手术讲解模板：海绵窦病损切除术

手术资料：海绵窦病损切除术
概述：
动脉损伤后的重 建。所以Dolenc认为，它只是海绵窦直接 手术中的重要步骤，而并非独立的手术入 路。此外，由于海绵窦原发肿瘤少见，大 部分肿瘤源自邻近部位，一般应先 切除海绵窦外的肿瘤，而后再循肿瘤生长 方向进入海绵窦内，切除其中的瘤体。因 而，在选择手术入路时，不仅要考虑如何 显露切除窦
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概述：
Connell垂体被膜动脉常缺如；若存在， 则起自颈内动脉内面，直接伸向鞍底前部 硬 膜，并分前后两支，分别与同侧垂体下动 脉和对侧同名动脉吻合。颈内动脉的上述 分支在颈内动脉-海绵窦瘘、颈动脉狭窄、 鞍区及小脑幕肿瘤的血管造影中可能显 示。这些分支与对侧分支的吻合，在海绵 窦近端颈内动脉闭
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手术步骤： 控制，来自海绵窦的静脉出血可用明胶海 绵或肌块压迫制止。
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概述：
述3支共干起自颈内动脉者占44%～83%， 其余则为2个分 支共干，另1支直接起自颈内动脉，甚至 有3～4个分支均直接起自颈内动脉者（实 际无共干）。因此，该氏认为，脑膜垂体 干这一术语不能包括上述分支共干和无 干的复杂情况，将之称为脑膜垂体动脉较 合适。颈内动脉的另一个分支海绵窦下动 脉外
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概述：
塞时，又是重要的侧支循环（图4.3.3.8-5）。 随 着显微解剖的发展，人们对海绵窦的一些传统概念提出质疑。 Parkinson,Taptas先后指出，海绵窦实际并非由许多纤维小梁分隔成海绵 状的大静脉 腔，而是由一组管径不等的静脉形成的鞍旁静脉丛，颈
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手术步骤：
膜折叠），后界是后床突和鞍背。颈内动 脉在前床突内侧和视神经管后外侧穿过海 绵窦顶的前部。沿蝶骨平板后缘和前床突 基部切开颅前窝底硬脑 膜，游离后翻向前方，用高速微型钻磨除 前床突、视神经管上壁和侧壁及眶顶后部。 前床突与中床突和（或）后床突间有时有 骨桥（或纤维桥）相连，使颈动脉沟的 末端
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概述：
内的肿瘤，还要考虑如何显露 切除窦外的肿瘤。海绵窦肿瘤的影像学表现见图4.3.3.8-6～4.3.3.8-8。
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概述：
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概述：
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概述：
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适应证： 海绵窦肿瘤切除术适用于：
海绵窦病损切 除术
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海绵窦病损切除术
科室：神经外科 部位：头部 麻醉：全身麻醉
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概述：
原发于海绵窦的肿瘤并不多见，仅占颅内 肿瘤的0.1%～0.2%，主要是脑膜瘤和神经 纤维 瘤。邻近肿瘤侵及海绵窦者却不少见，包 括脑膜瘤、垂体瘤、神经纤维瘤、脊索瘤、 软骨瘤、软骨肉瘤、感觉神经母细胞瘤、 血管纤维瘤、鼻咽癌和转移瘤等。对这 些肿瘤，究竟手术还是放疗，抑或手术加 放疗，目前意
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手术步骤：
成一骨孔（颈动脉床突孔）。骨桥（或纤 维桥）的存在可使前床突的磨除较为困难。 磨除前床突尖端和下缘时，注意勿损伤下 方的动眼神经。前床突磨除后，在 两层硬脑膜间留下一个小腔隙，称为床突 间隙。颈内动脉海绵窦段末端（床突段） 即位于该间隙内侧，两者仅有1层很薄的 硬脑膜（即床突间隙内壁）间隔。
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术前准备： 4.经鼻手术者，按经鼻蝶入路切除垂体瘤 准备。
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手术步骤： 11.1 1.上方（额颞）硬脑膜内入路
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手术步骤： （图4.3.3.8-9）。
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手术步骤：
（1）皮瓣和骨瓣：仰卧位，头高20°，稍后仰并旋向对侧30°。按常规 做患侧额颞部皮瓣，注意尽量保留颞浅动脉主干和后支及面神经额支。做 额颞部（翼点）游离骨瓣。咬除颞鳞下部直至颅中窝底，用高速微型钻或 咬骨钳磨（咬）除蝶骨嵴至眶上裂外端。为利于显露，也可采用眶上-翼点 入路，或眶颧入路。
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概述：
经从后壁 Dorello管进入海绵窦后，内依颈内动脉， 外邻三叉神经眼支前行，并分成2～5个细 支（图4.3.3.8-1～4.3.3.8-4）。
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概述：
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概述：
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概述：
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概述： 起也已开展了这项工作，并已取得一定经 验。
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概述：
海 绵窦系胚胎期间，由于脑的发育，硬脑膜 内层折叠，在鞍旁眶上裂至岩尖间，与该 处颅底骨膜（硬脑膜外层）围成的5面体。 它的5壁中，下壁是硬脑膜外层，上 壁、后壁、内壁和外壁外层均系硬脑膜内 层，外壁内层则由动眼、滑车、三叉神经 眼支的神经鞘及联结这些神经鞘的网状薄 膜构成。动眼神经在后床突
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适应证： 1.海绵窦原发肿瘤。
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适应证： 2.邻近部位良性肿瘤侵入海绵窦，而海绵 窦外的肿瘤有可能切除。
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适应证： 3.对放疗不敏感的累及海绵窦的恶性肿瘤， 且病人年龄较轻，全身情况较好。
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手术禁忌： 1.年老，全身情况差，或对放疗敏感的恶 性肿瘤病人。
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概述：
小脑幕动脉相 仿，自后曲部走向海绵窦后下方， 穿海绵窦后壁，供应斜坡硬脑膜和外展神 经，并分细支伸向鞍背后方的基底窦内， 且与对侧同名动脉吻合。③垂体下动脉： 外径0.3～1.0mm，自后曲顶壁或 顶壁内侧斜向前内，供应鞍底和鞍背硬脑 膜及垂体后叶，并与对侧同名动脉吻合。 王致瑜等指出，上
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手术步骤：
因此磨 除前床突时，应注意勿伤及该段颈内动脉。 此外，磨除前床突、视神经管和眶顶后部 时，可能使筛窦和蝶窦开放，应尽量保护 其粘膜完整，手术结束前应用筋膜肌块覆 盖并与周围硬脑膜缝合固定数针。切开镰 状硬膜折叠和视神经鞘，将视神经牵向内 上方，确认其内下方的眼动脉和垂体上动 脉（眼动脉起点远端
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概述：
在 海绵窦内，颈内动脉可分为后升段、后曲、 水平段、前曲和前升段5个部分，并先后 发出脑膜垂体干、海绵窦下动脉和 McConnell垂体被膜动 脉。脑膜垂体干是海绵窦段颈内动脉最大 最恒定的分支，大多起自后曲顶壁，外径 平均0.85mm，近半数长度超过1mm（最长 达5～6mm）。其主要分支
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概述：
见尚不一致。但多数学者认为，肿瘤累及 海绵窦者，无论性质良恶，尤其是年轻病 人，只要一般情况允许，均 可考虑根治手术，因为残留的肿瘤将导致 复发，以后治疗更加困难。
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概述：
海绵窦直接手术的历 史可追溯至19世纪末。1895年Krogius曾 切除过海绵窦神经纤维瘤。42年后， Browder直接夹闭颈动脉海绵窦瘘（CCF） 成功。1965 年，Parkinson在体外循环和低温条件下 修复CCF，提高了手术的安全性，开创了 海绵窦直接手术的新阶段。但在这种条
概述： 内动脉与之只是毗邻关系，并不真正穿越 静脉腔。正因为如此，在海绵窦内直接手 术是可能的。
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概述：
海 绵窦的手术入路很多，各种入路可能显露 的最佳部位列表如下（表4.3.3.8-1）， 术者可根据病变性质、部位选择。经鼻内 下方入路因显露有限，术中又无 法控制颈内动脉，故较少采用。外侧硬脑 膜外入路和外侧硬脑膜外-外下侧联合入 路主要用以显露海绵窦近端的颈内动脉， 以便术中暂时夹闭或颈内
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概述：
有 三：①小脑幕动脉：自后曲部走向后外方， 至颞骨岩部硬膜，再延至小脑幕游离缘， 分支供应动眼神经、滑车神经、海绵窦上 壁和外侧壁，及半月节被囊深面，并与 眼动脉的脑膜支、对侧同名动脉吻合。该 动脉外径0.3～0.85mm，长约5～35mm，若 超过40mm，则属异常；②脑膜背动脉：外 径与
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手术步骤： 的颈内动脉分支）。必要时用缝线将小脑 幕缘向外侧牵引，显露海绵窦上壁。
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手术步骤：
（3）进入海绵窦切除肿瘤：海绵窦上壁 切口从床突间隙开始，在动眼神经与颈内 动脉间延向后床突。Hakuba将海绵窦上壁 由颈内动脉穿过硬脑膜处、动眼神经进入 海绵窦处和后床突外缘三点围成的区域称 为内侧三角，并指出该三角区无重要结构， 经此切开上壁比较安全。颈内动脉从海绵 窦穿出时，有一硬脑膜
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手术步骤：
环将其固定，小心游离。上壁切开后，即 可进入海绵窦内切除肿瘤。海绵窦内原发 神经纤维瘤一般边界清晰，出血少，较易 切除。脑膜瘤或邻近肿瘤侵入海绵窦者， 大多已充满海绵窦各腔隙，包绕颈内动脉 和外展神经，需用CUSA、微型取瘤钳、显 微剥离子或吸引器等分块切除。肿瘤切除 过程中的出血可用双极电凝
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手术禁忌： 2.肿瘤巨大，范围广泛，难以全切，或双 侧海绵窦均受累者，不宜直接切除海绵窦 内的肿瘤。
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手术禁忌： 3.无症状，或相对“静止”（即生长极缓 慢）的海绵窦原发小肿瘤，可暂不手术。
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术前准备：
1.认真分析病人的临床和影像学资料，特 别注意肿瘤的起源部位、范围、性质、供 血、与周围重要结构的关系，海绵窦的受 累程度及颅底动脉环的侧支循环情况，选 择适当的手术入路。
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