火神派名家医案选3

辽宁中医杂志 2008年第 36卷第 8期
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白喉虚寒证 ,症见白现于关内 ,色明润成块 ,甚或凹下 , 不红不肿 ,不甚疼痛 ,饮食稍碍 ,舌苔白滑 ,二便如常 , 或自溏泄 ,间或寒热往来 ,两颧作红 ,嘴唇燥裂 。《白 喉全生集 》,李纪方撰 ,李氏乃清末湖南衡山人 ,显然 此书所录之镇阴煎渊出于张景岳之镇阴煎 。
消渴 ———附子理中汤加天花粉
朱某之妹 ,年甫及笄 ,患消渴引饮 ,粒米不入口者 已达两旬 ,且恶闻食臭 ,形容消瘦 ,终日伏案 ,声微气 短 ,脉象沉细而数 。前医或用生津养阴之品数十剂 ,如 石投水 ,延朱 氏诊 治 , 用附 子 理 中 汤 加 天 花 粉 : 人 参 6g,白术 15g, 干 姜 9g, 附 子 18g, 炙 甘 草 9g, 天 花 粉 30g,嘱其放胆服之 。服 4剂后立效 。
收稿日期 : 2008 - 03 - 05 作者简介 :张存悌 ( 1947 - ) ,男 ,辽宁沈阳人 ,主任医师 ,学士 ,研究方
向 :中医药防治肿瘤和疑难病证 。
临服入童便三匙 ,顿冷服 。主治伤寒身热 ,头疼全无 , 便作躁闷 ,面赤 ,饮水不得入口者 。此是元气虚弱 ,无 根虚火泛上 ,名日戴阳证 。回阳返本汤亦出自《伤寒 六书 》,由熟附子 、干姜 、甘草 、人参 、麦冬 、五味子 、腊 茶 、陈皮组成 。主治阴盛格阳 ,阴极发躁 ,微渴面赤 ,欲 坐卧于水井中 ,脉来无力 ,或脉全无欲绝 。
麻疹变症 ———附子理中汤加黄芪 、当归
萧某之子 , 10 岁 。夏初出麻疹 ,已延专科麻医正 服清热解毒之剂 ,忽面色惨白 ,吐泻交作 。邀朱诊视 , 脉搏迟缓 ,舌虽黑而湿润 ,唇虽焦而带淡 。此乃实热化 为虚寒 ,若再与寒凉克削 ,势必入咽即危 。当此一发千 钧之候 ,急用温补或可挽回造化之力 ,乃疏附子理中汤 加黄芪 、当归 与之 : 人 参 6g, 白 术 12g, 干姜 7g, 附 片 (先煎 ) 15g,黄芪 (米炒 ) 12g,当归 (土炒 ) 9g,炙草 5g。 处方开出 ,举室皆疑骇 ,幸有明理老人在座 ,笃信朱氏 , 力主用之 。服 2剂吐泻顿止 ,各症渐除 [1 ] 。
陈耀堂医案 陈耀堂 ( 1897 - 1980 ) , 江苏武进孟河镇人 , 上海 名医 。陈氏早年看到祝味菊处方 ,觉得“确有特点 ”, 因此“有空即去看他诊病 ,见他每方必用附子 ,最大用 量竟用至 90 ～100g,有不少经他医久治不效的病人 , 在他手中看好了 ”。遂向他虚心求教 ,祝味菊给他讲 了一番运用附子的道理 ,陈氏“真是听君一席言 ,胜读 十年书 ! 这些经验之谈是书本上找不到的 。以后我对 附子也很有偏爱 ”,自称 :“余临诊四十年来 ,平时喜用 温剂 ,而尤常用附子 ,对疑难重症 ,则能应手取效 。”终 成擅用附子的一代名家 。分析陈耀堂运用附子的经 验 ,其独到之处有下面几点 : 附子配白薇 、银柴胡治低热 、虚热 :患者形寒怯冷 , 虚汗倦怠 ,用一般退热药无效者 ,每以附子加白薇 、银柴 胡 、生牡蛎 、浮小麦及生姜 、大枣 ,投之辄能应手奏效 。 附子配石决明 、牡蛎治阳虚头痛 ,一般头痛症 ,人 多不敢用附子 ,惟恐厥阳独亢 ,用附子以阳助阳 。不知 肝脏体阴而用阳 ,故有阴虚头痛 ,亦有阳虚清阳不升之 头痛 ,他用附子使清阳上升 ,用石决 、牡蛎以使浮阳潜 降 ,治之多有愈者 ,此即温潜之法 ,源自祝味菊先生 。 戴阳证 ———白通汤加味 韩君 ,男 , 57 岁 。初起感受风寒 ,身热不解 ,胸脘 闷胀不舒 ,食少 ,睡眠不安 ,某医先用疏表 ,继以清解 , 延已二旬而身热有汗不解 ,胸闷更甚 ,口渴欲饮热水 , 饮而不多 ,面部则见红色 ,仍以为温热之邪 ,而用大剂 凉药 ,面红更甚 。陈氏诊见 :表情呆钝 ,语声低微 ,脉大 而重按无力 ,舌苔厚腻 ,脉诊合参 ,显属阴盛格阳 、真寒 假热之戴阳证也 ,安可再用凉剂 ? 乃为疏方 : 熟附块 18g,炮姜炭 415g,姜半夏 9g,橘红 4. 5g,橘络 415g,砂 仁 3g,蔻仁 3g,炒苡仁 12g。2剂后 ,面红稍退 ,胸脘稍 舒 ,能少食稀粥 ,舌白腻稍化 ,音声较高 ,因稍有泛恶 , 于原方中加入淡吴萸 3g,小川连 019g,炒补骨脂 9g。 继服 2剂 。三诊时面红已退 ,且现黄色 ,胸脘渐舒 ,泛 恶亦止 ,食欲较振 。以后改用调理之剂 , 2月余始能起 床。 风温变证 ———参附龙牡汤加味
伤食 ———附子理中汤合大承气汤 邓某 ,夜半迎诊 ,谓其子腹痛 ,腹泻 ,日夜无度 ,食 不能入口已 2星期 。近地诸医皆束手 ,奄奄待毙 ,请朱 氏星夜临诊 :脉六部沉细而数 ,但按之有力 ,冷汗淋漓 如雨 ,四肢逆冷如冰 ,声音低小 ,腹痛剧烈 ,按之更甚 , 泻后痛减 。病由元宵日食粉团后 ,遂至痛泻交加 。朱 氏沉思良久 ,非导滞推荡不可 ,而其脉之沉细 ,四肢逆 冷 ,汗出如雨 ,非补中扶阳 ,莫能奏效 。遂以见症论治 , 拟用附子理中汤合大承气汤治之 :人参 6g,野白术 15g, 干姜 9g,附片 18,大黄 15g,厚朴 9g,枳实 6g,芒硝 9g,炙 甘草 9g,晨饭后服完 1帖 ,大便连泻两次 ,痛遂减少 ,汗 亦旋止 ,继用附子理中汤加香砂少许 ,诸症霍然 。 按 腹痛拒按 ,泻后痛减 ,按脉有力 ,显然食积实 证之象 ;然六脉沉细 ,冷汗如雨 ,四肢逆冷 ,声音低小 , 又是一派阳虚之征 。如何处置 ? 难怪朱氏沉思良久 。 有是证用是药 ,既现复合证候 ,自当用复合式方剂 ,故 以附子理中汤合大承气汤治之 ,病竟霍然 。 白喉 ———镇阴煎 朱妇 ,突患白喉 ,见关内白块两条色似膏 ,不红不 肿 ,亦不甚痛 ,二便正常 ,舌苔滑白 ,嘴唇燥裂 ,下午两 颧呈红 ,前服养阴清肺之剂 ,数日罔效 。朱氏曰 : 此上 假热下真寒证也 ,治宜李氏镇阴煎 : 熟地黄 18g,泽泻 6g,怀牛膝 (盐水炒 ) 9g,本制附片 9g,僵虫 6g,金银花 5g,炙 甘 草 3g, 煨 姜 1 片 , 肉 桂 (去 粗 皮 研 细 泡 兑 ) 1. 2g,药宜浓煎冷服 ,数剂而愈 。另外配合外吹坎宫回 生丹 。 按 古方名镇阴煎者有二 ,一出《景岳全书 》,一 出《白喉全生集 》。前者由熟地 、牛膝 、炙甘草 、泽泻 、 肉桂 、附子组成 ,主治阴虚于下 ,格阳于上 ,真阳失守 , 则血随而溢 ,以致大吐大衄 ,六脉细脱 ,手足厥冷 ,危在 顷刻 ,血不能止者 ,亦治格阳喉痹 。后者由熟地 、泽泻 、 牛膝 、附片 、僵蚕 、银花 、肉桂 、炙甘草 、煨姜组成 ,主治
别直参 3g, 龙骨 12g, 牡蛎 30g, 朱茯神 9g, 竹沥半夏 6g,橘白 3g,橘络 3g,广郁金 6g,九节石菖蒲 9g。煎服 2剂后 ,即敛汗神清 ,四肢较温 , 脉虚数 , 乃去参 、附 、 龙 、牡 ,改用肃肺化痰 ,调理脾胃之剂 ,半月而愈 (《中 医杂志 》1962年 6期 ) 。
李彦师医案 李彦师 ( 1906 - 1978 ) , 四川大足人 , 出身中医世 家 ,贵阳中医学院伤寒教研室主任 ,对《伤寒 》、《金匮 》 研究精深 , 著有《伤寒金匮条辨 》, 崇尚经方 , 重视阳 气 ,擅 长应 用附 子 , 有“李附 子 ”之 誉 。常 用量 15 ～ 30g,甚者 50g以上 。其用附子的特点是 ,先将附子在 火上烤微焦起泡 ,然后冷水浸泡 ,先煎 1h,或配伍甘 草 、生姜 、白蜜缓解毒性 。 宫寒不孕 ———当归生姜羊肉汤加附子 袁女 , 27岁 。自幼体弱 ,婚后两次自然流产 ,近 2 年久不受孕 。诊见面白畏冷 ,腰膝酸软 ,舌淡紫 ,脉沉 细等一派阳虚阴寒之象 ,认为“治宜缓图 ,药膳调理为 妥 ”:附子 50g,黄芪 30g,白术 30g,当归 10g,生姜 20g, 羊肉 500g。每周 1～2次 ,患者坚持服用半年 ,面色红 润 ,体力大增 ,终于受孕 ,顺产一男婴 。 按 李氏推崇附子药膳疗法 ,认为“久病虚寒 ,需 要长期调治者 ,此法最佳 ”。 久泻 ———附子粳米汤合大建中汤合桃花汤 王男 , 28 岁 。慢性腹泻 3 年 ,每日腹痛腹泻 3 ～5 次 ,五更必泻 ,便溏而稀 ,四肢欠温 ,腰腹冷痛 ,舌淡胖 润 ,苔白滑 ,脉沉细弱 。辨为命门火衰 ,脾土不温 ,治宜 补火暖土 ,涩肠止泻 ,标本兼顾 ,内外合治 ,方取 : 附子 30g,炮姜 15g,川椒 3g,党参 15g,赤石脂 20g,炙甘草 10g,粳米 50g。先煎附子 ,再下粳米 ,米熟后再下余药 同煎 。 外敷法 ,附子 30g (热酒泡软 ,打烂 ) ,赤石脂 30g, 加食醋和热米饭同捣如稀泥 ,敷于神阙至关元穴处 ,绷 带固定 。治疗 1周 ,症情日减 ,外敷药续用 ,内服方以 附子理中汤调理 , 3 月后痊愈 。附子粳米汤合大建中 汤合桃花汤 ,外敷附子 、赤石脂 按 内服方虽廖廖数味 ,却囊括了《金匮 》“腹中 寒气 ,雷鸣切痛 ”的附子粳米汤 ,“心胸中大寒痛 ”的大 建中汤和虚寒下利滑脱的桃花汤 ,融 3方药力 ,顿挫病 邪 ,显示李氏娴熟的经方应用技巧 。 痛痹 ———乌头汤合甘草附子汤 马男 , 55 岁 ,周身关节疼痛 20 余年 。近 5 年来 , 两膝 、肘及腕指关节屈伸不利 ,晨间僵硬 ,遇冷则疼痛 加重 ,惧触冷水 ,屡服乌头剂能缓痛一时 。入冬以来 , 上症加剧 ,步不能行 ,手不能持 ,由子背扶来诊 :面憔形 瘦 ,两膝及数指关节漫肿变形 ,触之冰冷而痛 ,伴神疲 少气 ,舌淡苔白厚 ,脉沉细缓 。李氏云此俗称鹤膝风 , 寒湿痛痹也 。证属肝肾不足 ,阳气衰而阴寒盛 ,寒湿痹 阻关节所致 ,似属《金匮 》乌头汤证 、甘草附子汤证 。 但患者年老体虚又常服乌头剂 ,唯恐积蓄中毒 ,则弃而 不用 ,代 之 以 炮 附 子 : 炮 附 子 (另 包 先 煎 ) 30g, 桂 枝 15g,苍术 15g,羌独活各 20g,细辛 6g,木瓜 15g,松节 30g,黄芪 15g,水煎热服 。连续诊治数次 ,均按温经祛 寒 、除湿通痹法 ,增损进治 20 余剂 ,疼痛基本控制 ,屈 伸自如 (《中医杂志 》1996年 11期 ) 。 参考文献 [ 1 ] 黄文东 名中医学家的学术经验 [M ]. 长沙 : 湖南科技出版社 ,