(胆道梗阻)病例分析

入院诊断
• 1.梗阻性黄疸 • 2.腹主动脉夹层 • 3.冠心病 3.1心绞痛 3.2陈旧下壁心梗 3.3心
功能不全 • 4.肾功能不全 • 5.肝巨大囊肿
初始治疗方案
抑酸、保护胃黏膜：埃索美拉唑粉针 40mg+0.9%氯化钠注射 液 100ml 静脉输液 1/日 抑制胰酶：醋酸奥曲肽注射液 0.1MG 皮下注射 1/8小时 抗感染：头孢哌酮舒巴坦粉针 1.5g +0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉续滴 1/12小时 保护心脏：左卡尼丁粉针 2g+0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉 续滴 1/日 保肝：复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg+5%葡萄糖注射液 100ml 静脉续滴 1/日 静脉营养支持：混合糖电解质注射液 500ml+氯化钾注射液 10ML+维生素C注射液2.5G 静脉续滴 1/日
辅助检查
1.专科检查：T：36.5℃，BP:139/83mmHg。
2.生化指标： • 血常规：白细胞 9.3×109/L；中性粒细胞百分比 88.3%↑；血
红蛋白 85g/L↓； • 肝肾功：血清总胆红素测定189.4umol/L↑；血清直接胆红素测
定 152.9umol/L↑；血清碱性磷酸酶398U/L↑；血清r-谷氨酰转 肽酶236U/L↑；血清前白蛋白 56mg/L↓；血清白蛋白测定 26.3g/L↓；球蛋白 42.10g/L↑ • 肾功能：血清肌酐测定 375.0umol/L↑；胱抑素C 4.82mg/L↑ • 超敏C反应蛋白测定 111.51mg/L↑；降钙素原 2.76ng/ml↑ • 血清脂肪酶 499.0U/L↑ • 超敏TNT 0.107ng/mL↑ • 凝血系列：凝血酶时间 23.1秒↑；纤维蛋白原 5.32g/L↑；D-二 聚体 13.8μg/ml↑

恶性梗阻性黄疸的进行性黄疸 、 波动性黄疽 、 无痛 、 隐痛 、 绞痛 、 低热 、 高热及胆囊触及 的发生率 明显高于 良性梗 阻性黄疸各
症状的发生率 ， 两组各症状发生率统计学分析显示差异有显著性（ ＜００ ）恶性梗 阻性黄疸血清胆红素＞１ ． ｇ的检 出率 Ｐ ． ； ５ ０１ ｍ 明显高于 良性梗阻性黄疸胆红素的检出率（ ０ ％ Ｖ ．％）统计 分析显示差异有统计 学意义（ ＝ ０１ ６Ｐ ０００ ； ４． ４ Ｓ４７ ， ×２４ ．７ ，＝ ． ） 恶性 ０
７８７ ／ ０ ０ ６ ）而两组的低热的发生率 比较 （２ ％ Ｖ ５ ％） ． ，＝ ． ３ ；， ６ ９ ０ ＿ １． ３ Ｓ１． ９ 无统计学意义（ ３２ ９ Ｐ ０３ ４ 。 ｘ２ ． ， ＝ ． ） ＝ ６ － ７
２２ 病 因 ．
治该类 患者 １０例 ， ２ 均经手术 、 病理证实 为梗 阻性 黄疸 。现将 临
梗阻性黄疸常见的病 因为胰腺癌 ， 良性梗 阻性 黄疸 的病 因多为胆 总管 结石及其伴 发的胆 道 口括约肌狭窄 ； 而 对于 明确 黄疸
的原因 ＭＲ Ｐ Ｅ Ｃ Ｃ 、 Ｒ Ｐ的准确性优于 Ｂ超 、Ｔ检查 。结论 恶性梗 阻性黄疸 以无痛性 的进行性 升高的黄疸 为主要特征 ， Ｃ 在右 上腹可触及肿 大的胆囊 ， 常见病 因为胰腺癌 ， 良性梗阻性黄疸主要表现为波动性黄疸为主 ， 而 常伴有腹痛及发 热症 状 ， 主要 病因为胆 总管结石 。目前 ＭＲ Ｐ Ｅ Ｃ Ｃ 、 Ｒ Ｐ是明确黄疸病 因的最有价值的检查。
５． ０８ ％，相应 的良性梗 阻性 黄疸 各症状 的发生率分别 为 ３ ．％、 ６５
６ ． １．％、２２ ６ ．％、３８ ６ － １．％，两组各症状 ３５ ４３ ２ ． ％、 ％、３ ５ ２ ．％、０３ ７ ％、 ４

胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。

患者常表现为发热、腹痛、黄疸等症状，严重时可危及生命。

下面通过几个典型病例，对胆管炎的临床表现、诊断方法、治疗策略及预后进行详细分析。

病例一患者_____，男性，56 岁。

因“右上腹疼痛 3 天，伴发热、黄疸 1 天”入院。

患者 3 天前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛，呈胀痛，向右肩部放射，自行服用止痛药（具体不详）后症状无缓解。

1 天前开始出现发热，体温最高达 395℃，同时伴有皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅。

入院查体：体温 392℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压130/80 mmHg。

神志清楚，精神差，皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规示白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例90%；肝功能示总胆红素120 μmol/L，直接胆红素80 μmol/L，谷丙转氨酶 200 U/L，谷草转氨酶 150 U/L；腹部 B 超提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声团，最大直径约 15 cm，胆总管扩张，内径约 12 cm，内可见絮状物回声。

初步诊断：急性胆囊炎伴胆总管结石、急性胆管炎。

治疗经过：患者入院后立即给予禁食、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑）、解痉止痛（山莨菪碱）、补液等对症支持治疗。

同时完善术前准备，于入院后 24 小时内行急诊胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术。

术后继续给予抗感染、保肝、营养支持等治疗，患者恢复良好，术后 14 天拔除 T 管，出院。

病例二患者_____，女性，72 岁。

因“上腹部疼痛 1 周，加重伴发热 2 天”入院。

患者 1 周前开始出现上腹部隐痛，进食后加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

2 天前疼痛加重，并出现发热，体温最高达385℃。

试题 1 答案病例摘要：男性，60岁。

劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。

查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。

急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV 1～5升高，QRSV 1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。

时间：12分钟。

分值：100分标准答案:评分要点：一、诊断及诊断依据(40分)(一)诊断(20分)1.冠心病急性前壁心肌梗死(10分)2.室性期前收缩(5分)3.心功能I级(5分)(二)诊断依据(20分)1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(7分)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(7分)3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音(6分)二、鉴别诊断(20分)1.心绞痛(8分)3.夹层动脉瘤(6分)3.急性心包炎(6分)三、进一步检查(25分)1.继续心电图检查，观察其动态变化(7分)2.化验心肌酶谱(6分)3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗(6分)4.化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查(6分)四、治疗原则(15分)1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食(4)分2.溶栓治疗(发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗(4分)3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治(4分)4.保持大便通畅(3分试题 2 答案病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。