完整word版,危险废物省内转移联单申领表

危险废物转移联单(样表)及填写说明危险废物转移联单(样表)及填写说明附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单编号第一联产生单位危险废物转移联单(样表)及填写说明危险废物转移联单编号第一联副联产生单位危险废物转移联单(样表)及填写说明危险废物转移联单编号第二联移出地环保局危险废物转移联单(样表)及填写说明危险废物转移联单编号第二联副联移出地环保局危险废物转移联单(样表)及填写说明危险废物转移联单编号第三联运输单位危险废物转移联单(样表)及填写说明危险废物转移联单编号第四联接受单位危险废物转移联单(样表)及填写说明危险废物转移联单编号第五联接受地环保局危险废物转移联单(样表)及填写说明填写说明：1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

10、联单编号由各设区市人民政府环保行政主管部门编制，编制方法遵照《危险废物转移联单管理办法》（国家环保总局1999年6月22日令）。

精心整理附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单编号第一部分：废物产生单位填写产生单位___________________________________ 单位盖章电话通讯地址________________________________________________________ 邮编运输单位________________________________________________________ 电话通讯地址________________________________________________________ 邮编接受单位_______________________________________________________ 电话第联通讯地址_______________________________________________________ 邮编匕废物名称_____________________________ 类别编号数量废物特性形态 ________________________________________________ 包装方式外运目的：中转贮存利用处理置主要危险成分禁忌与应急措施发运人月_运达地转移时间年日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。

第一承运人运输日期_____________________________________________________________ 年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 _______________________________________________运输人签字__________第二承运人运输日期__________________________________________________ 年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 _______________________________________________运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。

编号__________第一部分：废物产生单位填写产生单位：安徽志超电源有限公司单位盖章电话5337722 通讯地址：和县经济开发区邮编238200运输单位太和县第一运输公司电话________ 通讯地址_太和县人民中路135号邮编236600接受单位安徽华鑫铅业集团有限公司电话________ 通讯地址安徽省阜阳市界首市田营工业区邮编________ 废物名称废铅泥、铅渣类别编号____________ 数量_ 吨_ 废物特性：__________ 形态固体_____ 包装方式__袋装_外运目的：中转贮存利用处理处置主要危险成分_______________禁忌与应急措施_______________发运人_______ 运达地_____________ 转移时间____年__ 月__日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。

第一承运人_______________________运输日期______年__月__日车（船）型：________ 牌号__________道路运输证号___________运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______第二承运人_______________________运输日期______年__月__日车（船）型：________牌号___________道路运输证号___________运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。

经营许可证号______________接收人________ 接收日期________ 废物处置方式：利用贮存焚烧安全填埋其他单位负责人签字_________ 单位盖章日期____________移出地环保部门意见接受地环保部门意见负责审批环保部门意见年月日（章）年月日（章）年月日（章）第 一 联 产 生 单 位编号__________第一部分：废物产生单位填写产生单位：安徽志超电源有限公司单位盖章电话5337722 通讯地址：和县经济开发区邮编238200 运输单位太和县第一运输公司电话________ 通讯地址_太和县人民中路135号邮编236600接受单位安徽华鑫铅业集团有限公司电话________ 通讯地址安徽省阜阳市界首市田营工业区邮编________ 废物名称废铅泥、铅渣类别编号____________ 数量_ 吨_ 废物特性：__________ 形态固体_____ 包装方式__袋装_____外运目的：中转贮存利用处理处置主要危险成分_______________禁忌与应急措施_______________ 发运人_______ 运达地_____________ 转移时间____年__ 月__日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。

附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明 注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在 地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单 编号第一部分：废物产生单位填写产生单位 _______________________________ 位盖章电话 _______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 _______________运输单位 ___________________________________________________ 电话 _______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 _______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 __________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 ________________外运目的：中转贮禅I 利用1 I 处理I I 处置主要危险成分 _______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人— _____________ 运达地 __________________ 转移时间 _________ 年 ________ 月— _____ 日 第二部分：废物运输单位填写接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________ 通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 第一联产圭单位运输起点 _______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人 __________________________________ 运输日期 __________ 年 ________ 月_ _____ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号 ______________运输起点 _______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受危险废物转移联单 编号经营许可证号 _______________ 收人_ 废物处置方式：利 ] 贮存 其他接收日期 ____________________ 焚烧I 安全填埋 I单位负责人签字日期 ____________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一日通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________联副联产生单位运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年月_ _____ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受危险废物转移联单编号通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________二联移出地环保局发运人_______________ 运达地___________________ 转移时间 ________ 年________ 月一日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________ 二联副联移出地环保局日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 三联运输单位日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 四联接受单位日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号通讯地址 __________________________________________________ 邮编 _______________ 接受单位 __________________________________________________ 电话 _______________ 通讯地址 __________________________________________________ 邮编 _______________ 废物名称 _________________________ 别编号 _______________________ 数量 _________ 废物特性 _________________________ 形态 _________________ 装方式 ________________ 外运目的：中转贮祥 I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________ 发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________ 五联接受地环保局日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期___________ 年 _______ 月______ 日车（船）型：___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号______________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_________________ 收日期_____________________ 废物处置方式：利] 贮^ 烧[安全填埋I其他单位负责人签字日期____________填写说明:1联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号” 一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径XX厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。