重度阻塞性肺疾病患者的机械通气策略
应尽量采用无创呼吸支持方法来改善呼吸功，以避免有创机械通气。严重阻塞性肺病患者往往与呼吸机不同步，需要深度镇静和神经肌肉阻滞来防止呼吸机相关损伤。适当的呼气时间应该通过评估呼吸机上的呼气流量波形来监测。应评估和管理空气潴留和内源性呼气末正压，以防止高胸内压和呼吸机诱发的肺失代偿损伤。只要患者血流动力学稳定，没有妊娠或颅内压升高等不良禁忌，就允许允许高碳酸血症。
简介
大多数重症病人在重症监护室（ICU）接受治疗，他们中的许多人在急诊室度过了相当长的时间。机械通气是急诊病人最常用的治疗方法之一，因此，急诊医师的熟练操作是非常重要的管理有挑战性的机械通气患者。目前，急诊室的病人往往没有得到最佳的肺保护性通气策略。在急诊室所有插管病人中，只有一半的病人使用肺保护性通气，15%的病人出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），平均发病时间为入院后2天入院。威尔科克斯报告说除了有害的潮气量，大多数患者在呼气末正压低、吸入氧浓度高的情况下进行通气，这是呼吸机致肺损伤和ARDS发生或恶化的重要危险因素。更糟的是，在病人离开急诊室之前，很少有人更换呼吸机。因此，无论是什么原因，机械通气的质量和安全性都是我们专业的一大改进目标。
机械通气的共同目标包括优化患者-呼吸机同步性，减少医源性损伤，并支持气体交换，以解释潜在的病理生理学。作者使用图1中的工作流程，并进一步总结了要点。
病人呼吸机同步：呼吸机的工作原理是打开一个阀门，让气体流入回路，使其达到压力或体积目标。一旦达到目标，吸气阀关闭，呼气阀打开，允许呼吸气体流出。如果病人没有呼吸，这些阀门可以由呼吸机自己打开，也可以通过病人的努力超过流量或压力触发阈值来打开。当病人和呼吸机同步时，最佳结果就产生了，不仅是在病人的舒适度方面，而且是在避免肺损伤或气压伤方面。通常在急性危重病的情况下，这需要深度镇静，有时需要持续的神经肌肉阻滞。建立病人呼吸机同步的首要任务是充分的镇静。Christopher Noel和Haney
ARDS的“六步法”机械通气策略
“六步法”机械通气策略：缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS治疗中临床医生面临的重大难题。如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤(简称“六步法”)。
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于750pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。如果<750pxH2O，进人步骤2a。如果>750pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
常见危重症的机械通气策略
概述
机械通气是一种重要的治疗方法，常用于危重症患者，如急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、严重肺炎、创伤等疾病，以维持患者的呼吸功能和气体交换。机械通气的目标是改善患者的氧合和通气，减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，促进病情的恢复。本文将介绍常见危重症的机械通气策略。
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的机械通气策略
ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于严重创伤、感染、烧伤等患者。对于ARDS患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：
气道保护策略
气道保护策略是ARDS患者机械通气的关键。主要包括以下措施： - 使用小潮气量通气：通常建议使用6ml/kg的潮气量，以减少气道平台压和肺泡过度膨胀。
- 呼气末正压（PEEP）的调节：通过适当增加PEEP来改善氧合，避免肺泡塌陷和呼气末闭陷。
气体交换优化
• 氧合指数的监测和调节：目标是维持氧合指数在合理范围内，通常在150-200 mmHg。
• 通气指标的监测和调节：目标是维持动脉血气二氧化碳分压（PaCO2）在正常范围内，通常在35-45 mmHg。
呼吸机参数的调节
• 呼气末正压（PEEP）的调节：根据患者的肺压力-容积曲线和氧合指数，逐渐增加PEEP来改善肺泡塌陷和氧合。
• 支持压力的调节：根据患者的肺顺应性和气道阻力，调节支持压力来保证充分通气和避免肺过度膨胀。
严重肺炎的机械通气策略
严重肺炎是一种常见的呼吸系统感染，机械通气是治疗严重肺炎患者的重要手段。针对严重肺炎患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：
气管内导管的选择
对于严重肺炎患者，气管内导管的选择通常是人工气道插管或气管切开。具体选择哪种方式应由医生根据患者的具体情况综合考虑。 屏障性通气策略
严重肺炎的患者需要进行屏障性通气，以减少呼吸机相关性肺损伤的发生。具体措施包括： - 使用小潮气量通气：推荐使用4-8ml/kg的潮气量。 - 低张肺保护性通气策略：维持正压通气时的平台压低于30 cmH2O。
ARDS的机械通气策略
1．肺保护性通气策略：
近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。ARDSnet的临床研究证实小潮气量（6 ml/kg预计体重）可使ARDS患者病死率显著降低约9%。由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6 ml/kg，并将平台压限制在30 cmH20（1（cmH2O=0.098kPa）以内。但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6 ml/kg。开始阶段潮气量应设置在8 ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。在初始设置之后的4-6 h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30 cmH20。为达到目标平台压，潮气量最低可下调至4 ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3 ml/kg以内。这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（ PFR）<150mmHg（l
