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体外循环后肺保护通气策略
体外循环后肺保护通气策略是指在进行心脏手术等体外循环过程后，为保护肺部功能而采取的通气措施。
该策略主要包括以下几个方面：
1. 低潮气量通气（Low Tidal Volume Ventilation）：通过限制
每次呼吸的气量，减少对肺部组织的过度膨胀和损伤。
通常推荐使用6ml/kg的潮气量进行通气。
2. 低吸氧浓度（Low FiO2）：尽可能将吸氧浓度控制在最低
水平，以减少氧自由基的生成和氧毒性对肺部的损伤。
3. 快速低通气率（Rapid Shallow Breathing）：采取较高的呼
吸频率和较低的每次呼吸气量，以减少肺泡内压力和肺泡积液，促进肺液的清除。
4. 气道正压通气（Positive End-Expiratory Pressure）：通过在
呼气末期给予患者正压，维持肺泡的通气，防止肺泡萎陷和塌陷。
5. 限制气道峰值压力（Limit Peak Airway Pressure）：通过限
制气道峰值压力，减少对肺泡的过度膨胀和气道压力损伤。
6. 应用体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）：在严重肺功能衰竭患者中，可考虑使用ECMO辅
助通气，减轻肺负担，促进肺功能的恢复。
这些策略的具体实施应根据患者情况、病情严重程度和医生的推荐进行调整和个体化处理。
肺保护性通气策略适当地应用呼吸支持和机械通气治疗,可挽救许多危重病人的生命。
但由于机械通气本身是非生理性的，常规应用可能引起病人肺损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机所致肺损伤” （ventilatorinduced lung injury, VILI），并已为大量的动物实验和临床研究所证实。
另有研究表明，严重的败血症和多器官功能障碍综合征与机械通气的应用不当有关。
在机械通气病人的肺中有细菌移位发生；不适当的机械通气可引起细胞因子的释放，它转移至血中可导致多脏器功能障碍综合征。
为此，近年来提出了“肺保护性通气策略”的概念，其内容包括：①限制潮气量和气道压即用小潮气量进行机械通气。
②在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的PEEP保持肺泡开放，即“肺开放”策略。
一、小潮气量通气应用小潮气量同时限制吸气压进行机械通气的目的是为了避免大潮气量或高气道压通气引起肺泡过度扩张，从而导致的VILI。
对于用小潮气量通气时选择的潮气量的大小，以及与常规机械通气在减少病人ICU停留时间，改善病人预后等方面有无差别等关键问题，文献报道中各作者的结论不一，争议颇大。
直至在1999年的全美胸科年会上，美国心肺血液研究所公布了关于小潮气量通气的多中心前瞻性随机对照研究结果：ARDS病人随机分为2组，小潮气量组V T为6.2ml/ kg，限制平台压小于30cmH2O，常规通气组V T为11.8ml/ kg,限制平台压小于50cm H2O，在841例中发现小潮气量组的死亡率为31%，显著低于常规通气组的39.8%，同时，小潮气量组的住院时间也较常规通气组明显缩短，为小潮气量通气在临床危重病人中的推广应用提供了强有力的科学依据。
小潮气量通气将引起PaCO2的增高，造成高碳酸血症。
高碳酸血症可引起肺动脉压的升高，影响心肌收缩性，发生心律失常及颅内压升高等诸多不良影响，但如果PaCO2的上升速度较缓慢，许多病人可以耐受100mmHg以内的PaCO2，必须避免引起PaCO2的突然升高或降低，这对病人都是极为有害的。
ICU肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy, LPVS)一、概述由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%~50%。
ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷,造成通气/血流比例失调，分流量增加,临床表现为顽固性低氧血症。
机械通气(Mechanical Ventilation)是对ARDS进行呼吸支持的有效手段,可以显著改善患者的气体交换和氧合功能,降低呼吸功耗。
其目的是增加气体交换量，恢复和稳定已关闭但仍有潜在功能的肺泡，使其重新参与氧交换，增加氧释放以满足机体代谢的需要。
因此要求维持足够的潮气量（VT）以摄入O2排出CO2来维护PaO2和PaCO2于正常水平,而此时患者仅有20%~30%肺泡可以通气,采用常规潮气量（10~15ml/kg）可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄漏、肺间质气肿和气体栓塞等并发症,造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、高通透性肺泡水肿以及肺气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤”（ventilator—associated lung injury, VALI），包括肺气压伤,如气道压过高导致的张力性气胸,肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气,气腹，系统性气体栓塞（统称为肺泡外气体).因此，近年来肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy, LPVS）逐渐被大家接受，主要内容包括小潮气量（VT）:5~7mL/Kg、低平台压:25~30 cmH2O、适度的呼吸末正压(PEEP):12~15cmH2O,以及允许性高碳酸血症。
二、病理机制（一）VALI发病机制肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。
肺通气保护策略
肺通气保护策略是指采取措施保护肺脏，减少机械通气对肺组织造成的损伤，提高患者的存活率和康复率。
以下是肺通气保护策略的相关参考内容：
1. 控制呼气末正压（PEEP）：PEEP的作用是保持肺泡的稳定性，减少肺泡塌陷，防止气道塌闭。
但过高的PEEP会增加气
道压力，导致应力性肺损伤。
因此，应根据患者的病情适当调整PEEP水平。
2. 限制潮气量（VT）：VT过高会导致大量气体进入肺部，增
加肺组织的张力，导致应力性肺损伤。
应根据患者的身体状态和机械通气的情况适当限制VT。
3. 提高氧合水平：提高氧合水平有助于减少机械通气时间和气道压力，同时也有助于患者康复。
可采取一些辅助通气方法，如吸氧、气管切开等。
同时，要注意监测氧合水平，避免过度提高。
4. 外周肌肉训练：机械通气会导致患者肌肉萎缩，影响恢复。
外周肌肉训练可以促进肌肉的恢复和生长，提高身体的免疫力。
5. 减少气道压力：过高的气道压力会导致应力性肺损伤，尤其是在长时间机械通气的情况下。
应该适当减少气道压力，降低肺组织的压力。
总之，肺通气保护策略的核心是保护肺脏、减少机械通气的损伤，提高患者的存活率和康复率。
为此，需要根据患者实际情况采取相应的措施，同时要注意监测患者的病情和生命体征，及时调整治疗方案。
Anesthesiology：手术室肺保护性通气策略的制定
加拿大多伦多大学的Goldenberg医师等进行了一项综述，概述了肺保护性通气策略的背景和现状、重症监护治疗病房（ICU）和手术室通气策略的差别、手术室和围术期患者肺保护性通气策略的制定等方面的问题，并对未来研究做出展望。
该综述于2014年7月发表于《麻醉学》（Anesthesiolog y）杂志上。
目前，一项多中心、随机对照试验的结果显示术中使用低潮气量（VT）通气可改善患者术后转归。
已知针对患急性肺部疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、哮喘，且需要入住ICU接受机械通气治疗的患者，使用低VT通气可提高存活率。
尽管大量实验室和临床数据表明，在已证实存在肺损伤的情况下，高VT通气将导致肺部炎症加重，并降低患者存活率。
但是，一项最新研究显示，在全身麻醉的情况下也出现了上述类似现象，即高VT通气可导致肺正常的患者出现肺损伤。
由于低VT通气策略可以减少医疗费用，且面向于所有麻醉医师，因此许多研究者建议术中实施VT标准化管理。
全世界每年在全身麻醉下进行手术的患者数量将近2.5亿，低VT通气策略的广泛实施将引起全球范围内临床实践的巨大变革。
此外，全身麻醉后患者的病死率和死亡率均较低，因此风险-收益分析具有复杂性。
上述方法可为低VT通气策略的标准化管理提供证据支持，并为未来的研究方向提供可行建议。
ICU外的肺保护性通气已知高通气压力或高VT可导致接受机械通气患者（患新生儿期肺疾病、慢性肺阻塞性肺疾病、哮喘或ARDS）发生肺损伤，且可能降低患者存活率。
在上述疾病中，由于ARD S与死亡率、医疗保健支出、幸存者的长期残疾相关，且患ARDS的患者通常需要接受机械通气，因此应对ARDS患者给予特别关注。
由过度机械通气引起的典型的气压性损伤会导致气体渗漏，如气胸。
尽管这在卧床患者中相当常见，但是呼吸机相关性肺损伤的后果具有潜在危险性。
此类型的肺损伤包括若干因素，如气压性损伤、容积伤和生物伤。
过去近40年的实验室检查结果明确表明高VT通气可导致更严重的肺损伤。
2000年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提高接受机械通气的ARDS患者的存活率。
该研究结果是此领域的一个重要的里程碑，即将低VT通气作为ARDS患者机械通气的标准治疗方案。
除外低VT通气策略，实验室的研究数据已证实了另外一项保护性肺通气策略，即维持肺容量。
这通过肺复张策略实现，并通过呼出气[呼气末正压通气（PEEP）]维持呼吸机压力。
维持肺容量可以减少肺泡萎陷的数量，从而减少肺内分流，并促进吸入性VT更均匀的分配。
目前尽管有强有力的理论基础和与之相一致的实验室数据，但是，肺复张和PEEP在ARDS患者中的作用仍不明确。
健康肺保护性通气的背景最新统计数据显示，全球每年近2.5亿患者在全身麻醉下进行手术。
在接受机械通气的患者中，相比于ARDS患者，在全身麻醉下进行手术的患者占更大比例。
但是，肺保护性通气策略并没有广泛应用于麻醉。
若ICU的保护性通气策略可以转而用于手术室，大量的患者将会从中受益。
的确，目前一项纳入400例患者的随机对照研究结果显示，麻醉过程中采用低VT通气策略可以改善术后转归。
但是，当考虑到将ICU的保护性通气策略用于手术室时，需权衡患者因素，即：手术室患者的肺通常为正常肺，而ARDS患者却相反。
一项随机对照试验纳入56例行开腹手术的患者，比较了标准通气管理（VT，9 mL/kg理想体重；P
EEP，0 cm H2O）和保护性通气管理（VT，7 mL/kg理想体重；肺复张和PEEP）。
结果显示：低VT通气和肺复张的联合使用可改善患者中期转归，如肺不张、肺氧合作用和肺部感染，部分有益效应可持续5 d。
另外一项纳入101例患者的双盲对照研究探讨了不同水平VT对患者的影响。
试验组接受VT的标准为：6 mL/kg预计体重，对照组接受VT的标准为：12 mL/kg预计体重。
两组患者的维持肺容量较小且无差异，标准为：PEEP，5 cm H2O。
上述保护性肺通气策略并没有使患者受益，低VT通气反而导致术后动脉血氧分压（PaO2）下降和5 d后出现进行性肺不张。
综合上述两项试验，可得出如下结论：在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张法和低VT通气策略可以使患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出现进行性肺不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。
腹部手术患者的保护性通气策略一项最新研究纳入了400例患者，人选标准如下：行腹部手术、手术后发生肺部并发症的风险较高、术中接受低VT通气策略和肺复张。
将患者随机分为两组，分别为试验组（低VT通气、肺复张/30 min、PEEP）和对照组（标准VT通气），并在术后第7天测定其复合性主要转归，包括肺部和肺外事件。
该研究结果显示，主要转归减少比例超过60%（试验组：21/ 200，对照组：55/200）。
此外，相比于试验组，对照组患者无创性通气频率和脓毒症的发生率均较高，住院时间较长。
需要注意的是：第一，虽然研究结论显示低VT通气策略是有益的。
但是，低VT 通气策略、PEEP和肺复张联合使用时才证明对患者有益，而不是单一策略。
第二，该研究的效力量（effect size）非常大。
就多因素病因学研究而言，任何一项干预措施的效力量均为适度，人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响。
ICU与手术室的差别ICU和手术室的差别可能会影响患者的通气管理。
在手术室，患者的肺通常正常、顺应性较强、较易氧合。
此外，重要的手术事件是可预测或可控的，专科医师或麻醉医师均可单独处理所有相关事宜。
术中PEEP很少用于付诸实践，最终使用何种措施需预先跟患者商量后做出决定。
总之，在考虑将ICU的通气策略应用于手术室时，应根据患者的不同情况采取相应策略。
先前围术期干预措施Futier医师观察到上述通气策略因其显著的治疗效应，已被广泛应用于大多数手术患者。
出现这种现象并不奇怪，具体原因至少有以下两项：
第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复张的联合使用，花费较少，可显著降低患者术后死亡率，同时无不良反应。
大多数医师希望基于上述研究结果的实践技能变革尽快用于临床，特别是已证实围术期药物不能有效降低患者死亡率和病死率的情况下。
但是，既往的若干事例提醒各位医师不要根据单独一项试验结果而立即做出临床实践的改变。
例如，根据两项小规模随机试验的研究结果，基于循证实践和患者安全性，若干研究者建议将β-受体阻滞剂做为预防围术期心脏并发症的单独干预措施。
但是，随后的大规模试验证明这种表明看似安全的干预措施可增加患者术后发生卒中和死亡的风险。
同样地，两项随机试验证明可将围术期供氧作为预防手术部位感染的唯一干预措施，但是随后的大规模随机试验中却没有得出同样的结论。
因此，上述两个事例表明，需在不同人群中重复证实试验结果的有效性，这点非常重要。
第二，已知研究结果显示保护性通气策略可以使患ARDS的危重病患者受益，但是对肺部正常手术患者的影响却值得怀疑。
的确，在两类不同的人群中，保护性通气策略的风险-受益分布不可能相似。
患ARDS的患者已经存在肺损伤，但是择期手术后发生术后肺部并发症的总体风险则较低，为1.5%。
因此，相比于危重病患者，手术患者接受保护性通气策略后出现不良反应的相对概率较高（见图1）。
而当患者风险的总体水平较低时，治疗的有害影响则占主导地位（见图2）。
最新进展总之，研究者认为如何进行术中通气是一个重要问题，需从基础理论、证据、经验等方面均衡考虑。
但是，目前最理想的术中通气策略尚属未知。
ICU临床经验，加上大量实验室数据和临床研究，为在该领域开展大规模研究提供了支持。
此外，在研究的设计和报告过程中，应详细记录VT和肺复张的干预措施。
幸运的是，大规模的围术期临床团队拥有开展这类研究的能力。
部分麻醉医师认为目前已有充分证据支持临床实践的变革，但是研究者建议该部分麻醉医师谨慎考虑Futier医师详细记录的干预措施（如通过预计体重给予VT通气和肺复张），且需根据不同患者人群采取相应的通气策略。
（出自大查房新青年麻醉论坛）
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