新生儿黄疸光疗和换血指征

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•新生儿病理性黄疸及其特点

1、黄疸出现过早 2、程度过重 3、持续时间过长或黄疸退而复现 4、血清结合胆红素 > 26umol/L (1.5mg/dl)
新生儿病理性黄疸及其特点

出现过早

黄疸在出生后24小时内出现
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新生儿病理性黄疸及其特点

程度过重

足月儿 > 221umolL
体内胆红素的形成
衰老或破坏红细胞的血红 蛋白 旁路胆红素 其他

体内胆红素的形成

衰老或破坏红细胞的血红胆白

血红蛋白—>血红素—>胆绿素—>胆 红素

1g————————>34mg 正常占80%左右
体内胆红素的形成

旁路胆红素
骨髓内未成熟红细胞的分 解，正常占3%以下。 新生儿停止胎儿造血，旁 路胆红素增加。

换血指征




1、新生儿出生时脐带血总胆红素> 68umolL （ 4mg/dl）血红蛋白低于120g/L，伴水肿、 肝脾肿大、心力衰竭者。 2、血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl). 3、生后12小时内胆红素每小时上升> 12umol/L（0.7mg/dl)者 4、凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素 浓度高低都应考虑换血。 5、早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换 血指征。
胆红素的化学生理特点

未结合胆红素
1 、脂溶性，可以透过细胞膜和血脑屏 障，干扰脑细胞的代谢功能。 2、与蓝光（波长425—475mm）发生 化学反应成为易溶于水的光红素。 3 、 与 白 蛋 白 结 合 1g 的 白 蛋 白 结 合 15mg 胆 红 素 4、在肝内代谢为结合胆红素

-48 ≥154（≥9） ≥205
≥291
（≥12） （≥17）
-72 ≥205（≥12） ≥275
≥342
（≥15） （≥20）
>72 ≥275（≥15） ≥291
≥376
（≥17） （≥22）
7~10
≥513 （≥30）
换血
≥257 （≥15） ≥342 （≥20） ≥428 （≥25） ≥428 （≥25） ≥513 （≥30）
光疗设备：可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光 纤毯。
光疗方法：有单面光疗和双面光疗。
光疗的效果与暴露的面积、光照的强度及持续时 间有关。
光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算，
标准光疗光照强度为8-10μW/(cm2 ·nm)，强光疗为 30μW/( cm2 ·nm)。胆红素水平接近换血标准时建 议采用持续强光疗。
另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因 素。
出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可 参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标 准，或将TSB超过95百分位数作为光疗干预 标准。
整理ppt
33 33
时龄(h)
总血清胆红素水平 （μmol/L)
考虑光疗 光疗
光疗失败 换血
-24 ≥103（≥6） ≥154（≥9）≥205 （≥12）
新生儿黄疸
一.定义∶
是指新生儿期由于胆红素在体内积聚 并致皮肤、巩膜及黏膜黄染的临床现 象,也是新生儿期的常见症状.
二.胆红素生成与代谢
1.来源∶
●衰老红细胞的血红蛋白
80%
●旁路性胆红素
3%
●其他〔肝脏和其他组织含血红素的血红蛋白〕
血红素加氧酶
20% 胆绿素还原酶

新生儿黄疸都有哪些危害呢黄疸，对新生儿的危害主要取决于黄疸的原因和是否引起胆红素脑病，若新生儿黄疸仅仅表现为黏膜、皮肤、巩膜黄染，那么对新生儿是不会产生危害的，也不会对新生儿的预后造成影响。

如果黄疸值较高，引起胆红素脑病，会给新生儿带来较大危害。

下文对新生儿黄疸都有哪些危害进行详细介绍：1.新生儿黄疸生理性黄疸：小儿一般情况良好，足月儿出生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿多于出生后3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长延迟到3-4周；每日血清胆红素升高＜85umol/dl（5mg/dl）或每小时＜0.5mg/dl；血清总胆红素值尚未超过小时胆红素曲线的第95百分位数，或未达到相应日龄、胎龄及相应危险因素下的光疗干预标准。

病理性黄疸：24小时内出现的黄疸；总胆红素已达相应日龄光疗干预标准或超过每小时胆红素风险曲线的第95百分位数；胆红素每日上升超过85umol/L(5mg/dl)或每小时＞0.5mg/dl；黄疸持续＞2周；黄疸退而复现；血清结合胆红素＞34umol/L(2mg/dl)。

2.新生儿黄疸症状体征2.1病史第一，黄疸出现时间24h以内出现共同疸者，需要先考虑新生儿溶血症，其次再考虑CMV等先天性感染；2-3天者大多是生理性黄疸，ABO溶血症也需要除外；4-7天者以败血症、母乳性黄疸居多；7天以后呈现黄疸者则败血症、胆道闭锁、新生儿肺炎、母乳性黄疸等均有可能。

第二，黄疸发展较为快速。

新生儿溶血症黄疸上升快，新生儿败血症、新生儿肺炎、红细胞增多症等常常也伴随着黄疸的上升快。

第三，粪便和尿的颜色。

粪便色较浅或灰白，尿色深者表示新生儿肝炎或胆道闭锁。

第四，家族史。

家族中有遗传代谢性疾病，如蚕豆病、甲状腺功能减退等第五，妊娠史、生产史，临床前母亲用药史等。

2.2临床症状第一，生理性黄疸较为轻者，面颈部呈现黄色，部分患儿躯干也会有症状、巩膜也会黄染，2-3日后会消退。

Δ具备其中任何一项者即可诊断。
病理性黄疸的原因
1．感染性 (1)新生儿肝炎： (2)新生儿败血症。 2．非感染性 (1)新生儿溶血病。 (2)母乳性黄疽 (3)药物性黄疽 (4)胆道闭锁： (5)遗传性疾病：
新生儿高胆红素血症的主要原因(Ⅰ)
Ⅰ.胆红素产生过多
溶血性疾病
血型不合（ABO，Rh等） 遗传性溶血性疾病（遗传性球形红细胞增多症、红细胞内酶缺 陷如G6PD缺陷等）

核黄疸临床症状分期表
Van Praagh分期 北京市儿童医院分期 1.黄疸突然明显加深 2.嗜睡 3. 吸允反射弱 5.痉挛或弛缓 6.呼吸衰竭症 同 左 4.发热 约12~24 小时 约2 周 约12~24 小时 时限
1.肌张力减退
警告期 新生 儿期 痉挛期 恢复期 2月 后 后遗 症期 2.嗜睡 3.吸允反射弱 4.发热（80%） 5.痉挛 上述症状消退 相对永久性锥体 系神经异常
胆红素脑病分期

3 ．恢复期：吃奶及反应好转，抽搐次数减少， 角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约 持续2周。
4 ．后遗症期：核黄疸四联症：①手足徐动： 经常出现不自主、无目的和不协调的动作。② 眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日 眼。③听觉障碍：耳聋，对高频音失听。④牙 釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也 可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流 涎等后遗症。
葡萄糖醛酸化合
向胆汁排泄
直接胆红素 尿胆原 肠肝循环 胆汁
间接胆红素+葡糖醛酸 肠道内
转换
大便排泄。
β-葡糖醛酸酶加水分解
5.当饥饿、缺氧、脱水、酸中
毒、头颅血肿或颅内出血时， 更易出现黄疸或使原有黄疸 加重。

新生儿黄疸（医学知识笔记）一、新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成过多●1.胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增多。

出生后血氧分压升高，大量红细胞被破坏。

●新生儿红细胞寿命短，血红蛋白是成人分解速度的二倍。

●肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多。

2.血浆白蛋白联结胆红素的能力差●刚分娩的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白的联结。

●早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量越来越少。

3.肝细胞处理胆红素能力差●新生儿出生时肝细胞内Y蛋白含量极低，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶含量低且活性不足，故生成结合胆红素的量较少。

●新生儿肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。

4.肠肝循环增加●出生时肠腔内就存在β-葡头糖醛酸苷酶+肠道内缺乏细菌，导致未结合胆红素的产生和吸收增加。

●胎粪中排泄延迟5.患儿饥饿和伴有缺氧脱水酸中毒头颅血肿及颅内出血时，则更易发生黄疸或使原有黄疸加重。

二、新生儿黄疸的分类1.生理性黄疸●反应好，新生儿精神反应；食纳等一般情况良好。

●消退快，足月儿2-3天出现黄疸，4-5天达到高峰，5-7天消退，但最迟不超过2周。

早产儿3-5天出现黄疸，5-7天达到高峰。

7-9天消退，最长延迟到3-4周。

●发展慢，每日血清胆红素升高＜85μmol/l2.病理性黄疸●出现早，持续时间长，生后24小时内出现黄疸；黄疸持续时间足月儿＞2周，早产儿＞4周。

●程度重，上升快，血清胆红素足月儿＞221μmol/l，血清胆红素早产儿＞257μmol/l，每日血清胆红素＞85μmol/l 或者血清结合胆红素＞34μmol/l。

三、新生儿黄疸的诊断1.临床表现●各种黄染发展顺序:面部-胸部-腹部-肢端●黄疸色泽鲜艳且有光亮，橘黄或者金黄色，或偶尔可显苍白考虑为高未结合胆红素血症所致的黄疸。

若黄疸色泽呈黄绿色或灰黄色则为高结合胆红素血症。

●胆红素脑病的典型临床表现:2.检测方法:＜40百分位-低危区 40-75百分位-中低危区 75-95百分位中高危区＞95百分位-高危区●抽血测定血清总胆红素●测定经皮胆红素●呼出一氧化碳含量测定（ETCO）--溶血患儿当中预测发生高胆红素血症的3.高胆红素血症的原因●出生24小时内的黄疸--先考虑母婴血型不合导致的新生儿溶血，其次考虑宫内感染，隐匿性出血或败血症。

儿科学黄疸
病例1
患儿，男，7天，因“皮肤黄染3天，加重2天 ”入院。患儿3天前无明显诱因出现面部皮肤黄 染，家人未予处理，近2日加重，患儿为一顺产 新生儿，胎龄38周，出生体重3.2kg，母乳喂 养，一般情况尚好。体查：T37℃，P135次/分 ，R40次/分，神清，精神好，哭声响，反应好 。皮肤轻度黄染，未见出血点及皮疹，心肺无 异常，肝脾未扪及，四肢肌张力正常。
三、新生儿黄疸的分类
生理性黄疸？ 病理性黄疸？
病理性黄疸常见的病因？
新生儿黄疸分类
特点
生理性黄疸
病理性黄疸
黄疸 出现时间 高峰时间 消退时间
持续时间
血清胆红素μmol/L mg/dl
每日胆红素升高 血清结合胆红素
足月儿 早产儿 2～3天 3～5天 4～5天 5～7天 5～7天 7～9天 ≤2周 ≤4周
病例3
患儿，女，3天，因“皮肤黄染2天”入院。患 儿近2日出现皮肤黄染，渐加重，精神差，进食 少。患儿为足月顺产儿，胎龄38周，出生体重 3.5kg，母乳喂养。母亲血型“O”型，否认肝炎 病史。体查：T 37℃，P135次/分，R40次/分， 神清，精神差，反应较差。皮肤巩膜中度黄染 ，未见出血点及皮疹，心肺无异常，肝脾肋下 未扪及，四肢肌张力正常。
副作用
可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续 光疗
血清结合胆红素＞68μmol/L(4 mg/dl)，血清谷 丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜 色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消 退;
光疗时应适当补充水分及钙剂 ;
药物治疗
白蛋白
增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病 的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg;
病例3

关于经皮黄疸仪测试结果正常值参考值的说明新生儿黄疸光疗和换血的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线，新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。

由于新生儿黄疸有种族、地域等差别，在世界范围内尚没有一个简单统一的标准管理新生儿高胆红素血症。

中华医学会儿科分会新生儿学组在2000年广州全国新生儿黄疸会议通过了推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预方案（见表1、2或图1.）并做以下说明：注: 1mg/dl=17.1μmol/L1. 在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应放宽干预指征。

2. 24小时以内出现黄疸应积极寻找病因,并给予积极地光疗。

3. 24-72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次血清胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。

4. 出生后七天内（尤其是出生后三天内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。

无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。

5. “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。

6. “光疗失败”是指光疗4-6小时后，血清胆红素仍上升0.5mg/dl/h，如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血。

早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟，干预方案应有别于足月儿。

早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。

有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以预防性光疗。

注: 1mg/dl=17.1μmol/L。

新生儿黄疸新生儿黄疸的病机及预后是怎样的，各个阶段的临床表现是怎样的，我们从不同阶段切入时治疗原则是怎样的。

不同阶段的表现，采取不同的治法根据患者特性治疗方案的具体剂量、时长治疗用药过程中的随诊，据法施治Tips1:皮肤、巩膜等先被黄染的原因是这些地方含有较多弹性硬蛋白○1，胆红素易与弹性硬蛋白结合。

皮肤瘙痒是因为胆汁中的胆盐○2成分会刺激感觉神经末梢，从而产生轻微刺痛，被人体识别为瘙痒的感觉。

○1弹性硬蛋白：结缔组织有3中纤维。

最多的一种叫胶原蛋白，因其色白而被称为白纤维；其次是弹力纤维，因其所含的弹性蛋白与胆红素结合力很强，使之呈黄色，故又称为黄纤维；此外还有网状纤维，因其可被银染色，故又称嗜银纤维。

人眼巩膜的主要成分是胶原纤维，故呈白色，还含有一定数量的弹力纤维，因而有一定弹性，当出现胆红素代谢障碍时，两者结合使巩膜黄染。

○2胆盐：肝细胞分泌胆汁中的初级胆汁酸和次级胆汁酸以钾盐和钠盐形式存在，是参与脂肪消化和吸收的主要成分。

胆盐的肠-肝循环：胆盐随胆汁排至小肠后，约有95%在回肠末端被吸收入血，经门静脉进入肝脏再合成胆汁，而后再被排入场内。

Tips2:总胆红素、直接胆红素、间接胆红素其分类来自于检测方法，依据DPD法（二氯苯重氮盐法），根据胆红素是否直接与重氮试剂反应，将其分为直接胆红素和间接胆红素，并广泛应用于临床。

间接胆红素：总胆红素和直接胆红素示通过两种不同方法检测出来的，二者差值既是间接胆红素。

间接胆红素结构内有氢键，需加入酒精或者尿素，破坏氢键后才能与重氮试剂反应生成紫红色偶氮化合物。

直接胆红素：与重氮试剂发生直接反应的胆红素。

直接胆红素结构内没有氢键，能直接快速与重氮试剂反应，生成紫红色偶氮化合物。

总胆红素、未结合胆红素、游离胆红素、结合胆红素（单/双葡萄醛酸结合胆红素）、△胆红素这时基于反相高效液相色谱技术（HPLC）分离技术而来的，也是胆红素分离检测最准确的方法。

胆红素的亲水基团内部成键，所以无法溶于水，胆红素是非极性的脂溶性物质，难溶于水，但对白蛋白（ALB）有很高的亲和力，胆红素离开单核巨噬细胞之后（血红蛋白被单核巨噬细胞破坏！），在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输，α1-球蛋白也可以与胆红素结合；一般情况下白蛋白与胆红素的结合是可逆的；他们结合形成复合体，一方面改变了胆红素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通过各种生物膜的能力，避免大量游离胆红素进入组织细胞产生毒性。

• （4）高铁血红蛋白还原率正常>75%，G-6PD缺陷者此值减低，须进一步查G-6PD活性测定，以明确诊断。
• （5）血、尿、脑脊液培养，血清特异性抗体，C反应蛋白及血沉检查疑为感染所致黄疸，应做血、尿、脑脊液培养，血清特异性抗体，C反应蛋白及血沉检查。血常规 白细胞计数增高或降低，有中毒颗粒及核左移。
黄疸的护理
二．保证液体的入量，少量多次喂奶， 并加少量葡萄糖，遵照医嘱进行 光疗
三．光疗时的护理 四．密切观察患儿一般情况，如无皮
疹、腹泻、青铜症等光疗副作用 发生，随时通知医生处理。
黄疸的护理
5. 随时调整箱温，清洁被大小便污染的玻璃台面。 6. 保证充分的水份和营养供给，防止产生脱水热，有助于胆红素代谢产
新生儿黄疸
内容提要
一．掌握黄疸的定义 二．了解病因 三．掌握黄疸的临床表现 四．重点掌握黄疸的护理
新生儿黄疸的定义
新生儿黄疸是指新生儿时 期，由于胆红素代谢异常 ，引起血中胆红素水平升 高，而出现于皮肤、黏膜 及巩膜黄染为特征的病症 。
新生儿胆红素 代谢特点
1.胆红素生成过多
因过多的红细胞的破坏及肠 肝循环增加，使血清未结合 胆红素升高。常见的病因有： 红细胞增多症、血管外溶血、 同族免疫性溶血、感染、肠 肝循环增加、红细胞酶缺陷、 红细胞形态异常、血红蛋白 病。
心想事成
2患儿的准备 光照前常规体温监护，检查患儿皮肤 完整性，有无臀红，有无硬肿，使患儿皮肤保持清 洁，剪短指甲以防止患儿舞动抓破皮肤，必要时包 裹患儿手足。为避免生殖器损伤，应使用尿片，并 及时更换。佩带黑色眼罩并用胶布固定好，以防止 视网膜损伤。
黄疸的护理
黄疸的护理
另外，新生儿在光照治疗中分解产物经 肠道排出刺激肠壁，引起稀便及排便次 数增多，排出的粪便及尿液产生氨类物 质，对新生儿皮肤刺激较大，易引起臂 红发生。故光照治疗的新生儿除勤换尿 布外，还需用抗感染治疗、润滑皮肤的 物质保护其臂部皮肤。给患儿换尿布后， 用鞣酸软膏涂于其臂部，使之起到一层 保护膜作用，能有效防止粪便对患儿臂 部皮肤刺激，防止臂红发生。

蓝光干预治疗
光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24 h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6 h测定血清胆红素和红细胞压积。
光源：蓝光最好(主峰波长为425～475nm),也可选 择白光(波长550—600nm)或绿光(波长510～530nm)。
时间：分连续和间歇照射。前者为24 h连续照射；后者是照1O一12 h，间歇12～14 h。视病情而定。
新生儿胆红素代谢特点
胆黄素代谢特点
黄疸分类
生理性黄疸
新生儿黄疸
病理性黄疸
主要介绍病理性黄疸
病理性黄疸特点
PART 1
生理性黄疸
病理性黄疸
黄疸出现时间
生后2~3天
生后24小时内 >102μmol/L(6mg/dl)
每日血清胆红素升高
<85μmol/L(5mg/dl/d)
>85μmol/L(5mg/dl/d)
方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。
光疗的副作用：目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。
光疗注意事项：由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15％一20％ [以ml/( Kg.d)计]。
血清胆 红素程度
足月儿<220.5μmol/L 早产儿<256.5μmol/L
足月儿>220.5μmol/L 早产儿> 256.5μmol/L
持续时间
足月儿≤2周 早产儿≤3～4周
足月儿>2周 早产儿>4周
结合胆红素
<26μmol/L(1.5mg/dl)

换血疗法一．换血指征：重症母婴血型不合的溶血病1.产前诊断基本正确，而新生儿出生时脐血Hb<12g/dl, 伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。

2.血清胆红素增加到需要换血水平：脐血≥ 3.5-4.0mg/dl生后4小时≥ 8-9mg/dl生后24小时≥ 16mg/dl生后48小时≥ 20mg/dl任何时间≥ 20mg/dl3.不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，如肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。

"4. 早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。

生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素即使达25mg/dl ，也可暂不换血。

二．血液的选择：1.Rh溶血采用Rh血型同母亲相同，而ABO血型同患儿。

2.ABO溶血采用AB型血浆加O型洗涤红细胞。

3.对有严重贫血或明显心衰的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰；对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前1~2h应输注1次白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40％[5,6]。

4.G-6PD缺乏和原因不明的溶血采用与患儿同型5.血液首选新鲜血，血液尽量不超过3 天的枸橼酸血在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。

换血前先将血液在室内预热，使之接近体温（27～37℃）。

严格进行血型交配，配血量为患儿两倍的总血容量（150~180ml/kg）。

三．换血前准备：•环境准备：在手术室进行，室内温度维持24～26℃。

•患儿准备：患血前禁食3 h，遵医嘱用鲁米钠镇静。

•血液准备：严格核对血袋并将其放置37℃暖箱内预热。

•药品准备：生理盐水500ml*3瓶，肝素钠1支，10%葡萄糖酸钙2支，硫酸鱼精蛋白1支，10ml生理盐水5支，1：5000呋喃西林100ml，急救备用药品等。

•物品准备：辐射抢救台一台，多参数监护仪一台，24号BDY型留置针3~5 个，推注式输液泵一台，滴入式输液泵二台，输血器2~3个，输液吊瓶2 个和废血容器一个，50ml注射器2 个，4.5、5.5号头皮针各2~3 个，延长管2~3根。