婴幼儿体检表

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体检单位 体检日期 年 月 日 9月龄体检记录

项 目 检 查 结 果 项 目 检 查 结 果

体 重 kg 身 高 cm

综合评价 1正常2体重低下3消瘦4生长迟缓5超重6肥胖(轻、中、重度)

头围 cm 前囱 1闭合

2未闭 cm x cm

面色 1红润2黄染3其他 皮肤 1未见异常2异常

颈部包块 1无 2有 淋巴结 1无 2有

眼外观 1未见异常 2 异常 耳外观 1未见异常 2 异常

听力 左耳 1通过 2米通过

右耳 1通过 2米通过 口腔 1未见异常 2 异常

出牙数 颗

心肺 1未见异常 2 异常 四肢 1未见异常 2 异常

腹部 1未见异常 2 异常 肌张力 1正常2 增强3 减低

肛门/外生殖器 1未见异常 2 异常 可疑佝偻病症

状及体征 症状 体征1无 2有

(1)颅骨软化(2)方颅

(3)枕秃(4)其他

DDST 1通过 2未通过 3未做 户外活动 小时/日

发育评估 1通过 2未通过 服用维生素D IU/日

两次随访间

患病情况 1未患病 2 患病 血红蛋白值 g/L

转诊建议 1无 2有 原因: 转诊机构及科室

指导 1科学眼养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5中医饮食调养

指导 6 中医起居调摄指导 7 传授摩腹、捏脊方法 8 其他

体检结果

下次体检日期 年 月 日 医生签名