第二类疫苗接种情况报表模板文件

新冠疫苗接种登记登记表

新冠疫苗接种登记表

个人信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 身份证号码：

- 联系

- 居住地址：

- 邮箱地址：

健康状况

- 是否有基础疾病（如心脏病、糖尿病等）：

- 是否有过敏史：

- 是否曾经感染过新冠病毒：

新冠疫苗接种相关信息

- 是否愿意接种新冠疫苗：

- 接种地点选择（可多选）：

- 邮政医院：

- 社区卫生中心：

- 健康服务中心：

- 其他（请注明）：

- 是否具备接种条件（请提供相关证明）：

- 是否有疫苗接种禁忌症（如过敏史等）：

- 请提供接种所需证件：

- 身份证/护照：

- 医保卡：

- 其他（请注明）：

签名：（签名代表填写人确认所提供信息的真实性）

注意事项：

- 请确保填写的个人信息真实准确； - 如有变更或取消接种，请及时通知相关部门；

- 接种前请咨询相关医务人员，了解接种注意事项和禁忌症；

- 填写完毕后，请将表格交至指定地点。

以上所填信息仅用于统计分析和接种服务，不会用于其他用途。提交信息即表示您同意上述使用规则。

谢谢您的配合和支持！

附件四 预防接种工作相关表格

表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) .................. 2

表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用) .......................................... 3

表2-3 注射器出入库登记表(各级通用) ........................................ 3

表3-1 冷链设备档案表(各级通用) ............................................ 5

表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用) .............................. 6

表3-3 ______年____月冷链设备温度记录表(各级通用) .......................... 7

表3-4 疫苗运输记录表(各级通用) ............................................ 8

表4-1 预防接种证 .......................................................... 9

表4-2 预防接种卡 ......................................................... 21

表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 ............................... 24

表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用) ................... 25

表5-2 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用) ............... - 26 -

表6-1 ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) ............... 28

附件四 预防接种工作相关表格

表 2-1 国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 ................................ 2

表 2-2 疫苗出入库登记表 ....................................... 3

表 2-3 注射器出入库登记表 ..................................... 4

表 3-1 冷链设备档案表 ...................................... 5

表 3-2 冷链设备运转状况报表 .................................... 6

表 3-3 冷链设备温度记录表 ..................................... 7

表 3-4 疫苗运输记录表 ...................................... 8

表 4-1 预防接种证 ................................ 错误！未定义书签。

表 4-2 预防接种卡 ........................................ 9

表 4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 .............................. 12

表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 ................................................ 13

表5-2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 ............................................... 14

表 6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 ....................................................... 15

1 定西市 年 月出生儿童数月报表

（村级使用）

填报单位： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日

单位名称 总人数 本 次 出 生 儿 童 数 统 计 情 况

本地常住 特 殊 儿 童 合计 建证数 建卡数 住院分娩数 流入 计划外 外出 其它 小计

合计 2 定西市免疫规划用冷链设备档案表

（各级通用）

设备编码： （录入监测系统后自动生成）

设备类型：

⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱

⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 ⑾冷藏包

设备来源：

⑴ 本级自购 ⑵上级下拨 ⑶国际项目（捐赠） ⑷其他(请注明)

生产企业：

设备型号：

出厂编号： （见设备铭牌或说明书）

设备数量： （冷藏包仅填写数量）

冷藏容积： 单位：⑴立方米 ⑵升

冷冻容积： 单位：⑴立方米 ⑵升

出厂日期： 年 月

到货日期： 年 月

启用日期： 年 月

当前使用单位：

省 市 县 乡（镇、街道） 接种单位

设备当前状态：

⑴ 正常 ⑵ 待修 ⑶ 报废 ⑷ 备用

设备若报废，报废日期： 年 月