关节镜下单束重建前交叉韧带前内侧束断裂
- 格式：pdf
- 大小：1.67 MB
- 文档页数：5
・８４０・中华创伤骨科杂志２０１１年９月第１３卷第９期Ｃｈｉｎ
Ｊ
ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１
１，Ｖ０１．１３，Ｎｏ．９
关节镜下单束重建前交叉韧带
前内侧束断裂
陈哲峰王青郭敦明范卫民
【摘要】目的探讨关节镜下前交叉韧带（ＡＣＬ）前内侧束断裂的重建方法及疗效。方法２００４年５
月至２０１０年５月采用关节镜技术重建２９３例ＡＣＬ损伤患者，其中４０例（１３．７％）患者术中关节镜下诊
断为ＡＣＬ前内侧束断裂，男３４例，女６例；年龄１８～３９岁，平均３０．１岁。受伤至手术时间平均为４．２
个月（７ｄ至８个月）。术中保留ＡＣＬ后外侧束，使用自体４股胭绳肌腱重建前内侧束。术前及术后随访
评估包括ＩＩ缶床查体和Ｌｙｓｈｏｌｍ评分，本体感觉功能采用被动活动察觉阈值进行评估。结果４０例患
者术后获平均３３个月（７～５６个月）随访。膝关节Ｌｙｓｈｏｌｍ评分术前平均为（５６．７４－８．６）分，末次随访时
平均为（９２．０±５．０）分，差异有统计学意义（ｔ＝２７．７５０，Ｐ＝０．０００）。末次随访时按Ｌｙｓｈｏｌｍ评分评定疗
效：优１９例，良１６例，可５例，优良率为８７．５％。Ｌａｃｈｍａｎ试验阴性３４例，弱阳性４例，阳性２例。末次
随访时患膝被动活动察觉阈值平均为２．１２。４－０．１５。，健膝被动活动察觉阈值平均为２．０９。－４－０．１６０，差异无
统计学意义（ｔ＝０．６５７，Ｐ＝０．５１５）。术后所有患者均恢复日常工作，关节稳定性明显改善。结论关节镜
下单束重建ＡＣＬ前内侧柬，术中保留了后外侧束，有利于隧道的精确定位和移植物固定机械强度的增
加，并能加速移植肌腱的血管化和再神经支配，促进膝关节功能尽快恢复。
【关键词】前交叉韧带；关节镜检查；前内侧束
Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃｓｉｎｇｌｅｂｕｎｄｌｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅ
ｒｕｐｔｕｒｅｄａｎｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｂｕｎｄｌｅｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅ
ｌｉｇａｍｅｎｔＣＨＥＮＺｈｅ－ｆｅｎｇ，ＷＡＮＧＱｉｎｇ，ＧＵＯ
Ｄｕｎ－ｍｉｎｇ，ｅｔａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ
Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ＴｈｅＦｉｒｓｔ
Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ
ＨｏｓｐｉｔａｌｔＯＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌ
Ｕｎｉｖｅｍｉｑ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１００２９，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧ
Ｑｉｎｇ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ．ｗａｎｇｑｉｎｇ＠１６３．ｃｏｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏ
ｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅ
ｓｕｒｇｉｃａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓａｎｄ
ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆ
ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｉｃ
ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅ
ｒｕｐｔｕｒｅｄａｎｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｂｕｎｄｌｅｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅ
ｌｉｇａｍｅｎｔ（ＡＣＬ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｆｒｏｍ
Ｍａｙ２００４ｔｏＭａｙ２０１０，２９３ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄ
ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｅＡＣＬｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｔｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ．Ｏｆｔｈｅｍ，
４０ｃａｓｅｓ（１３．７％）ｗｅｒｅ
ｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓａｎｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｂｕｎｄｌｅ
ｒｕｐｔｕｒｅｏｆＡＣＬ
ｄｕｒｉｎｇａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｉｅｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ．
Ｔｈｅ
ｒｕｐｔｕｒｅｄａｎｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｂｕｎｄｌｅｗａｓｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄ
ｕｓｉｎｇｔｈｅ
ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｑｕａｄｒｕｐｌｅｄ
ｈａｍｓｔｒｉｎｇｇｒａｆｔｗｈｉｌｅｔｈｅ
ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｂｕｎｄｌｅｗａｓ
ｐｒｅｓｅｒｖｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅ
ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｌｙｓｈｏｌｍｓｃｏｒｉｎｇａｎｄ
Ｌａｅｈｍａｎｔｅｓｔｗｅｒｅ
ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ
ｐｒｉｏｒｔＯａｎｄａｆｔｅｒｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｔｏｅｖａｌｕａｔｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ
ｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｔｈｅ
ｋｎｅｅ．’ｒｈｅ
ｐｒｏｐｒｉｏｃｅｐｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆ
ｔｈｅｋｎｅｅｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄ
ｂｙＴｈｒｅｓｈｏｌｄ
ｔｏＤｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆＰａｓｓｉｖｅＭｏｒｉｏｎ
（ＴＤＰＭ）ｓｙｓｔｅｍ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｌｔｈｅ
ｃａｓｅｓｏｆ
ｒｕｐｔｕｒｅｄａｎｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｂｕｎｄｌｅｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄ
ｕｐｆｏｒ
ａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ３３ｍｏｎｔｈｓ（ｆｒｏｍ７ｔｏ５６ｍｏｎｔｈｓ）．
ｎｅ
ａｖｅｒａｇｅＬｙｓｈｏｌｍｓｃｏｒｅｗａｓ５６．７±８．６ｂｅｆｏｒｅ
ｓｕｒｇｅｒｙａｎｄ９２．０±５．０
ａｔｔｈｅｌａｓｔ
ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．ｗｉｔｈａｓｉｇ－
ｎｉｆｉｃａｎｔ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（ｔ＝２７．７５０，Ｐ＝０．０００）．ＢｙＬｙｓｈｏｌｍｓｃｏｒｉｎｇａｔｔｈｅｌａｓｔ
ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，１９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒａｔｅｄ
ａｓ
ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ，１６ａｓｇｏｏｄ，５ａｓｆａｉｒａｎｄ
ｎｏｎｅａｓ
ｐｏｏｒ，ｗｉｔｈａｎｅｘｃｅｌｌｅｎｔ－ｔｏ—ｇｏｏｄｒａｔｅｏｆ
８７．５％．Ｂｙｔｈｅ
Ｌａｃｈｍａｎ
ｔｅｓｔ，３４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ
ｎｅｇａｔｉｖｅ，４ｗｅａｋｌｙｐｏｓｉｔｉｖｅａｎｄ２
ｐｏｓｉｔｉｖｅ．Ａｔｔｈｅｌａｓｔ
ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅ
ａｖｅｒａｇｅＴＤＰＭｏｆ山ｅａｆｆｅｃｔｅｄｋｎｅｅｓ（２．１２０±０．１５０）ａｎｄｔｈａｔｏｆｔｈｅ
ｃｏｎ—
ｔｒａｌａｔｅｒａｌｋｎｅｅｓ（２．０９０４－０．１６。）（ｔ＝０．６５７，Ｐ＝０．５１５）．Ａ１１ｔｈｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｓｕｍｅｄｎｏｒｍａｌａｃｔｉｖｉｔｉｅｓａｆｔｅｒ
ｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈ
ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ
ｉｍｐｒｏｖｅｄｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｋｎｅｅ．
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
Ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｉｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅ
ｒｕｐｔｕｒｅｄａｎｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｂｕｎｄｌｅｏｆＡＣＬｗｉｔｈ
ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅ
ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｂｕｎｄｌｅ
ｃａｌｌｈｅｌｐｐｒｅｃｉｓｅｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇ
ｏｆｔｈｅｂｏｎｅ
ｔｕｎｎｅｌ，ｐｒｏｖｉｄｅａｄｄｉｔｉｏｎａｌｍｅｃｈａｎｉｃａｌ
ｓｔｒｅｎｇｔｈｆｏｒ
ｇｒａｆｔｆｉｘａｔｉｏｎ，ａｎｄａｃｃｅｌｅｒａｔｅｒｅｖａｓｃｕｌａｆｉｚａｔｉｏｎ
ａｎｄ
ｓｅｎｓｏｒｙｒｅｉｎｎｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄＡＣＬ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｎｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ；Ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｙ；Ａｎｔｅｒｏｍｅｄｉａｌｂｕｎｄｌｅ
ＤＯｈ１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—７６００．２０１１．０９．００９
作者单位：２１００２９南京医科大学第一附属医院骨科
通信作者：王青，Ｅ．ｍａｉｌ：ｄｒ．ｗａｎｇｑｉｎｇ＠１６３．ｃｏｎ临床论著・
广
传统的前交叉韧带（ａｎｔｅｒｉｏｒ
ｃｒｕｃｉａｔｅ
ｌｉｇａｍｅｎｔ，
ＡＣＬ）重建手术建议清除残留的韧带组织，以避免髁间
窝的组织过多，从而防止因撞击导致的术后膝关节活
万方数据中华创伤骨科杂志２０１１年９月第１３卷第９期Ｃｈｉｎ
Ｊ
Ｏｒｔｈ。ＰＴｒａｕｍａ，—Ｓｅｐ—ｔｅｍ堡！！！！！！！！！：！！：竺！：！
‘８４１’
动度受限¨１。临床发现ＡＣＬ断裂患者中有许多为单纯
前内侧束或后外侧束断裂，关节镜下常可见完整的束
支保存，去除这些具有连续性的ＡＣＬ纤维具有诸多
缺点，因为这些纤维具有产生胶原的能力＂１。且有研
究［３１表明ＡＣＬ的保留束支中含有数量众多的机械感
受器，有助于膝关节本体感觉的恢复。因此，在重建
ＡＣＬ时保留未受损的束支，对膝关节功能的恢复十分
有利。本研究回顾性分析２００４年５月至２０１０年５月
采用关节镜技术重建ＡＣＬ的２９３例患者资料，其中
４０例（１３．７％）ＡＣＬ单纯前内侧束断裂患者进行了关节
镜下单束重建，我们通过对这４０例患者进行随访，旨
在探讨该手术方法对患侧膝关节功能恢复的影响。
资料与方法
一、一般资料
本组４０例，男３４例，女６例；年龄１８～３９岁，平均
３０．１岁。致伤原因：运动伤２３例，交通伤９例，生活扭伤
８例。受伤至手术时间平均为４．２个月（７ｄ至８个月）。
４０例前内侧束断裂患者回忆均有膝关节外伤后的迅速
肿胀及活动受限症状，术前ＭＲＩ检查均提示ＡＣＬ断裂，
其余症状包括膝关节疼痛、肿胀、跑步或上下楼时症状
加重等。查体发现，前抽屉试验阳性３２例，Ｌａｃｈｍａｎ试
验阳性３８例，所有患者均存在股四头肌萎缩。
二、手术方法
采用常规髌旁关节镜入路，外侧进入关节镜，内
侧进入手术器械，全面探查关节内结构，仔细检查区
分ＡＣＬ的完全断裂和部分断裂。通过将患膝置于“４”
字征位，对ＡＣＬ前内侧束和后外侧束进行从股骨起点
至胫骨止点的全长检查¨１。进而确认ＡＣＬ的损伤是单
束还是双束损伤。使用探针来确认束支的状态，我们只
在当患肢处于“４”字征位后外侧束具有良好张力时才
予以保留后外侧束，从而进行前内侧束的单束苇建。
取自体胭绳肌腱（半腱肌和股薄肌），清除腱表面
肌肉和脂肪组织，进行肌腱预张力，持续５ｍｉｎ，重量９
ｋｇ，肌腱两端用２号ＥＴＨＩＢＯＮＤ不可吸收线编织缝合
成双股，再将移植腱从中间对折，５号ＥＴＨＩＢＯＮＤ不
可吸收线置人作为牵引线，再将对折处用２－０
Ｖｉｃｒｙｌ
线编织缝合，形成４股胭绳肌腱移植物。
术中清理已损伤的前内侧束纤维，保护好未受损
的后外侧束，在屈膝１００。～１１０。定位股骨前内侧束隧
道，此时股骨前内侧束止点和后外侧束止点位于同一
水平，在股骨髁问窝ＡＣＬ前内侧束止点的解剖位置
（右膝１１：００，左膝１：００），由前内侧入路置入股骨定
位器打人导针，根据移植肌腱直径选择相应钻头，建
立股骨隧道。清理前内侧束胫骨止点处纤维，显露前内侧束胫
骨足印，在损伤束的解剖部位，即胫骨内侧髁间嵴后外
侧束胫骨止点前方，足印前缘后方４—５ｍｍ处（足印范
围内），安置胫骨侧ＡＣＬ定位器，打入导针，根据移植肌
腱的直径选择相应的胫骨钻头，建立胫骨隧道。
将肌腱从胫骨外隧道口经关节腔牵人股骨隧道，
牵拉肌腱做膝关节屈伸活动２０次，采用可吸收界面
螺钉由内向外方向固定股骨侧，屈膝２０。，拉紧胫骨侧
牵引线，同时将胫骨平台向后方推压，采用可吸收界
面螺钉由外向内固定胫骨隧道内移植肌腱。
三、术后处理
术后采用可调角度膝关节支具保护，术后２周内
支具活动度为０～５０。，２～３周为０～７０。，３～４周为
０～９０。，４～６周为０～１２０。，支具佩戴时间≥８周。术
后即开始进行股四头肌功能锻炼。扶双拐２个月，患肢
部分负重，术后半年内禁止做奔跑、跳跃等动作，半年后
可进行直线慢跑，术后１年可恢复正常体１芎运动。
四、功能评价标准及随访方法
采用Ｌｙｓｈｏｌｍ评分系统幅１对ＡＣＬ前内侧束单束
重建患者的术前及末次随访时膝关节功能进行评分，
优：＞９５分，良：８５～９４分，可：６５～８４分，差：＜６５
分。本体感觉功能采用被动活动察觉阈值（ｔｈｒｅｓｈｏｌｄ
ｔｏ
ｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆ
ｐａｓｓｉｖｅｍｏｔｉｏｎ，ＴＤＰＭ）１６１进行评估。我们
采用ＣＰＭ进行ＴＤＰＭ试验，每次试验前使用量角器
和秒表对ＣＰＭ进行校正。在试验时隔断患者的视觉
和听觉，将患肢放于ＣＰＭ上，开始角度为３０。，将ＣＰＭ
