校验提交材料

医疗机构执业许可(首次注册)：

1。医疗机构申请执业登记注册书；

2.《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》;

3。医疗机构用房产权证明或者使用证明；

4.医疗机构建筑平面图和科室分布图；

5.验资证明、资产评估报告及出具单位、会计事务所资质证件复印件;

6。医疗机构规章制度；

7。医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资格证书、执业证书复印件;医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表；

8。医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书；

9。 医疗机构拟注册人员的注册（或变更)申请表；

10。基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录;

11.消防部门出具的验收合格意见书；

12。环保部门出具的环评报告；开业一个月内上报环保部门出具的医疗废水处理终末质量报告;

13。与特种垃圾处理部门签订的协议；

14.《山西省卫生机构（组织）分类代码证》；

15.授权委托书；

16.受委托人身份证（复印件）； 17.卫生计生行政部门规定提交的其它材料.

医疗机构执业许可（变更申请）:

医疗机构申请变更诊疗科目提交材料目录：

（一）、医疗机构申请增设诊疗科目应提交以下材料：（申请增设诊疗科目名称以原卫生部《医疗机构诊疗科目名录》为准.）

1.《医疗机构申请变更登记注册书》、《医疗机构诊疗科目申报表》；

2.《医疗机构执业许可证》正本、副本原件及复印件；

3.拟增设诊疗科目人员名录（名录包括人员姓名、性别、年龄、身份证号码、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号及执业证书编号）；

4。拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录；

5.拟增设诊疗科目医疗用房平面图；

6.拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；

7。拟开展的医疗技术服务项目名称；

8。受理卫生行政部门需要提交的其它材料。

备注:按照属地管理的原则，医疗机构申请增设诊疗科目应当向当地卫生计生行政部门提出申请，经当地卫生计生行政部门初审同意后，逐级报送至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门审批。医疗机构所在地市级卫生计生行政部门出具带编号的上行文件（文件需要含有拟增设科目的二级科目及卫生局初审意见，并附现场审验评价意见原件。）

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医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

连云港市卫生局制

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填 表 说 明

一、封面的填写

1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位, 即医疗机构第一名称。

3、登记号: 即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。

二、申请日期: 指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

三、批准文号: 由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。

医疗机构简况的填写:

1.医疗机构名称: 指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2.医疗机构性质: 只能填一个。

3.所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码, 只能填一个。

4、隶属关系: 在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个, 所选项目需根据设置单位确定。例: 该医疗机构的设置单位是省属, 那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属, 它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定,

不能笼统地划归其他类（9）中。

5.医疗机构类别: 只能填一个。

6.医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果, 尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

7、设置单位: 指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

8、设置单位性质: 只能填一个。

9、主管单位名称: 即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

医疗机构校验申请书

一、概述

为确保医疗机构的医疗服务符合标准，需要进行校验。医疗机构校验是对医疗机构的一种监管措施，旨在检查医疗机构的合法性和合规性。本文档旨在介绍医疗机构校验申请书的内容和流程。

二、申请书内容

医疗机构校验申请书是医疗机构请求校验的书面申请。申请书应包含以下内容：

1. 申请单位的基本信息，包括医疗机构名称、机构类型、地址、联系电话等。

2. 申请校验的范围和内容。申请校验应具体说明校验的范围和内容，以便校验人员进行有针对性的检查。

3. 校验申请的原因和目的。应该清楚地说明校验申请的原因和目的，以便校验人员全面理解申请的意图。

4. 提交校验申请的材料。校验申请书应明确申请单位需要提交的材料，以便校验人员查阅相关资料。

三、申请流程

医疗机构进行校验时，需要按照以下流程提交申请：

1. 确定申请人员。医疗机构负责人应确定提交申请的人员，以确保申请书的准确性和完整性。

2. 编写申请书。申请人员应按照格式编写医疗机构校验申请书。

3. 提交申请。申请人员应将申请书递交到有关监管机构，并按照要求提交所需材料。

4. 审批。监管机构会对申请进行审批，审批结果将以书面形式通知申请人员。

5. 调度。审核通过后，监管机构会根据申请范围和内容，安排校验人员进行校验。

6. 校验。经过调度，校验人员会按照校验范围和内容，对医疗机构进行校验，以确保其合法性和合规性。

7. 反馈和整改。校验结束后，监管机构会及时反馈校验结果，对存在问题的医疗机构要求进行整改。 四、注意事项

1. 在编写校验申请书时应注意申请范围和内容的清晰明确，以便校验人员进行有针对性的检查。

2. 提交申请时，应按照要求提交所需材料，并确保申请书的准确性和完整性。

3. 在校验过程中，医疗机构应积极配合校验人员进行校验，如实提供相关资料和信息。

4. 校验结束后，医疗机构应认真听取监管机构的反馈意见，积极整改存在的问题，并及时将整改情况报告给监管机构。

1

医疗机构校验

（一）法定依据

1.《医疗机构管理条例》；

2.《四川省医疗机构管理条例》；

3.《医疗机构管理条例实施细则》。

（二）审批范围

成都市卫生局、成都市中医管理局登记注册的医疗机构

（三）办理流程（时限：10个工作日）

窗口初审、受理

后台经办人资料审查

首席代表审批

窗口制证、发件

（四）申请材料

注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章， 2 按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。

1.医疗机构申请校验登记注册书（详见附表1）；

2.医院申请（红头文件）；

3.医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件）；

4.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

5.《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》

正、副本复印件；

6.成都市行政审批技术专家组评审意见。

（五）前置条件

在校验年度内无违法违纪行为，对卫生监督处罚意见进行了整改。

（六）表格下载

3 附表1：

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）

(主要负责人)

登记号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

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填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。