深学生理解和印象。
二、示教典型病例，启发思考呼吸衰竭时血生化检查、血气分析和病理生理改变，观察慢性呼吸衰竭病人临床表现，随访治疗效果。
第三篇循环系统疾病
第二章心力衰竭
【目的要求】
一、掌握各类心衰（左、右心衰，急性与慢性心衰，收缩性与舒张性心衰）的临床特征、诊断及鉴别诊断、治疗原则和方法。
二、掌握慢性心力衰竭的治疗原则。
三、掌握急性左心衰竭的抢救措施。
四、了解心力衰竭治疗的新进展并熟悉顽固性心力衰竭的常见原因。
五、了解心力衰竭的基本病因、诱因及病理生理特征。
【教学时数】讲课2 学时
【教学内容】
慢性心力衰竭
病因：
基本病因：包括心肌损害和心脏负荷( 心脏的前负荷和后负荷) 过重。
诱发因素：如感染，严重心律失常，过劳、情绪激动，贫血、妊娠和分娩，或其他的伴发疾病等。
发病机理和病理生理：
一、代偿机制：
1、Frank-Starling 机制；
2、心肌肥厚：
3、神经体液的代偿机制：
二、心力衰竭时各种体液因子的改变：
心钠素、精氨酸加压素、缓激肽、内皮素
三、舒张功能不全：
四、心肌损害和心室重构：
临床类型：
一、根据心衰发生部位可分：
1、左心衰竭：主要变化为肺循环淤血与心排量减少。临床表现为呼吸困难，咳嗽( 咯血)、肺部罗音，发绀和奔马律等。
2、右心衰竭：主要变化为体循环淤血,临床表现为上腹部胀满不适感、食欲减退、肝肿大、颈静脉怒张、皮下水肿、胸腔积液等。
3、全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在，但可以一侧为主。
二、收缩性或舒张性心力衰竭；
三、按症状有无分无症状性心衰和充血性心衰，并介绍NYHA 分级。
辅助检查：
1、X 线检查：提供心脏及肺部的信息。
2、超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣膜疾病。
3、心电图。
4、六分钟步行试验。
诊断和鉴别诊断：
一、诊断依据：主要根据病因、病史、症状、体征、检查。
二、鉴别诊断：左心衰竭主要与肺部疾病、肺功能不全相鉴别；右心衰竭主要与慢性心包填塞、肝硬化、肾炎相鉴别。
预防和治疗：
一、原则：
1、提高运动耐量，改善生活质量；
2、防止心肌损害进一步加重；
3、降低死亡率。
二、方法：
※病因治疗
1、基础病因治疗：降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术。
2、诱因治疗：抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢。
3、改善生活方式：戒烟、戒酒、减肥，控制钠盐摄入，适当进行症状限制性有氧运动。
※药物治疗
1、肯定为标准治疗的药物：
利尿剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
β受体阻滞剂
洋地黄制剂
2、其他药物：醛固酮拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、cAMP 依赖性正性肌力药、血管扩张剂。
※顽固性心衰的治疗。
※舒张性心力衰竭的治疗：治疗与收缩功能不全有别。
急性心力衰竭
病因与发病机制：
1、与冠心病有关
2、感染性心内膜炎
3、血压变化，心律失常，输液过多过快等。
病生基础：
心收缩力下降→心排量减少→LVEDP升高→肺淤血。
临床表现：
症状：突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗，咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧而神志模糊。
体查：肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部奔马律，P 2 亢进。
诊断与鉴别诊断：
支气管哮喘与心原性哮喘鉴别
治疗
1、病因治疗、诱因控制。
2、一般治疗：坐位，双腿下垂减少回心血量等。
3、给予镇静剂、皮下或肌肉注射吗啡或杜冷丁。老年人酌减或im。
4、吸氧，高流量加压，50%酒精滤过
5、给予利尿剂：静脉注射速尿或利尿酸钠。
6、血管扩张剂：静脉滴注硝酸甘油，酚妥拉明，硝普钠
7、洋地黄类制剂：AMI者24小时内不宜用
8、氨基碱：解痉，正性肌力，扩血管利尿
【教学方法】
一、讲课前示教心脏功能不全的病例。
二、理论联系实际多媒体视听教学加强理解。
第三章心律失常
【目的要求】
一、掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征、诊断和治疗原则；
二、熟悉抗心律失常药物的合理应用；
三、了解心律失常的发生机制；
四、了解心律失常的介入和手术治疗。
【讲课时数】4学时
【教学内容】
概述
一、心脏传导系统的解剖
窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维的位置、特征及其血液供给来源及神经支配。
二、心律失常的分类：
按其发生原理区分为冲动形成异常和冲动传导异常；按心律失常发生的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。
三、心律失常发生机制：冲动形成异常、冲动传导异常。
四、心律失常的诊断：
1、病史采集（包括诱因、起止方式、发作频率和程度等）
2、体格检查
3、心电图检查
4、动态心电图（Holter ECG monitoring ）
5、运动试验
6、食管心电图
7、临床心电生理检查：可进行诊断、治疗、判断预后。
进行心电生理检查的主要适应证：窦房结功能测定、房室与室内传导阻滞、心动过速、不明原因晕厥。
窦性心律失常
一、临床意义
1、病因：生理性如体力活动、情绪波动、药物；病理性分为心脏性及非心脏性。
2、临床表现：易受植物神经活动影响。
二、心电图表现
1、窦性心律；
2、窦性心动过速；
3、窦性心动过缓；
4、窦性停搏；
5、窦房传导阻滞。
三、治疗：
病因治疗
对症治疗
病态窦房结综合征（sick sinus syndrome 简称病窦综合征,SSS ）
1、病因
2、临床表现
3、心电图检查
4、心电生理与其他检查
5、治疗
房性心律失常
一、房性期前收缩
1、病因
2、心电图特点
3、治疗：病因治疗、药物治疗指征及种类
二、房性心动过速
分类：自律性房性心动过速、折返性房性心动过速、紊乱性房性心动过速。
（一）自律性房性心动过速
1、病因
2、临床表现
3、心电图表现
4、心电生理检查特征
5、治疗：需要紧急处理的指征及洋地黄中毒所致与非洋地黄引起者的处理。（二）折返性房性心动过速
1、病因
2、心电图特点及心电生理检查特征
3、治疗
（三）紊乱性房性心动过速
1、病因
2、心电图特点
3、治疗
三、心房扑动
1、病因
2、临床表现
3、心电图表现
4、治疗：病因治疗；电复律；药物治疗。
四、心房颤动
1、病因
2、临床表现：包括三个“不一致”，心室率一旦规则的几种可能性。
3、心电图表现
4、治疗：包括急性房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤的处理及如何预防栓塞并发症。
房室交界区性心律失常
一、房室交界性期前收缩、房室交界性逸搏及心律及非阵发性房室交界性心动过速的特点。
二、与房室交界相关的折返性心动过速
阵发室上性心动过速简称室上速，折返可发生在窦房结、房室结与心房。
房室结内折返性心动过速
1、病因
2、临床表现：心动过速突发突止，持续时间长短不一，病情严重程度与原发病有关。
3、心电图检查：房室结双径路
4、治疗：包括急性发作期药物治疗及直流电复律；预防复发
三、利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速
1、心电图特点
2、治疗
四、预激综合征
1、病因
2、临床特点：大约80%为房室折返性心动过速；15%－30%为心房颤动；5%为心房扑动。
3、心电图特点：
典型预激的心电图特点：A 型、B 型
预激发作房室折返性心动过速QRS 波增宽、畸形时应与室性心动过速鉴别，预激伴房颤时可产生极快的心室率。
4、治疗与预防
室性心律失常
一、室性期前收缩
1、病因：正常人与各类心脏病患者、电解质紊乱。
2、临床表现：症状轻重与早搏频度无直接关系。
3、心电图特点：一般特点、室早的类型、室性并行心律。
4、治疗：
无器质性心脏病：无明显症状者不必使用药物
急性心肌缺血：急性心梗死可早期应用β受体阻断剂，以减少心室颤动的危险
慢性心脏病变：心肌梗死后室性期前收缩时应避免使用Ⅰ类抗心律失常药物；β受体阻断剂对室性期前收缩的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗率及总死亡率。
二、室性心动过速
1、病因：通常发生于各种器质性心脏病患者
2、临床表现：临床症状的轻重与发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。
3、心电图表现：应与室上速伴室内差传相区别
4、心电生理检查：对确立室速的诊断有重要价值
5、治疗：终止室速发作、预防复发。
6、特殊类型室性心动过速：包括加速性心室自主节律、尖端扭转型室速。
三、心室扑动与心室颤动
1、病因：常见于缺血性心脏病、抗心律失常药物如引起QT 延长与尖端扭转的药物。
2、临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿、心音消失、脉搏、血压无法测到。
心脏传导阻滞
一、房室传导阻滞
1、病因：迷走张力增高可致文氏型阻滞，此外，可见于各类器质性心脏病。
2、临床表现：一度通常无症状；二度可引起心悸与心搏脱漏；三度时症状取决于心室率的快慢与伴随病变，严重时可致Adams-Stokes 综合征。
3、心电图表现：
第一度房室阻滞：每个心房冲动都能传导至心室，但P-R 间期超过0、20s
第二度房室阻滞：可分为第二度Ⅰ型房室阻滞、第二度Ⅱ型房室阻滞
第三度房室阻滞：又称完全性房室阻滞
4、治疗：药物治疗及临时性或永久性心脏起搏治疗
二、室内传导阻滞
指希氏束分叉以下部位的传导阻滞，室内阻滞由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支；室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支。
1、心电图检查
右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双分支阻滞与三分支阻滞。
2、治疗：慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗；急性前壁心肌梗死发生双支、三支阻滞伴晕厥或Adams-Stoke 综合征者，应及早安装心脏起搏器治疗。
抗心律失常药物的合理应用：
1、合理使用抗心律失常药物的原则；
2、临床常用抗心律失常药物的分类，将药物抗心律失常作用的电生理效应作为分类依据分为四类。
3、临床常见抗心律失常药物的适应证、不良反应、常用剂量和药代动力学特性及主要