婴幼儿体检表
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体检单位 体检日期 年 月 日 9月龄体检记录
项 目 检 查 结 果 项 目 检 查 结 果
体 重 kg 身 高 cm
综合评价 1正常2体重低下3消瘦4生长迟缓5超重6肥胖(轻、中、重度)
头围 cm 前囱 1闭合
2未闭 cm x cm
面色 1红润2黄染3其他 皮肤 1未见异常2异常
颈部包块 1无 2有 淋巴结 1无 2有
眼外观 1未见异常 2 异常 耳外观 1未见异常 2 异常
听力 左耳 1通过 2米通过
右耳 1通过 2米通过 口腔 1未见异常 2 异常
出牙数 颗
心肺 1未见异常 2 异常 四肢 1未见异常 2 异常
腹部 1未见异常 2 异常 肌张力 1正常2 增强3 减低
肛门/外生殖器 1未见异常 2 异常 可疑佝偻病症
状及体征 症状 体征1无 2有
(1)颅骨软化(2)方颅
(3)枕秃(4)其他
DDST 1通过 2未通过 3未做 户外活动 小时/日
发育评估 1通过 2未通过 服用维生素D IU/日
两次随访间
患病情况 1未患病 2 患病 血红蛋白值 g/L
转诊建议 1无 2有 原因: 转诊机构及科室
指导 1科学眼养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5中医饮食调养
指导 6 中医起居调摄指导 7 传授摩腹、捏脊方法 8 其他
体检结果
下次体检日期 年 月 日 医生签名