胃十二指肠溃疡的外科并发症
胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，起病急、进展快，病情重，需要紧急处理。
一、病因病理
溃疡进展向深层侵蚀穿透胃十二指肠壁而形成。常见于近幽门处的胃小弯侧或十二指肠球部前壁，绝大多数为单发，直径在左右。急性穿孔时，胃十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及腹腔大量渗液。6～8小时后细菌繁殖，形成化脓性腹膜炎，以大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌引起混合性感染多见。体液丢失和细菌毒素吸收，可引起感染性休克。后壁溃疡在进展侵蚀到浆膜之前多已与邻近器官粘连，而形成慢性穿透性溃疡。
二、临床表现
多数患者既往有溃疡病史。穿孔前常有溃疡病症状加重，且多存在暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因。临床表现与患者年龄、一般状况及溃疡发生穿孔的情况有关。
1腹痛 最主要的症状，多在夜间或饱餐后发生。表现为突发剑突下或上腹部持续性刀割样剧痛，很快扩散至全腹，或因消化液沿升结肠旁沟流注而波及右下腹，常伴有恶心、呕吐。
2休克 早期由于强烈化学刺激所引发，常出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，后期多为感染性休克。
3体格检查 多呈屈曲卧位。腹式呼吸减弱或消失，早期可为舟状腹，后期出现腹胀。全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张显著，甚至呈板状腹，以上腹部最为明显。肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500ml时有移动性浊音，肠鸣音多消失。
4辅助检查 外周血白细胞和中性粒细胞均增高。立位腹部X线平片检查约80%患者可见膈下新月形游离气体影。腹腔穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有食物残渣，或穿出气体。
三、诊断
根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线检查有膈下游离气体，即能确诊。腹腔穿刺术有助于肯定诊断。尚需注意与急性腹痛疾病相鉴别。
1急性阑尾炎 腹痛一般开始于脐周或上腹部，持续性逐渐加重，数小时后转移至右下腹，伴恶心、呕吐。症状不如溃疡病穿孔严重，进展也较缓慢。腹膜炎体征以右下腹为著，通常不伴有休克，也无气腹征，腹腔穿刺脓液略稠，可有臭味。
Lecture Notes
消化性溃疡的外科治疗
一． 概述
胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(peptic ulcer)。病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。
多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶1。溃疡病有急、慢二种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合。慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型
二． 发病机理
最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。
（1） 胃酸 迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关；此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高
（2） 非甾体类药物 、粘膜屏障的损伤
（3） 幽门螺旋杆菌（HelicobacterHP） 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染
三． 十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用。屏障破坏形成溃疡的重要原因。
临床表现： 中青年
有周期性发作，秋冬，冬春好发
疼痛有节律，进食后3～4小时发生，抗酸药进食后缓解
饥饿痛，夜间痛
手术适应症：
1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻
2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡
3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险
手术治疗 胃大部切除术和迷走神经切除术
四． 胃溃疡：平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜损伤的重要原因，HP感染和NSAID是影响胃粘膜防御机制的外源性因素。
临床表现
发病年龄比十二指肠溃疡高15～20年，多见于40～60岁
基础胃酸分泌低1.2mmol/L
第六节 胃十二指肠疾病
A1型题
301.男，50岁，上腹胀病、呕吐宿食半月，上腹可扪及4×4vcm之肿块，尚活动。该病人最可能的诊断是：
A．幽门梗阻
B．胃癌
C．胃窦部胃癌
D．胰头癌
E、横结肠癌
302.胃窦部肿块型胃癌约6×4cm大小，已累及浆膜层，CT检查左肝外叶亦有3cm大小转移灶，胰腺正常。该病人的治疗应选择：
A. 已无法手术，行全身化学疗法
B．根治性胃大部切除术
C. 根治性胃大部切除十左肝动脉栓塞术
D．根治性胃大部切除十左肝外叶切除术
E．胃空肠吻合术
303．十二指肠溃疡急性穿孔，临床特点之一是：
A．X线检查有膈下均有游离气体
B．穿孔多发生在冠部后壁
C．既往均有溃疡病史
D．确诊后一律需手术治疗
E．有时可引起有下腹剧痛
304．下列哪组胃溃疡的性质与表现均属于十二指肠溃疡范畴?
A．小弯溃疡、后壁溃疡
B．高位溃疡、复合演疡
C．后壁溃疡、幽门前溃疡
D．复合溃疡、幽门前溃疡
E．后壁溃疡、复合演疡
305．胃十二指肠溃疡愈合过程中所形成的瘢痕可以造成幽门梗阻，从而需要外科手术治疗，其约占外科治疗溃疡病患者的：
A．11—30％
B．31—40％
C．41—50％
D．51—60％
E 6l一70％
306．关于胃泌素瘤的叙述，哪项是正确的?
A. 又称Eolling-Ellison综合征或胰源性溃疡病 B．主要是由胰腺G(A1)细胞构成
C．多数表现为严重的消化性溃疡
D．胃大部切除术后易发生吻合口溃疡、空肠溃疡再穿孔和出血
E．不分泌其他激素
308．关于胃穿孔的临床表现，下列哪项是正确的?
A．病人早期出现低热
B．腹部叩诊均有移动性浊音
C. 腹部叩诊肝浊音界缩小
D．不影响病人腹式呼吸
E．病人一般难以记清发病时间
309．并发大出血的胃十二指肠溃疡所在部位一般多见于：
A．幽门或十二指肠前壁
B．胃小弯或十二指肠后壁
1 / 35 第一章 食管、胃、十二指肠疾病
第一节 胃食管返流病
大纲要求
一、发病机制
二、临床表现
三、辅助检查
四、诊断
五、治疗与预防
一、发病机制
抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。
1.食管抗返流防御机制减弱
（1）抗返流屏障
（2）食管清酸作用
生理情况 病理情况
抗返流屏障 最主要的是食管下括约肌（LES）的功能状态。正常LES静息压（LESP）为l0～30mmHg （1）LESP下降，见于
A.食物：高脂肪、巧克力；
B.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类；
C.贲门失弛缓术后；
D.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽
（2）LESP相对下降，见于
A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动
B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟
（3）LESP正常者，一过性下食管括约肌松弛（TLESR）——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛
续表
食管清酸作用 ①食管蠕动起容量清除作用；
②唾液发挥缓慢中和作用 食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成,降低食管对酸清除能力，并使LES下降
续表
食管黏膜屏障 食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血供 长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍削弱 2 / 35 2.返流物对食管黏膜的攻击作用
A：最主要：胃酸和胃蛋白酶
B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶
二、临床表现
食管症状 症状 A.典型：反酸、烧心
B.非典型：胸痛、吞咽困难、上腹痛
并发症 A.食管狭窄
B.上消化道出血
C.食管腺癌
D.Barrett食管
【细节考点TANG】Barrett食管：
在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——癌前病变。
食管外症状 相关 反流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征
可能相关 咽炎、鼻窦炎、
