编号：【】建设项目环境影响登记表
（试行）
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：2011年3月21 日
国家环境保护总局制
环境影响报告表和登记表的内容 环境影响报告表和登记表的内容 2.环境影响报告表和登记表的内容 （1）编制的法规依据：环发[1999]178号文《建设项目环境影响报告表（试行）》和《建设项目环境影响登记表（试行）》的内容和格式（1999年8月）。 （2）环境影响报告表和登记表的内容 注1： 环境影响报告表若不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应依据建设项目的特点和当地环境特征，选择1～2项进行专项评价，专项评价按照环境影响评价技术导则中有关要求进行。 （三）建设项目环境影响评价工作程序（P150图5-2） 建设项目环境影响评价的工作程序，大体可分为三个阶段：准备阶段、正式工作阶段、报告书编制阶段。 第一阶段——准备阶段：主要研究有关文件，进行初步的工程分析和环境现状调查，筛选重点评价项目，确定工作等级，编制评价工作大纲； 第二阶段——正式工作阶段：进一步做规划方案分析或建设项目工程分析和环境现状调查，并进行环境影响预测和评价环境影响；
第三阶段——报告书编制阶段：汇总、分析第二阶段工作所得到的各种资料、数据，做出结论，完成环境影响报告书的编制。 注意：对一些技术路线清晰、工艺过程成熟、污染物排放量不大、项目影响区没有特殊敏感区的项目，环评工作程序可以简化，可以简化去掉环评大纲这一环节。 （四）建设项目环境影响评价文件的审批 1.建设项目环境影响评价文件的报批时限 （1）法规依据：（了解即可） ①环发[2004]164号《关于加强建设项目环境影响评价分级审批的通知》； ②国家环境保护总局第29号令（2006年1月1日施行）。 （2）不同类别项目的报批时限 投资体制改革新形势下我国建设项目分为审批、核准和备案三类。 ①实行审批制的，应在报送可行性研究报告前完成环境影响评价文件报批手续； ②实行核准制的，应在提交项目申请报告前完成环境影响评价文件报批手续； ③实行备案制的，应在办理备案手续后和项目开工前完成环境影响评价文件报批手续。【例题6】下列关于建设项目环境影响评价文件报批的表述中，正确的是（）。 A．实行审批制的项目，应当在报送项目建议书前完成环境影响评价文件报批手续 B．实行核准制的项目，应当在提交项目申请报告前完成环境影响评价文件报批手续C．实行备案制的项目，应当在办理备案手续和项目开工后完成环境影响评价文件报批手续D．外商投资项目，应当在报送可行性研究报告前完成环境影响评价文件报批手续 【答案】B 2.建设项目环境影响评价文件的审批程序和时限（P150） （1）审批机构 建设项目环境影响评价文件最终都应该是由有审批权的环境保护行政主管部门来审批的，但是在这之前如果有行业主管部门的，应该先经行业主管部门预审后，再报有审批权的环境保护行政主管部门审批；特别是对于海岸工程建设项目，应先经海洋行政主管部门审核并签署意见后，报环境保护行政主管部门审批。存在着这样一个先后的审批程序，考生应该关注一下。 此外，建设单位在报批建设项目环境影响评价文件前，其环境影响评价文件可委托有资质的技术评估机构进行技术评估，对开发建设活动的环境影响评价结论进行科学判定，为政府的科学决策提供可靠的技术支持。 （2）审批时限 环境影响报告书：60日内；环境影响报告表：30日内；环境影响登记表：15日内。 特：对于重新审核的项目，审批部门应在10日内将审核意见书面通知建设单位，不再具体区分环境影响评价文件的类型。 3.环境影响评价文件的分级审批
附件5 不动产登记申请审批表 收件编号 收件人单位：□平方米□公顷（□亩）、万元日期 申请登记事由 土地所有权 国有建设用地使用权 宅基地使用权 集体建设用地使用权 土地承包经营权 林地使用权 海域使用权 无居民海岛使用权 房屋所有权 构筑物所有权 森林、林木所有权 森林、林木使用权 抵押权 地役权 其他 首次登记（ 总登记 初始登记） 转移登记 变更登记 注销登记 更正登记 异议登记 预告登记 查封登记 其他 申请人情况 登记申请人 权利人姓名（名称） 身份证件种类证件号 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话代理人姓名联系电话 代理机构名称 登记申请人 义务人姓名（名称） 身份证件种类证件号 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话代理人姓名联系电话 代理机构名称 不动产情况 坐落 不动产单元号不动产类型面积用途原不动产权证书号用海类型构筑物类型林种 抵押情况 被担保债权数额 （最高债权数额） 债务履行期限 （债权确定期间）在建建筑物抵押范围 地役权情况 需役地坐落 需役地不动产单元号
登记原因及证明登记原因 登记原因 证明文件 1. 2. 3. 4. 5. 6. 申请证书版式□单一版□集成版申请分别持证□是□否 备注 本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。 申请人（签章）：申请人（签章）： 代理人（签章）：代理人（签章）： 年月日年月日 不动产登记审批情况（申请人 请勿填写） 初审复审核定 审查人：（签章） 年月日 审查人：（签章） 年月日 负责人：（公章） 年月日 备注
不动产登记申请审批表使用和填写说明 一、使用说明 不动产登记申请审批表主要内容包括登记收件情况、申请登记事由、申请人情况、不动产情况、抵押情况、地役权情况、登记原因及其证明情况、申请的证书版式及持证情况、不动产登记审批情况。 不动产登记申请审批表将登记申请表和登记审批表合并，并非将申请程序和审批程序合并。不动产登记申请审批表为示范表格，各地可参照使用，也可以根据实际情况，从便民利民和方便管理出发，进行适当调整。 二、填写说明 【收件编号、时间】填写登记收件的编号和时间。 【收件人】填写登记收件人的姓名。 【登记申请事由】用勾选的方式，选择申请登记的权利或事项及登记的类型。 【权利人、义务人姓名（名称）】填写权利人和义务人身份证件上的姓名或名称。 【身份证件种类、证件号】填写申请人身份证件的种类及编号。境内自然人一般为《居民身份证》，无《居民身份证》的，可以为《户口簿》、《军官证》；法人或其他组织一般为《组织机构代码证》，无《组织机构代码证》的，可以为《营业执照》、《事业单位法人证书》、《社会团体法人登记证书》。港澳同胞的为《港澳居民来往内地通行证》或《港澳同胞
编号： 建设项目环境影响登记表 项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期：年月日 国家环境保护总局制
填表说明 一、本表适用于6个（不含）灶眼以下的餐饮项目。由业主自行填报。 二、本表一式四份，须用钢笔和水笔填写。 三、禁止在居民住宅区新建、改建、扩建产生恶臭、异味、粉尘的项目；禁止在城市居民住宅楼和商住楼内新建、改建、扩建产生油烟、烟尘、噪声、震动等污染的餐饮项目。新建产生油烟的饮食业单位边界与环境敏感目标边界水平间距不宜小于9m。 四、经油烟净化后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于20m；经油烟净化和除异味处理后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于10m。 五、项目配套的污染防治设施须在开业前完成，报环保部门验收合格后方可正式营业。 六、随表附送如下资料： 企业名称预先核准通知书 室内布置图（厨房、灶、排气、排水位置） 房屋租凭合同 房产证或房屋产权证明复印件 油烟净化器购买安装合同原件（须有烟道安装示意图） 油水分离器购买、安装合同原件 法定代表人身份证复印件（委托代理人应另外提交委托书） 公众参与意见 七、填表人应事先了解餐饮业的环保审批要求，如实填报登记表的所有内容，并对填报内容的真实性负责。因业主虚报、瞒报经营规模、经营内容或者提供虚假材料而造成损失的，业主自行承担一切责任。 八、如本表某些部分篇幅不够，可另附说明。网上下载表格的，可以适当调整登记表篇幅大小，但不能改变格式。网址：https://www.doczj.com/doc/e91052381.html,
特别声明：本登记表所填报资料完全属实。本人承诺将完全按照登记表内容开展经营活动并落实相应的污染防治措施。如存在瞒报、虚报等情况，由此导致的一切后果由本申请人承担全部责任。 项目申请人签名： 日期：20 年月日
授权委托书 委托人： 身份证件种类：___________ 证件号码：____________________ 联系电话：_______________ 邮政编码：____________________ 联系地址：____________________________________________________________ 受托人：____________ 身份证件种类：___________ 证件号码：____________________ 联系电话：_______________ 邮政编码：___________________ 联系地址：____________________________________________________________ 委托期限：_____ 年 ___ 月____日至 ______年___月____日。 现委托人委托___________为合法代理人，代表委托人办理坐落于____________________________________________之不动产的以下事项： 1、申请不动产登记（不动产权籍调查） 2、领取不动产权属证书（含：不动产权证书、不动产登记证明、不动产转移登记联系单） 3、不动产权籍调查指界、成果确认（需权籍调查的） 4、申请不动产登记资料查询、复制，并根据申请查阅、抄录、复制不动产登记资料，或领取查询结果证明。 5、其他事项：______________________________________________________。 受委托人在其权限范围内依法所作的一切行为，接受问询的行为及签署的一切文件，委托人均予以承认。 委托人（签名）：受托人（签名）： 年月日
建设项目环境影响登记表
主要环境影响 废气 废水 生活污水 生产废水采取的环保措施 及排放去向 有环保措施: 营运期幼儿园厨 房油烟采取油烟净化器措施 后通过烟道排放至楼顶其它 措施: 破拆前及破拆过程中持 续洒水，减少破拆过程产生 的扬尘营运期住宅楼餐饮废 气经统一烟道楼顶排放施工 期在施工场地周围设施围 挡，围挡上设置喷雾降尘装 置；出入口均设置车辆冲洗 系统及沉淀池施工现场裸露 的空地和集中堆放的土方、 渣土、砂堆、灰堆等，采取 覆盖、定时洒水等有效措施 控制扬尘在作业面、施工场 地、幵挖土方堆放处及进出 工地道路定期洒水，保持的 湿度，一防止扬尘 装卸、运输可能产生扬尘的 沙土等施工材料时，采取密 闭运输的方式，减少运行过 程中的扬尘施工道路进行淋 水降尘，控制粉尘污染，不 在未实施洒水等抑尘措施情 况下进行直接清扫施工期扬 尘污染防治按照洛政 （2017）4号文中：建筑工 地必须落实“七个100%执行 生活污水 有环保措施: 营运期生活污水采取化粪池 预处理措施后通过市政污水 管网排放至x东污水厂深度 处理 施工期生活污水采取临时化 粪池预处理措施后通过市政 污水管网排放至x东污水厂 深度处理生产废水 有环保措施: 施工期施工费水采取沉淀池 沉淀措施后通过市政污水管 网排放至X东污水厂深度处 理
环保措施: 施工期：土方幵挖弃土、 建筑垃圾由经相关部门批 准的建筑垃圾运输单位清 运至市容环境卫生主管部 门审定的消纳场地；生活 垃圾主要源于施工人员的 日常生活，产生量约为 50kg/d ，暂存于施工现场 垃圾箱内，定期运往x X 垃圾中转站，后清运至 城市生活垃圾填埋场，全 部予以合理处置。营运期 :生活垃圾经小区垃圾桶 收集后，由环卫部门统一 清运。 有环保措施: 营运期：换热站循环泵及 补水泵均采用立式屏蔽泵 ，配连接板、隔振器、隔 振垫；风机前后均安装有 软连接，并在进风口加设 消声集流器。施工期 :①加强管理，文明施工 ，严格遵守《建筑施工场 界环境噪声排放标准》 (GB12523-2011)要求：昼 间施工场界噪声低于 70dB(A)②优先选用低噪声 设备，采取有效的隔声措 施；固定声源尽量安放在 场地中部，远离施工场界 ③合理布局高噪声设备 ，尽量远离施工场界，以 最大限度减少对施工场界 居民点的影响④合理安排 施工时间，尽量避免大量 高噪声设备同时施工，、严 格控制不在夜间实施咼噪 声施工活动。如需夜间施 工的，需提前7日上报环境 保护行政主管部门，经批 准后，提前3日向周围的单 位和居民公告，公告要张 贴在醒目的位置。⑤与周 边居民搞好关系，争取周 围群众谅解。 固废 噪声
《建设项目环境影响登记表》（核技术项目） 填报说明 一、填报须知 为规范核技术项目《建设项目环境影响登记表》的填报，我们编写了此说明，并通过选取使用密封放射源项目编制了《建设项目环境影响登记表》（核技术项目）填写范本（见附件），供各单位填报时参考。 二、填报说明 1、〈一、项目内容及规模〉： 描述项目基本情况，对于使用含源设备项目须说明在何处使用何种仪器作何用途，描述仪器的名称、数量、生产厂家、型号等。 2、〈二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等）〉： 描述放射源的详细情况，包括每台仪器的含源情况、物理状态、核素名称、数量、活度及出厂日期或测量日期等。 3、〈三、水及能源消耗量〉： 按实际消耗量填写，不涉及填写“无”。
4、〈四、废水（工业废水□生活废水□）排放量及排放去向〉： 按实际发生量填写，不涉及填写“无”。 5、〈五、周围环境状况（可附图说明）〉： 描述拟建项目周围环境状况，注明有无敏感点。以使用含ECD检测器的气相色谱仪为例，须包括三个层次内容：①单位所在地周围环境状况，②单位内部平面布局图及实验室周围环境状况，③气相色谱仪在实验室内的具体位置。上述内容可分别附示意图说明。 6、〈六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并用文字说明）〉 简单介绍含源仪器设备的原理，简要描述操作流程，有污染产生的环节须注明。 7、〈七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、运营期）〉 本部分内容包括：①介绍辐射防护组织人员基本情况（名单附后）；②说明本单位针对拟建项目制定哪些管理制度（如放射源管理规章制度、放射源安全操作规程、放射源管理人员培训制度、事故应急制度等）及安全责任落实情况；③放射源贮存情况、硬件防护设施、安全保卫措施及警示说明等；④说明放射源报废后的处理方案。 8、〈八、审批意见〉 此项不由业主填写。
建设项目环境影响登记表(格式） (试行) 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期:2011年月日 国家环境保护总局制 填表说明 一、本表一式四份，省环境保护主管部门批准后，由项目审批单位，省、县 (市、区)环保部门，项目建设单位各备存一份。 二、项目名称指项目立项批复时的名称，项目内容及规模按项目立项批复时为准。 三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。 四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。 五、填表时应标明必要的计量单位(如:原辅材料用量:吨/年，废水排放量:吨/年或吨/天等等)。 六、废水排放去向应标明具体的受纳水体(如:具体的河流水系、湖泊、水库等的名称)。 七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状(大气、噪声环境)达到的功能规划区类别，周围如有敏感区或需特殊保护地区(如:水源保护区、风景名胜、学校、医院等等)要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。 八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺措施、投资、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述，并分析其效率、可靠性、可靠性、先进性。
九、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。 项目名称 建设单位 法人代表联系人 通讯地址 联系电话传真邮政编码 建设地点 建设性质新建,改扩建,技改, 行业类别及代码占地面积(平方米) 使用面积(平方米) 总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例预期投产日期 2010年月预计年工作日天一、项目内容及规模 二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等) 三、水及能源消耗量 名称消耗量名称消耗量水(吨/年) 燃油(吨/年) 电(度/年) 燃气(标立方 米/年) 燃煤(吨/年) 其它 四、废水(工业废水,、生活废水,)排水量及排放去向 五、周围环境简况(可附图说明) 六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确产生环 节，并用 文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向) 七、与项目相关的老污染源情况(包括各污染源排放情况、治理措施、排放达 标情况) 八、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期及原有污染治理)及排放达标情况 九、当地环保部门审查意见(包括项目执行的环保标准):
建设项目环境影响咨询服务表 项目名称_______________________________ 建设单位（盖章）_______________________ 填写日期_______________________________ 盐城市环境保护局制
建设项目环境影响申报（登记）表填报须知 一、填表要求 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类 ●新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； ●已有《营业执照》的企业，提交其复印件； ●属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。 5、“燃油”须标明重油或柴油。 6、“拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）；列出废水排水量及排放去向；若已有详细方案，作为附件报送。 7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可。
二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 .1.
不动产登记申请表登记类型□转移登记□预告登记权利类型 申请人情况转让方姓名 （名称） 证件类别及号码 占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话转让方姓名 （名称） 证件类别及号码 占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话共有形式□共同共有□按份共有 申请人情况受让方姓名 （名称） 证件类别及号码 占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话 受让方姓名 （名称） 证件类别及号码 占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话 受让方姓名 （名称） 证件类别及号码 占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话 共有形式□共同共有□按份共有申请证书单一版申请分别持证□是□否 不动产情况 不动产坐落丘权号 不动产权证号宗地代码 不动产登记证明号不动产单元号 房屋所有权证号国有土地使用证号 建筑面积（平方米）交易价格（万元）资金监管□是□否 备 注 询问笔录 询问对象询问内容询问结果 转让方1、转让方是否已向受让方全面、真实地介绍了上述不动产，并自愿将 该不动产相关权利转移给受让方？ □是□否 转让方2、转让方是否保证受让方受让的不动产无权利瑕疵，不受他人追索？□是□否 受让方3、受让方是否已全面了解上述不动产，并自愿受让该不动产相关权利、 义务及责任？ □是□否4、房地一体登记的：是否已实地查看并核实该不动产状况，该不动产 现状与房产配图内容是否一致？ □是□否 转让方5、提交的有关材料及本表是否为本人（单位）或代理人自愿签署，并自愿办理登记申请？□是□否 受让方□是□否转让方 6、其他需说明事项。 受让方 申请人承诺 本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效，已经受理人员当面询问。如有任何虚假，由申请人承担法律责任和经济责任。特此承诺。 转让方（被询问人）：受让方（被询问人）： 代理人（被询问人）：代理人（被询问人）： 受理人（询问人）：申请日期：年月日 本表单适用于双方申请，申请人为单位的，应在“申请人情况”栏中名称处盖章。
样表4 建设项目环境影响登记表 填报日期:2017年1月1日项目名称XX市XX公司餐饮项目 建设地点XX省XX市XX区XX路营业面积（m2）100 XX号XXX大楼XX层XX号 建设单位XX市XX公司法定代表人高某 联系人孙某联系电话1350000XXXX 项目投资(万元)50环保投资(万元)4 拟投入生产运营日期2017年1月8日 项目性质 新建□改建□扩建 备案依据该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第115餐饮、娱乐、洗浴场所项中全部。建设内容：经营场所为租赁，燃料种类为液化气，主营炒菜，配套供 建设内容及规模水、排水、供电、采暖、制冷等设施均由现有设施提供建设 规模：基准灶头数量2个 有环保措施： 废气 油烟废气采取安装油烟净化器措 施后通过专用烟道排放至高空。 无环保措施：冲刷水、盥洗水等生 废水：活废水直接通过下水道排放至市政管 生活污水网。 采取的环保措 有环保措施：厨房产生的清洗含油主要环境影响 生产废水 施及排放去向废水采取油水分离器处理措施后通过 下水道排放至市政管网。 环保措施：生活垃圾、餐厨垃圾分 固废类收集后委托环卫部门定期清运处 理。 噪声 有环保措施：安装橡胶减振垫、消声器等，夜间10点以后不营业。 承诺：XX市XX公司高某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX公司高某承担全部责任。 法定代表人或者主要负责人签字： 备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。 -1-
不动产登记申请表不动产登记申请审批表（表一）登记类型□首次登记□变更登记□转移登记□注销登记权利类型□一般抵押权□最高额抵押权 抵押人姓名（名称） 证件类别及号码 占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话姓名（名称） 证件类别及号码 占有份额联系电话代理人证件类别及号码联系电话共有形式□共同共有□按份共有 抵押权人姓名（名称） 证件类别及号码联系电话代理人证件类别及号码联系电话姓名（名称） 证件类别及号码联系电话代理人证件类别及号码联系电话 不动产情况 不动产坐落丘权号 房屋建筑面积平方米土地使用权面积平方米不动产权证号宗地代码 不动产登记证明号不动产单元号 房屋所有权证号国有土地使用证号 抵押权情况□被担保主债权数额 □最高债权数额 万元（小写）□债务履行期限 □债权确定期间 （大写） 在建建筑物抵押范围 担保范围 □主债权及其利息□违约金□损害赔偿金□实现抵押权的费用 □其他 最高额抵押担保的债权确定的情形□约定的债权确定期间届满□新的债权不可能发生□抵押财产被查封、扣押 □没有约定债权确定期间或者约定不明确，抵押权人或者抵押人自最高额抵押权设立之日起满二年后请求确定债权□债务人、抵押人被宣告破产或者被撤销 □法律规定债权确定的其他情形 备注 询问笔录 询问对象询问内容询问结果抵押人1、抵押人是否自愿将不动产抵押给抵押权人，已知悉抵押风险？□是□否抵押人2、抵押人是否已向抵押权人全面、真实地介绍了上述不动产的状况？□是□否 抵押权人3、抵押权人是否全面了解上述不动产权属状况和其它状况？□是□否 4、房地一体登记的：是否已实地查看并核实该不动产状况，该不动产 现状与房产配图内容是否一致？ □是□否 抵押人5、依法有权决定以上不动产抵押的其它权利人是否均已同意以上不动产抵押？抵押权人是否已知悉？□是□否 抵押权人□是□否 抵押人6、提交的有关材料及本表是否为本人（单位）或代理人自愿签署？是否自愿办理登记申请？□是□否 抵押权人□是□否 抵押权人7、抵押权人是否同意注销抵押权？（抵押注销时询问）□是□否 抵押人 8、其他需说明事项。 抵押权人 申请人承诺 本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效，已经受理人员当面询问。如有任何虚假，由申请人承担法律责任和经济责任。特此承诺。 抵押人（被询问人）：抵押权人（被询问人）： 代理人（被询问人）：代理人（被询问人）： 受理人（询问人）：申请日期：年月日 本表单适用于抵押权登记申请，申请人为单位的，应在“抵押人、抵押权人”栏中名称处盖章。
不动产登记申请表
填表说明： 1、申请人和代理人 身份证明文件须为有效的法定证明文件，包括居民身份证、营业执照、护照、军官证等。 姓名（名称）、代理人填写身份证明文件记载的姓名或名称；证件类别及号码填写身份证明文件的类别名称及其证件号码； 单独拥有全部份额的，勾选“单独所有”；多人共有，未明确份额的，勾选“共同共有”，明确份额的，勾选“按份共有份额”并填写拥有份额（用百分数表示）。 联系人及地址、联系电话须为申请人本人或代理人，并填写真实的联系地址和联系电话。（特别提示：因联系人信息不实造成的后果，由申请人自行承担） 2、不动产 已颁发不动产权证（登记证明）的，按其记载的相应内容填写； 未颁发不动产权证（登记证明）的，不动产坐落（名称），按合同或批准文件记载的坐落名称填写；宗地号/宗海号按不动产权属来源文件填写。 ※特别说明：申请抵押权变更、转移、注销登记的，需一并填写不动产权属证书号和不动产抵押权登记证书号；申请地役权登记的，需同时填写需役地和供役地信息。 3、事项内容 填写事项内容栏，请先确定属“权利登记”还是“其他登记”。 （1）申请“权利登记”的，勾选“权利类型”和“登记类型”。例如：你将自己名下的尚未建造房屋的土地过户给他人：先只勾选“□√国有建设用地使用权”，再勾选“□√转移登记”；如将自己名下的一套房屋过户给他人：先同时勾选“□√国有建设用地使用权/□√建筑物、构筑物所有权”，再勾选“□√转移登记”； 申请最高额抵押权确定登记或在建工程抵押登记转建筑物、构筑物所有权登记的，请先勾选“□√抵押权”，再勾选“□√变更登记”。 （2）申请“其他登记”的，按实际申请办理的内容勾选或填写具体事项。
不动产登记申请表使用和填写说明（2018版） 一、使用说明 不动产登记申请表主要内容包括申请登记事由、申请人情况、不动产情况、抵押情况、地役权情况、登记内容、申请证书版式及持证情况。 二、填写说明 【登记申请事由】用勾选的方式，选择申请登记的权利类型及登记类型。 【权利人、义务人姓名（名称）】填写权利人和义务人身份证件上的姓名或名称。 【证件种类、证件号】填写申请人身份证件的种类及编号。境内自然人一般为《居民身份证》，无《居民身份证》的，可以为《户口簿》、《军官证》；法人或其他组织一般为《组织机构代码证》，无《组织机构代码证》的，可以为《营业执照》、《事业单位法人证书》、《社会团体法人登记证书》；港澳同胞的为《港澳居民来往内地通行证》或《港澳同胞回乡证》、《居民身份证》；台湾同胞的为《台湾居民来往大陆通行证》或其他有效旅行证件，在台湾地区居住的有效身份证件或经确认的身份证件；外籍人的身份证件为《护照》和中国政府主管机关签发的居留证件。 【所占份额】填写权利人按份共有情况下的所占份额，如60%。 【通讯地址、邮编】填写规范的通讯地址、邮政编码。 【法定代表人或负责人】申请人为法人单位的，填写法定代表人姓名；为非法人单位的，填写负责人姓名。 【代理人姓名】填写代权利人申请登记的代理人姓名。 【代理机构】代理人为专业登记代理机构的，填写其所属的代理机构名称，否则不填。 【联系电话】填写登记申请人或者登记代理人的联系电话。 【坐落】填写宗地、宗海所在地的地理位置名称。涉及地上房屋的，填写有关部门依法确定的房屋坐落，一般包括街道名称、门牌号、幢号、楼层号、房号等。 【原不动产权证书号（商品房买卖合同编号）】填写原来的不动产权属证书、登记证明的编号、商品房买卖合同编号。 【土地使用年限的起止日期】填写土地使用年限开始和终止日期。 【土（林）地面积】填写不动产单元的面积。 【土地用途】填写不动产单元的土地用途。 【建筑物面积】填写不动产单元的建筑物面积。 【建筑物规划用途】填写不动产单元的建筑物规划用途，如商业服务等。 【被担保债权数额（最高债权数额）】填写被担保的主债权金额。 【债务履行期限（债权确定期间）】填写主债权合同中约定的债务人履行债务的期限。 【在建建筑物抵押范围】填写抵押合同约定的在建建筑物抵押范围。 【最高债权数额已经确定数额】填写已确定的最高主债权金额。 【不动产价值】填写由抵押人和抵押权人双方确定不动产所值金额。 【需役地坐落】填写需役地所在的坐落。 【需役地不动产单元号】填写需役地不动产单元号。 【地役权设立期限】填写地役权合同约定的地役权设立期限。 【登记内容】填写不动产权利首次登记、转移登记、变更登记、注销登记、更正（异议）登记等的具体原因。 【申请证书版式】用勾选的方式选择单一版或者集成版。 【申请分别持证】用勾选的方式选择是或者否。 【备注】可以填写登记申请人在申请中认为需要说明的其他事项。（若填写内容过多，可附A4纸详见附页）：即面积确认（含自愿放弃面积及无异议声明）；四至；地上建筑物未办理过房屋登记承诺；等等。 【集体土地所有者意见】凡申请集体土地范围内不动产登记的，必须由土地所有者加具同意登记是意见；凡申请集体土地范围内抵押权登记的，必须由土地所有者加具同意抵押权登记意见。（土地已经流转且出让合同约定允许抵押的除外） 佛山市南海区不动产登记申请表 收件号：单位：□平方米□公顷（□亩）□万元 申 请 登 记 事 由 □土地所有权□国有建设用地使用权□宅基地使用权□集体建设用地使用权□土地承包经营权□林地使用权□房屋所有权□构筑物所有权□森林、林木所有权□森林、林木使用权□抵押权（□一般抵押□最高额抵押□在建工程抵押）□地役权□其他 □首次登记□转移登记□变更登记□注销登记□更正登记□异议登记□查封登记□预告登记（□预购商品房预告登记□房屋所有权转移预告登记□预购商品房抵押预告登记□房屋抵押权预告登记□其他预告登记）□其他 申 请 人 情 况 登记申请人 权利人姓名（名称）证件种类证件号所占份额 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话 代理人姓名联系电话 代理机构联系电话 登记申请人 义务人姓名（名称）证件种类证件号所占份额 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话 代理人姓名联系电话 代理机构联系电话 4 1
不动产登记申请表及使用填写说明正式发布 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
不动产登记申请表
不动产登记申请表使用和填写说明 一、使用说明 不动产登记申请表主要内容包括登记收件情况、申请类型、申请人情况、不动产情况、申请理由及内容、抵押权情况、地役权情况、持证情况及申请人承诺。不动产登记申请表提交时应双面打印。 二、填写说明 1、收件信息
【收件编号、时间】登记收件的编号和时间，由不动产登记机构的收件人员填写。 【收件人】由不动产登记机构的收件人员签名或盖章。 【单位】用勾选的方式，选择面积单位“平方米、公顷或亩”。金额单位默认“万元”。 2、申请类型 【权利类型】用勾选的方式选择申请登记的权利类型，可多选。 【登记类型】用勾选的方式选择申请登记的登记类型。 3、申请人情况 【权利人】填写申请享有不动产权利的一方当事人的相关情况，有多个权利人时用“、”分开填写。 【义务人】填写双方申请时承担义务的一方当事人（如：抵押登记中的抵押人、转移登记中的转让方）的相关情况。 【姓名（单位名称）】填写申请人身份证件上的姓名或名称。 【证件类型】用勾选的方式选择申请人的身份证件类型。境内自然人一般为《居民身份证》，无《居民身份证》的，可以为《户口簿》、《军官证》；法人或其他组织一般为《组织机构代码证》，无《组织机构代码证》的，可以为《营业执照》、《事业单位法人证书》、《社会团体法人登记证书》。港澳同胞的为《港澳居民来往内地通行证》或《港澳同胞回乡证》、《居民身份证》；台湾同胞的为《台湾居民来往大陆通行证》或其他有效旅行证件，在台湾地区居住的有效身份证件或经确认的身份证件。外籍人的身份证件为《护照》和中国政府主管机关签发的居留证件。法人或其他组织可多选。
不动产登记申请表。样本标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
填表说明： 1、申请人和代理人 身份证明文件须为有效的法定证明文件，包括居民身份证、营业执照、护照、军官证等。 姓名（名称）、代理人填写身份证明文件记载的姓名或名称；证件类别及号码填写身份证明文件的类别名称及其证件号码； 单独拥有全部份额的，勾选“单独所有”；多人共有，未明确份额的，勾选“共同共有”，明确份额的，勾选“按份共有份额”并填写拥有份额（用百分数表示）。 联系人及地址、联系电话须为申请人本人或代理人，并填写真实的联系地址和联系电话。（特别提示：因联系人信息不实造成的后果，由申请人自行承担） 2、不动产 已颁发不动产权证（登记证明）的，按其记载的相应内容填写； 未颁发不动产权证（登记证明）的，不动产坐落（名称），按合同或批准文件记载的坐落名称填写；宗地号/宗海号按不动产权属来源文件填写。 ※特别说明：申请抵押权变更、转移、注销登记的，需一并填写不动产权属证书号和不动产抵押权登记证书号；申请地役权登记的，需同时填写需役地和供役地信息。 3、事项内容 填写事项内容栏，请先确定属“权利登记”还是“其他登记”。 （1）申请“权利登记”的，勾选“权利类型”和“登记类型”。例如：你将自己名下的尚未建造房屋的土地过户给他人：先只勾选“□国有建设用地使用权”，再勾选“□转移登记”；如将自己名下的一套房屋过户给他人：先同时勾选“□国有建设用地使用权/□建筑物、构筑物所有权”，再勾选“□转移登记”； 申请最高额抵押权确定登记或在建工程抵押登记转建筑物、构筑物所有权登记的，请先勾选“□抵押权”，再勾选“□变更登记”。
不动产登记申请表 单位：√平方米□公顷（□亩）、万元 申请登记事由□土地所有权√国有建设用地使用权□宅基地使用权□集体建设用地使用权 □土地承包经营权□林地使用权√房屋所有权□构筑物所有权□森林、林木所有权□森林、林木使用权□抵押权（□一般抵押□最高额抵押□在建工程抵押）□地役权□其他 □首次登记√转移登记□变更登记□注销登记□更正登记□异议登记 □查封登记□预告登记（□预购商品房预告登记□房屋所有权转移预告登记□预购商品房抵押预告登记□房屋抵押权预告登记□其他预告登记）□其他 申请人情况 登记申请人 权利人姓名（名称）证件种类证件号所占份额张XX身份证XXXXXXXXXXXXXXXXXX单独所有/共同共有/按份共有的（具体为 1/2/1/3等） 通讯地址佛山市XX区XX街道/路X号XX小区X栋X号邮编XXXXXX 法定代表人或负责人联系电话138XXXXXXXX 代理人姓名联系电话 代理机构联系电话 登记申请人 义务人姓名（名称）证件种类证件号所占份额李XX身份证XXXXXXXXXXXXXXXXXX单独所有/共同共有/按份共有的（具体为 1/2/1/3等） 通讯地址邮编 法定代表人或负责人联系电话 代理人姓名联系电话 代理机构联系电话 不动产情况 坐落佛山市XX区XX街道/路X号XX小区X栋X号(填写不动产实际地理位 置) 原不动产权证书号 （商品房买卖合同编号） 01XXXX 土地使用年限 的起止日期 XXXX年XX月XX日起 XXXX年XX月XX日止土（林）地面积 1000土地用途按实际情况填写建筑物面积160 建筑物规划 用途 按实际情况填写
抵押情况被担保债权数额（最 高债权数额） 债务履行期限 (债权确定期 间) 年月日至年月 日在建建筑物 抵押范围 最高债权数额已经确 定数额 不动产价值 地役权情况 需役地坐落 需役地不动产单元号地役权设立期限年月日至年月日 登记内容首次登记 因□取得土地使用权□新建商品房□建造房屋□抵押担保□设立地役权□其 他情形，申请首次登记。 转移登记 因√买卖□赠与□互换□继承□兼并（合并、分立、转制、作价入股）□产权 分割（合并）□生效法律文书取得物权□抵押权转移□地役权转移□其他情 形，申请转移登记。 变更登记 因□集体土地所有权□姓名（名称）□地址（坐落）□面积□用途□统一产权 人分割（合并）□抵押权□地役权□其他情形.发生变更，申请变更登记。 变更前：，变更后： 注销登记 因□不动产灭失□依法没收、征收、收回不动产□放弃权利□生效法律文书致 使不动产权利消灭□主债权消灭□合同解除□抵押权已经实现□其他情形 ，申请注销登记。 更正（异 议）登记 因记载有误，申请更正（异议）登记。 更正（异议）内容： 其他登记 申请证书版式√单一版□集成版分别持证√是□否 备注 本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。 （经工作人员确认后签字） 申请人（签章）：张XX申请人（签章）：李XX 法定代表人签名（章）：法定代表人签名（章）： 代理人（签章）：代理人（签章）： 20XX年XX月XX日20XX年XX月XX日
不动产登记申请表 单位：■平方米/□亩□/公顷、万元 申请登记事由□土地所有权□建设用地使用权□宅基地使用权□土地承包经营权□林地使用权 □海域使用权□无居民海岛使用权□房屋所有权□构筑物所有权□森林、林木所有权□森林、林木使用权□抵押权□地役权□其他 □首次登记（□总登记□初始登记）□转移登记□变更登记□注销登记□更正登记 □异议登记□预告登记□查封登记□其他 申请人情况 登记申请人 权利人姓名（名称） 身份证件种类证件号 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话代理人姓名联系电话 代理机构姓名 登记申请人 义务人姓名（名称） 身份证件种类证件号 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话代理人姓名联系电话 代理机构姓名 不动产情况 坐落 不动产单元编码不动产类型面积 （共有土地/建筑面 积） 用途 原不动产权证号用海类型构筑物类型林种 抵押情况 被担保债权数额 （最高债权数额） 债务履行期 限 （债权确定 期间）在建工程抵押范围 地役权情况 需役地坐落需役地单元号
登 记 原 因 共有情况 以上不动产个权利人共有，共有人有： 共有方式为共同（按份）共有 按份共有的份额各自为： 申请证书版式1单一版 0集成版申请分别持证□是□否 备注土地使用权终止日期：年月日止：房屋结构：，套内面积：平方米。 询问笔录 1、申请登记事项是否为申请人真实意思表达？：□是□否 2、申请登记房地产是共有，还是单独所有？：□共有□单独所有 3、申请登记的房地产是按份共有，还是共同共有？：□共同共有□按份共有 4、申请登记的房地产共同份额情况（共同共有人不填本栏）： 5、申请异议登记时，权利人是否不同意办理更正登记？：□是□否 6、申请异议登记时，是否已知悉异议不当应当承担的责任？□是□否 7、其他询问事项： 以上询问笔录经被询问人确认，以上询问事项均回答真实、无误，系其真实意愿表达，如因隐瞒、提供虚假证明等造成错误登记或给他人造成损害的，被询问人自愿承担相应的法律责任。 被询问人签字：隐名共有人签字： 申请人保证申请的不动产无权属争议，对其提交 的有关资料和反映情况的真实性负责，若有隐瞒、欺骗、编造、申报不实、蒙混登记行为，申请人自愿承担法律责任及相关经济赔偿。 申请人（盖章、签字）： 夫妻双方以一方名义申请登记的，申请登记人可以对设定的土地房屋权利依法申请办理登记，由此引起的一切法律责任及相关经济责任，由申请人承担。 申请人（盖章、签字）： 取件人：联系电话：