广西师范大学职业技术师范学院学生自行毕业实习申请表
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广西师范大学职业技术师范学院学生自行 实习申请表
姓名 性别 年级/专业 学号 联系电话
个人申请
自行实习
理 由
个人实习
计 划 本人计划于 年 月 日至 年 月 日在
（单位）进行（□专业、□教育）实习，实习内容主要为：
签名： 年 月 日
实习承诺 本人承诺，在实习过程中：1、遵守国家法规、校纪和实习单位的规章制度；2、实习经费按学校规定的标准报帐，超支部分由学生本人负担；3、按学校的有关规定按质量认真完成实习任务。各项实习要求与学院统一安排的毕业实习相同；4、随时与院指导教师保持联系；5、实习结束时填好实习评价表，由实习单位签署意见并盖章。返校后及时交院教学办。6、实习期间的个人安全由本人负全部责任。
签名： 年 月 日 学院实习
指导教师
意 见 本人（电话 ）愿意担任 同学的实习指导教师，并负责与该生保持联络及办理实习鉴定事宜。
签名： 年 月 日
家长情况 家长身份证复印件(请粘在下面空格中)
家长姓名：
家长电话：
家庭住址：
家长意见（请在对应意见处打钩）
（□同意 □不同意）该生自行实习 。
签名： 年 月 日
接收实习单位情况 单位意见（请在对应意见处打钩）
单位名称：
单位地址： 联系人：
电 话：
（□同意 □不同意）接收该生到我单位进行实习。
签名（盖章）：
年 月 日
辅导员意见（请在对应意见处打钩） 主管院长意见（请在对应意见处打钩）
（□同意 □不同意）该生自行实习。
签名：
年 月 日
（□同意 □不同意）该生自行实习。
签名：
年 月 日
注：为了保证毕业实习的质量和教学管理的顺畅，学院统一安排学生进行毕业实习，原则上不同意学生自行联系实习。
学生如确有充分理由（考研复习不能作为理由）要自行安排实习，需填写本表，待各方签署完本表全部意见并将表格交到教学秘书处存档后方可进行自行实习。
