主动脉夹层术后再破裂误诊为急性喉炎、声带麻痹医疗损害鉴定1例
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JournalofForensicMedicine,August2019,Vol.35,No.4
1案例1.1简要案情张某，男，45岁，曾于2015年6月19日在A市医院行“升主动脉置换+主动脉弓及降主动脉支架植入术”治疗。2016年10月17日，因“发热1d”至B市医院门诊治疗，临床检查示其体温为38.9℃，咽后壁充血，诊断为急性咽炎，给予口服安乃近退热治疗。10月29日，张某无明显诱因下突然出现胸痛，伴大汗至A市医院门诊治疗，临床检查见其肺动脉瓣区可及病理性杂音，第二心音亢进，门诊诊断为主动脉夹层。当日胸主动脉增强CT示：主动脉支架置入术后观，主动脉弓及胸、腹主动脉增粗，可见线样低密度影，管腔内见金属支架影，可见附壁血栓；腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉起自真腔，左肾动脉起自假腔，提示主动脉夹层支架置入术后改变。同年11月3日，张某因“咽部疼痛3d”入住B市医院诊疗，临床检查见咽喉壁充血，喉部黏膜充血、肿胀，左侧声带活动差。当日纤维喉镜检查示：急性喉炎，声带麻痹。既往史记载“有高血压、主动脉夹层病史（已行手术治疗）”。入院诊断为急性喉炎、声带麻痹，收住耳鼻喉科予抗感染治疗。病程中出现血糖增高，予降血糖等对症治疗。11月6日，张某再次发热，咽喉疼痛明显，伴咳嗽、咳痰，咳嗽时胸痛，予止咳化痰治疗。11月7日上午，张某突发口鼻出血，呼吸心搏停止，经抢救无效死亡。临床诊断张某的死亡原因为大咯血后呼吸心搏停止。家属认为，B市医院在诊疗过程中存在过错（误诊），遂向当地人民法院提起诉讼，要求进行医疗损害技术鉴定。1.2尸体检验尸体解剖见食管左前壁于会厌下12~17cm处附有血凝块，大小为5.0cm×1.5cm，相应食管壁左侧可触及硬物；分离食管，见血凝块附着处食管壁坏死、糜烂，可见食管残留破裂口边缘圆钝；分离主动脉，见主动脉夹层支架植入术后改变，降主动脉左侧壁于主动脉弓下7cm处内膜有一大小为2.0cm×1.5cm破裂口，边缘不规则，质地硬，破裂口处夹层内有一6cm×3cm×3cm囊性肿物，内有大量血凝块附着。法医病理学诊断：（1）主动脉粥样硬化；（2）主动脉夹层；（3）主动脉炎，亚急性主动脉夹层破裂；（4）食管炎，食管壁坏死；（5）主动脉夹层支架置入术后。1.3鉴定意见张某系主动脉夹层破裂穿透食管大出血致呼吸循环衰竭死亡。2讨论StanfordA型主动脉夹层，是一种严重的致死性急症，死亡率高，其自然过程非常凶险。本例患者张某有高血压、高血糖病史，有StanfordA型主动脉夹层，且已行升主动脉置换+主动脉弓及降主动脉支架植入术，主动脉夹层累及范围广泛，其自身存在的主动脉夹层破裂是导致其最终死亡的主要原因[1-2]。主动脉夹层破裂急性期主要症状由夹层撕裂和压迫所引起，包括不可忍受的突发性剧烈撕裂样胸痛、大汗淋漓等，这是内膜突然撕裂的表现。除以上主要症状和体征外，根据夹层的累及范围不同，还可以表现为周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血·医疗损害·
作者简介：葛文（1986—），女，主要从事法医病理学和法医临床学鉴定；E-mail：444313954@qq.com主动脉夹层术后再破裂误诊为急性喉炎、声带麻痹医疗损害鉴定1例葛文，马士东，王宝泉（南京金陵司法鉴定所，江苏南京210019）关键词：法医病理学；主动脉破裂；主动脉夹层；声带麻痹；误诊；医疗损害中图分类号：DF795.4文献标志码：Bdoi：10.12116/j.issn.1004-5619.2019.04.020文章编号：1004-5619（2019）04-0476-02··476法医学杂志2019年8月第35卷第4期和呕血，夹层压迫上腔静脉可出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现霍纳综合征等。主动脉夹层因临床表现复杂多变，容易漏诊、误诊，首诊时易误诊为急性冠脉综合征、急性心肌梗死、脑血管意外、急性肺栓塞、胸腰段椎间盘突出症、肾绞痛等[3]。患者张某入院时临床检查见其咽喉壁充血、喉部黏膜充血肿胀、左侧声带活动差，当日纤维喉镜检查示急性喉炎、声带麻痹，由耳鼻喉科收住入院，入院诊断为急性喉炎、声带麻痹，入院后予抗感染、止咳、化痰等对症治疗。但是声带麻痹很难用炎症解释，现有病史资料中也未对导致声带麻痹的原因进行分析。而本案例尸体检验见食管内血凝块附着处食管壁坏死、糜烂，内见食管残留破裂口，相应主动脉破裂口处夹层内有一6cm×3cm×3cm囊性肿物，结合病理改变，考虑其主动脉夹层长时间压迫食管致食管壁变性坏死，压迫喉返神经出现声带麻痹，最终瘤体不断扩大突破变性坏死的食管壁并破裂出血，继而出现呕血症状。患者入住耳鼻喉科诊疗过程中，院方未考虑主动脉夹层复发的可能，在患者未提供历史就诊记录的情况下也未予以复查胸腹部增强CT等相关检查，只是针对喉炎、声带麻痹进行治疗，未深究导致声带麻痹的原因，耳鼻喉科医师对主动脉夹层缺乏认识，经验不足，思路过于狭窄是导致本次误诊的原因之一[4]。综上，B市医院在对患者张某的诊疗过程中存在未能尽到谨慎注意义务的过错，对主动脉夹层缺乏认识，忽视了StanfordA型主动脉夹层的病情发展症状，经验不足，造成误诊，且B市医院的医疗过错行为使张某丧失了可能存在的生存机会，与张某死亡的损害后果之间存在因果关系，该过错为次要因素。参考文献：[1]黄雷，刘双高，黄翠，等.主动脉夹层破裂致死63例法医病理学分析[J].法医学杂志，2013，29（4）：273-275.[2]楚军民，卫金花，常谦，等.StanfordA型主动脉夹层术后死亡和严重并发症的危险因素[J].中国胸心血管外科临床杂志，2017，24（3）：211-216.[3]程光全.主动脉夹层的误诊原因分析[J].蛇志，2015，27（3）：256-258.[4]杨爱琴，鲍丽霞，吕卓人.急性主动脉夹层误诊原因分析[J].内科急危重症杂志，2005，11（1）：32-33，42.（收稿日期：2019-01-08）（本文编辑：邹冬华）（上接第475页）2.3关于医疗过错与因果关系江某左腓骨下段内固定物已存在体内4年，医方行切开取出内固定术有手术指征，术前发现皮肤伤口愈合欠佳，予以换药处理亦符合诊疗常规。考虑到江某体表（左踝部位）感染已久，故也不能排除其体内存在隐匿感染，外科手术可以诱使隐匿感染加重，发生全身性感染。组织病理学检验提示江某存在心肌病变，血液中细菌及其成分在原有心肌病变的基础上更容易形成心内膜赘生物及附壁血栓，进而诱发心律失常，故其自身亦存在多方面的不利因素。综合分析认为，医方存在的过错行为是造成江某死亡的主要原因，医方应承担主要责任，江某自身不利因素承担次要责任。参考文献：[1]张凤芹.规范医疗纠纷尸检工作的几个重要环节[J].中国司法鉴定，2008（S1）：62-64.[2]常林.论法医学鉴定意见与案情的关系[J].证据科学，2007，14（4）：311-315.[3]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.（收稿日期：2018-03-14）（本文编辑：张建华）··477
