血精症难治原因分析及诊疗策略

２０１０年８月第７卷第２２期　

血精症难治原因分析及诊疗策略　

古字能　。陈德宁　，周文彬　，洪志明。　（１．广东省深圳市中医院男科，广东深圳５１８０３３；２．广州中医药大学，广东广州５１０００６）　・综述・　

【摘要】血精症是泌尿男科医生经常接触的病例。部分患者反复发病，治疗效果不佳。本文分析了血精症难治的原因，　

介绍了诊断要点及治疗经验。并对血精症的防治提出了几点建议。　【关键词】血精症；难治原因；诊疗策略　【中图分类号】Ｒ６９７　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３－７２１０（２０１０）０８（ａ）一０１　１—０２　

血精症是指精液中存在血液【ｌｊ。血液量多时精液呈红色，　

或有血块；血液量不多时呈现一些血丝，或仅在镜下发现较　多红细胞。部分血精呈黑色或暗红色。严格意义讲“血精”并　不是一种独立疾病，现代医学认为主要是泌尿生殖系统疾病　

所致。血精大多数是良性病变及一种自限性症状（ｓｅｌｆ－ｌｉｍｉｔ—　ｉｎｇ　ｓｙｍｐｔｏｍ）［２］。部分患者经过适当治疗血精很快可消失；但　也有患者反复发病达数十年；部分血精更由肿瘤引发，威胁　患者生命。所以明确血精难治原因，提高疗效，防止误诊误治　

是当务之急。　１难治原因分析　１．１病因复杂．发病机制不清　常见的病因有：①急、慢性炎症。以精囊炎及前列腺炎最　为常见。一般来说３０岁以下的血精症中至少有７０％是由炎　症引起，病原体以大肠埃希菌、克雷伯产气杆菌、铜绿假单胞　菌等特异性革兰阴性杆菌为主，其次为葡萄球菌、肠球菌及　粪链球菌。②结石。一些小结石或前列腺小体由磷酸盐、碳酸　钙组成，对腺黏膜有刺激作用，可引起出血。在射精管开口处　和精囊腺中也可形成结石造成血精翻。③解剖异常、梗阻及囊　肿。常见的有苗勒囊肿，这种病例常伴有血管畸形。还有精囊　扩张、射精管囊肿、精囊憩室、尿道狭窄、前列腺囊肿等。④肿　瘤，可分为良性肿瘤及恶性肿瘤。良性肿瘤常见有精阜乳头　状瘤、精囊平滑肌瘤、后尿道腺瘤、血管瘤、后尿道黏膜异位　

前列腺组织；恶性肿瘤则以精囊癌多见；当前列腺癌浸润精　囊时也可出现血精。⑤后尿道静脉曲张。膀胱颈部有许多小　静脉直接延续到后尿道。若这些小静脉扩张，性交时会破裂　造成血精。⑥全身性因素，包括恶性淋巴瘤、高血压及出血性　素质（ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｄｉａｔｈｅｓｉｓ）；肝硬化门脉高压、血友病也可发生　血精；部分药物如阿司匹林、华法林及抗血栓药物应用不当　也可能诱发血精　

本病的发病机制还存在广泛争议。如对出血部位众说纷　纭却证据不足，部分医师干脆笼统认为是精囊炎所致。精囊　炎如何形成？是尿路感染、细菌血循感染或淋巴管播散引发？　或过度性行为？前列腺液细菌培养只有５％　１０％能培养出致　

病菌，且标本易受污染，可信度不高。相反，标本中可能存在　常规方法培养不出的细菌。正因为病因复杂、诊断困难。增加　

了筛查成本。因此，在证据不足情况下制订的治疗方案难免　出现偏差，这也是血精难治原因。　

１．２病灶位置深．分泌物引流不畅　跟血精有关的泌尿生殖器官包括前列腺、精囊、射精管、　输精管、膀胱、尿道、附睾及睾丸，大部分位于盆腔深处，血液　供应较差；前列腺因周围纤维组织及血一前列腺屏障作用，药　

物难以进入，不易彻底杀灭内部的细菌；精囊的血供来自于　膀胱下动脉的细小分支，血液循环较差，故全身用药时组织　中药物浓度并不高；精囊是一对高度蟠曲的盲管状腺体，其　

管腔内黏膜皱襞的基部围成很多迂曲的憩室圈，遇上小脓肿　形成或结石梗阻会造成分泌物淤积，给病原体提供滋生环　境，以致感染迁延不愈，日久腺体纤维化加重梗阻，造成恶性　循环。有学者经输精管造影证实：慢性精囊炎存在精囊、射精　

管等不同程度的萎缩、狭窄和梗阻，提示“不通”是炎症难　治、血精难消的重要因素。　

１＿３解剖关系复杂．感染互相影响　精囊腺与前列腺、后尿道互相交通，与直肠毗邻，故上述　炎症常互相影响。前列腺开口于尿道。当尿路感染时细菌就　容易通过尿道上行至前列腺引起感染。精囊炎亦常由后尿道　

细菌通过射精管开口侵入而引发。据报道性病并发前列腺炎　时有６０％～８０％病例伴发精囊炎同。此外，肛周脓肿、痔疮可通　过淋巴管播散到前列腺、精囊腺。因此即使暂时控制了出血，　

也可能因为源头未根治而复发。　１．４受环境、生活习惯及性观念影响　前列腺、精囊作为人体主要的性腺易受性行为的影响。　青年易产生性冲动，常有过度性交或手淫；或者性观念错误，　

性生活时过分性交中断；或是过度禁欲。均导致精囊与前列　腺充血，囊内微血管破裂而发生血精。现代生活节奏快、压力　大，常造就了熬夜久坐的习惯，使机体免疫力下降而易受感　

染；此外，烟酒、辛辣炙烤也会刺激前列腺及精囊．造成炎症　难愈。　１．５诊断不清，治疗不规范　

基层医疗单位条件有限，或部分医务工作者对血精认识　不够，治疗不当，造成病情反复。诊断不清表现为：忽略了病　史调查，如结核病史；对慢性前列腺及精囊炎未做进一步微　

生物培养，仅做常规涂片；缺少影像学、介入等检查。忽略了　射精管梗阻、精囊囊肿及静脉曲张等因素；部分医生怕麻烦，　

未做前列腺直肠指诊，遗漏了前列腺癌的诊断；中医辨证不　当导致疗效不佳；抗生素的滥用使耐药菌增加：大量使用抗　菌药品后影响了胃肠功能，削弱了人体免疫力，导致菌群失　调，出现二重感染，使治疗更为棘手；治疗过程中不重视生活　

调摄，恣情纵欲，也会导致精囊炎和前列腺炎的复发。此外，　未重视患者其他内科疾病，如高血压、高尿酸血症的治疗．也　

ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ巾目医药导报１　１

　・综述・　

是治标不治本。　

２诊疗策略　

２．１详询病史．明确诊断　

血精症病因复杂，绝不能草用消炎药完事。良好疗效建　立在准确的诊断上，包括以下几点：①问诊。一般来讲，患者　

就诊时应详细询问其既往史和发病情况．包括有无尿路感　

染、结核史、创伤史及出血性疾病。了解有无伴随其他症状，　如小便烧灼感、会阴坠胀痛等。②体格检查。要认真检查外生　

殖器、直肠指诊精囊腺、前列腺。③辅助检查。青年患者常规　

检查项目有尿液常规、精液常规、精囊腺与前列腺Ｂ超、精液　

细菌培养。对持续性、多次发作及年龄４０岁以上的患者还需　

增加检查血清ＰＳＡ。影像学检查未发现明显病因的患者，尤　

其是血精伴发血尿者。要进行尿道膀胱镜检查，观察膀胱颈　

及后尿道。ＣＴ、ＴＲＵＳ及ＭＲ对血精症的诊断正发挥积极的　

作用。ＣＴ能显示前列腺、精囊、射精管的实质性及囊性变，能　

检出生殖管道结石：ＴＲＵＳ对前列腺及精囊内部结构分辨力　

更高，对血精病因诊断的准确性高；ＭＲＩ的三维切面成像被认　

为是机体性腺、附属性腺及其导管影像学检查的“金标准”［７／，　

其最大优点是能够明确显示精囊和前列腺出血。　

２．２合理应用抗茵药物　对于精囊炎、慢性前列腺炎和附睾炎，应遵循“准确、足　

量、安全”三大原则应用抗菌药物。治疗前获取前列腺按摩液　

或精液做微生物培养，根据结果和药敏试验选用药物，必要　

时两种抗菌药联用。若培养有困难，可一开始选用氟喹诺酮　

类、复方新诺明等广谱且易进入腺体的药物，时间一般达２～　

４周。ＴＲＵＳ引导下经会阴精囊穿刺置管滴注抗菌药物可提　

高局部的药物浓度，对慢性精囊炎引起的血精有一定疗效。　

陈嵘等ｌ　５ｌ报道采用超声引导下经会阴精囊穿刺置管滴注抗　

生素，术后３５例中有３２例血精消失，有效率达９１．４３％，但　

因为该项目为侵入性治疗，具有一定的创伤，要慎重使用。　

２－３重视纠正梗阻因素　对于部分顽固性精囊炎患者，采用经尿道输尿管镜冲洗　

既可疏通腺管．又可在术中吸取精囊液行细菌培养。Ｏｚｇｏｋ　等［８１报道了经尿道输尿管镜逆行精囊取石术，疗效满意。前列　

腺、精囊及射精管囊肿可在Ｂ超或ＣＴ引导下行穿刺抽吸；　

有的患者也可行经尿道囊肿电切去顶术。有报道称：经尿道　

超脉冲等离子精阜切除精囊加敏感抗生素冲洗治疗顽固性　

血精操作简便，创伤小，可有效解除精道梗阻　。静脉曲张及　

异位前列腺组织可行经尿道电切或电灼术而治愈；肿瘤患者　

则根据癌肿不同的分期行根治性切除术或放射治疗；晚期前　

列腺癌可实行内分泌疗法。　

２．４提倡综合治疗　血精症涉及的泌尿生殖器官较多，毗邻关系复杂，需要　

全方位治疗，以防顾此失彼。积极治疗尿道、直肠、肛管的炎　

１　２巾国医药导报ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ　２０１０年８月第７卷第２２期　

症、脓肿；排出泌尿系统结石；彻底根治结核；纠正高血压，降　低血尿酸。这无论对于提高疗效还是预防复发都有积极意义　

２．５中医中药　祖国医学自古以来就有对血精症的论述，如《诸病源候　

论・虚劳血精出候》日：“此劳伤肾气故也。肾藏精，精者血之　

所成也。虚劳则生七伤六极，气血俱伤，肾家偏虚，不能藏精，　

故精血俱出也。”提出了性交过度易导致血精，这与现代医学　

理论是相符合的。中药辨证施治有抗菌消炎、疏通腺管及提　

高免疫的作用。对于感染所致急慢性炎症、创伤及前列腺手　

术后引起的血精，中医药治疗每奏良效。用药需注意个体差　

异，病位深浅。扶正祛邪，补虚泻实，调和阴阳，做到祛毒不伤　

正，扶正不留邪。　

２．６指导日常生活调养　

医生的耐心讲解既可以排除患者的恐惧心理．增强治病　

的信心，也可使焦虑引发的主观症状得到缓解。血精症的调　

养需注意以下几点：①节制饮食，特别是精囊炎和慢性前列　

腺炎勿过食辛辣、炙烤之品，少食虾、蟹等肥甘厚腻之物。　②保持良好的生活习惯，忌久坐熬夜、吸烟喝酒，避免长时间　

憋尿。③在性生活方面，较普遍的观点是：发病初期，出血量　

较多的患者应暂停性生活至少１周；性欲较旺盛的青年可在　

出血减少、病情稳定的情况下适度性生活，但注意不能忍精　不射，不能纵欲。总之，清心寡欲是治疗期间的重要措施。④　

注意个人卫生．有包皮过长者要保持包皮上翻，经常清洗，包　

茎要尽早手术切除；避免不洁性接触。　

综上所述，血精症虽病因复杂，治疗棘手，病情易反复，　但并非不治之症。医者应抱着严谨务实的态度，认真探求病　

因，耐心排查每一个疑点。医患合作，总能攻克此类顽症。　

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