主动脉夹层高危患者识别与误诊病例分析

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主动脉夹层病例讨论

心血管内科护理病历讨论主动脉夹层病人的护理一、病情介绍(护师：陈新馨)•患者姓名：黎春梅，性别：女，年龄：64岁，职业：农民•入院诊断：1.主动脉夹层2.高血压3级极高危组。

•患者于2014年10月20日12:30因胸闷、胸痛30分钟由急诊收入急症综合病区治疗。

查体：BP 175/85mmHg。

脉搏60次/分，神志清醒，精神稍疲倦，呼吸平顺，构音清，对答切题。

，转颈试验阴性。

双肺呼吸音清，双肺未闻及明显湿性罗音。

心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院床边心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。

•入院予按医嘱给予依那普利控制血压，环磷腺苷营养心肌，桂派齐特扩张血管，泮托拉唑护胃等对症处理及完善相关检查，2014年10月20日行胸部CT示：注意降主动脉夹层动脉瘤，建议CTA。

双肺上叶及下叶炎症（部分慢性）。

胸腹主动脉CTA示：降主动脉边缘长条形软组织密度，伴其内散在强化灶，考虑不典型主动脉夹层（即主动脉壁间血肿）,腹主动脉粥样硬化。

于2014.10.2019:10转ICU科进一步治疗。

转入后查血常规（21/10）示：WBC 9.64×10^9/L,HGB 108g/L,HCT 0.33,血小板217×10^9/L,中性粒百分比82.5%；血生化（21/10）示：血钾 3.25mmol/l，血钠143mmol/l，血钙 2.16mmol/l，血氯104mmol/l，肌酐36.5umol/l，尿素氮3.7mmol/l；血气分析（21/10）示：PH 7.42,PCO2 5.95KPa，PO2 14.44KPa，HCO3-29.6mmol/l,BE-ecf 5.0mmol/l，BNP1145pg/mL，凝血功能、肝功能、血脂5项、血淀粉酶、降钙素原、糖化血红蛋白未见明显异常•ICU科给予贝那普利、氨氯地平、乌拉地尔、硝普钠控制血压，芬太尼镇静、镇痛、头孢唑肟控制感染、氨溴索化痰及绝对卧床休息，大黄苏打通便，监测生命体征等对症处理。

主动脉夹层案例汇报

胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音
腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失
神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷
AD辅助检查
心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变
胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。
血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉
经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤——绝对适应征
1
破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层动脉瘤
2
破口位于距左锁骨下动脉开口＜2.5cm 的Stanford B型夹层动脉瘤
3
急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤
4
动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford B型夹层动脉瘤
AD外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。
01
一般原则：
02
DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）
03
DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术
04
外科手术指征
急性近端夹层分离急性远端分离并有下列情况：进展的重要脏器损害局部压迫症状/或直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术
1
急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描
2
主动脉夹层的治疗策略
第一章

病例分析：主动脉夹层

临床表现
? 其他系统的损害
由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。 1 心血管系统最常见的是以下三方面：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭（2）心肌梗死（3）心脏压塞 2 其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累
Stanford分型（Daily 1970）
?A型内膜破裂于升主动脉，所有累及升主动脉的夹层
?B型内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主动脉，不累及升主动脉的夹层
主动脉夹层的分型
初始药物治疗方案
药物作用
药物名称
剂量
服用方法
减慢心率、降低酒石酸美托洛尔
心肌耗氧
片
0.9%氯化钠注射
Titl液e +in硝h普e钠re
根据病程分类
DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.)
?Ⅰ型内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端
?Ⅱ型内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉
?Ⅲ型内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，向下未累及腹主动脉者称为IIIA ，累及腹主动脉者称IIIB 。
主动脉夹层的分型
病情简介
既往史：
高血压病10余年
辅助检查：
入院心电图示：窦性心律，大致正常心电图；急查心肌酶正常；我院主动脉增强CT示：主动脉夹层（Stanford B型）。
入院诊断：
1. 降主动脉夹层（Stanford B型） 2. 高血压病3级极高危
病理分型
分类方法
根据受累主动脉的部位及范围分类 DeBakey 法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 Stanford 法 A和 B型解剖分类法

主动脉夹层分离128例误诊分析及预防对策

关键词：主动脉夹层分离；误诊；预防
中图分类号：Ｒ５４３．１文献标识码：Ａ文章编号：１６７２— ２６３９（２０１３）０３～００３７— ０２
ＡＤ患者临床表现多样复
杂，误诊率极高，误诊的疾病种类也较多，应总结经验教训，结合相关辅助检查加以鉴别，以提高本病诊断率。
压不对称、主动脉瓣区突然出现杂音、血管杂音及相应的神经系统体征。１．３辅助检查均行心电图检查，５３例提示非特异性ｓＴ—Ｔ改变，７５例无特异性改变。其中行ｘ线胸片检查１０７例，阳性者７７例（７１．９６％）；行血和尿常规检查的１０６例，阳性者５１例（４８．１１％）；行超声心动图检查８７例，阳性者６８例（７８．１６％）；行ＣＴ检查６４例，阳性者６２例（９６．８７％）；行磁共振成像检查７１例，阳
１．４分型方法采用１９７０年，Ｓｔａｎｆｏｒｄ大学的Ｄａｉｌｙ等人提出的
压塞、心律失常等，故早期诊断及治疗非常重要。为
减少误诊，提高诊断率，现将我院２００６—０３～２０１１
—
８接诊及追踪随访的１２８例误诊病例分析如下。
第ｌ１卷第３期
２０１３年９月
延安大学学报（医学科学版）ＪｏｕｎａｒｌｏｆＹａｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＭｅｄＳｃｉ）

漏诊、误诊病例报告分析

性诊断、否定性诊断、可能性诊断或提示临床
影像诊断三角探索法
准确分析影像学表现，求得适当模式
为此模式仔细构建的鉴别诊断条目
结合影像学表现，条目和病人临床和实验室资料寻得最近似诊断
书写报告和审核报告医师签名
医师签名要全，即：报告医师、审核医师都要签名签名笔迹要保持一致，至少一个时期内要保持一致
胸部X线检查报告
应当按胸廓、肺、纵隔、心脏、胸膜、膈肌逐项描述。
描述肺时，则由肺尖到肺底，由肺门到周围逐步描述
骨关节X线检查报告
按骨、关节、软组织逐项描写。
描述骨时，则对骨皮质、松质、髓腔、骨膜逐步写明
胃肠检查
依次描述食道、胃、十二指肠、小肠及结肠
描述某部位病变时，应当对其充盈相、压迫相、粘膜相、双重造影相分别表明
体现诊断与鉴别诊断，根据发现的阳性征象和重要的阴性征象判断符合或不符合某病进行鉴别诊断
医学影像学表现Байду номын сангаас
在报告描述中，必须注意临床拟诊和检查目的，必须回答临床提出的问题如病人因创伤来诊，不论是否发现其他重要病变，还必须回答有否外伤性改变（骨折、脱位、脑挫裂伤、颅内血肿等）正常变异的描述成像伪影的描述
临床诊断填写要与申请单一致核对申请单日期、检查日期
检查方法填写要全面、规范
X线摄影：CR；DR；体位
CT扫描：扫描体位，扫描方法包括平扫、对比增强扫描、造影扫描、高分辨力扫描与图像后处理技术 MRI扫描:检查序列如SE序列、梯度回波（ GRE）序列、回波平面成像（EPI）、脂肪抑制；检查层面；对比增强检查，MR血管造影（MRA），水成像与功能性MRI成像
漏诊、误诊病例讨论

1例主动脉夹层误诊为腹主动脉狭窄的病例分析

内死亡＿】］。ＡＤ是多种易感因素共同作用的结果，各种易患因
素均在不同程度上导致了主动脉壁结构和（或）动脉血流动力学改变＿２］。常见的致病因素为高血压和主动脉中层变性，此外还有动脉粥样硬化、马凡综合征、妊娠、主动脉狭窄、主动脉创伤、梅毒性主动脉炎等口ｊ。本患者患高血压，同时合并冠心病、糖尿病，存在动脉粥样硬化的危险因素，最终导致主动脉中层变性，致本病发生。血管造影可以直接或间接诊断ＡＤ，直接征象是显示内膜片和真假腔，内膜片在切线位上显示最清楚，
（Ｔｏｒｉｎｏ），２００８，４９（４）：４４９－４６０．
［２］陈曦．主动脉夹层病因学进展［Ｊ］．心血管病学进展，
２００８，２９（４）：５４９－５５２．
［３］张存新，买苏木・马合木提．主动脉夹层的治疗进展［Ｊ］．心血管病学进展，２００６，２７（３）：２９３ — ２９５．
大的作用。在治疗上，药物治疗主要适用于稳定的没有并发症的急性远端夹层的患者，有学者主张除非患者有低血压，一旦
［４］史福俊，马丽．主动脉夹层的影像学诊断价值及临床应用

主动脉夹层病例报告

临床表现
急性主动脉夹层发病突然，90%以上表现为前胸、后背或腹部突发性剧烈的撕裂样或刀割样锐痛，疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移至腹部或下腹部,80%病人伴有高血压和心动过速。
小结
1 疾病的特点
前胸、后背或腹部突发性剧烈的撕裂样或刀割样，常伴有高血压
2 鉴别诊断的分析
1.心肌梗死 2.肺栓塞 3.心绞痛
StanfordB型主动脉夹层,应在药物控制血压、心率稳定后，限期行血管腔内修复术
病因
主动脉夹层的确切病因尚不明确，常与以下情况有关:高血压、遗传性结缔组织病(如马方综合征、Tumer综合征、EhlersDanlos综合征)、主动脉炎性疾病、动脉粥样硬化及其溃疡、动脉瘤、主动脉缩窄、先天性主动脉瓣膜病多囊肾高龄、妊娠钝性或医源性创伤等。
心电图
CT
初步诊断？
• 1.腹主动脉夹层 • 2.高血压病2级（极高危）
鉴别诊断
1.心肌梗死 2.肺栓塞 3.心绞痛
进一步辅助检查？
1.CTA 2.MRI
时间分类
01
2周以内
急性夹层
02 2周至2月亚急性夹层
03 2月以后慢性夹层
解剖分型：
Debakey分型 I型AD起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型AD局限于升主动脉 Ⅲ型AD起源于胸主动脉 ⅢA未累及腹主动脉 Ⅲ B累及腹主动脉
3 辅助检查
CT CTA MRI
4 疾病的治疗
Stanford A型立即行急诊手术治疗
Stanford B型药物控制血压、心率稳定后，限期行血管腔内修复术
主动脉夹层是一种致命性疾病，未经治疗的急性夹层6小时内病死率将超过22.7％，24小时内将超过 50％，一周内将无论夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉 B型夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者

主动脉夹层破裂误诊二例

原因为：严重脑挫裂伤、颅内血肿、脑疝、脑干损伤，
严重的复合伤、合并症、并发症。因此，重型颅脑损
伤的救治是一个系统工作，无论在急性期，还是在康
复期，每一个环节都不容忽视。正确掌握手术并及时
（责任校对：成观星）
・
阑尾切除手术。患者于２１００年３月２７号ｌ：１５０出现右侧腰腹部持续性疼痛，呈阵发性绞痛，向会阴部放
脉分裂或主动脉瘤间动脉瘤；在过去被称为主动脉夹射，弯腰时腹痛可稍减轻，疼痛痛苦难忍，伴有头晕，
层动脉瘤，它是一种少见，但有潜在灾难性的疾病，右下肢有乏力感，有反酸，恶心、呕吐当餐胃内容物如不予治疗，早期死亡高达每小时１％…。近年来发１，非喷射性，次无胸闷、心悸，求救１０２，当时测Ｂ：Ｄ现，该类病人较前有所增多，特别是中年人合并有高２０Ｉ４ｍ，给予颅通定治疗后疼痛无缓解，拟 “ ７／１Ｈｇｍ腹血压患者，出现较高误诊率，现将２例误诊病例报告痛查因、高血压病３极高危组）级（ ”收入我科。体格检
ｍｇｍＨ。于２：４１５出现排褐色稀烂便，量约４０ｍ，０ｌ时血压２０１０ｍｇ８／１ｍＨ，有腹部剧痛；入院时Ｂ超示：
无呕吐，急查大便潜血阳性，测血压１２８ｍｇ７／６ｍＨ，心右肾轻度积水，右输尿管中段显示不清；肾结石引起率：８次，，呼吸：２１分３次／，血氧饱和度１０的肾绞痛有掩盖病情，而且患者入院前、后均未述胸分０％；给予制酸、护胃、止血治疗，无排便。患者于次日凌痛情况，导致未能及时诊断该病；人院后经予以多种晨１０：０右侧腰腹痛再次出现加剧，向会阴部放射，伴止痛药物治疗后腹痛仍缓解不明显，未及时行胸部、大汗淋漓，脸色苍白，呕吐胃内容物２次，非喷射状，

病例分析主动脉夹层

就诊我院急诊，测血压194／123mmHg，查心电图示：窦性心律ST—T改变，心梗三项未见异常。给予静点“乌拉地尔、欣康” 等药物对症治疗后，为进一步诊治以“胸痛待查高血压病”收治入院。发病以来，一般情况可。
既往史：高血压病史5年，未规律服药治疗及监测血压。
体温 36℃，脉搏92次/分，呼吸13次/分，血压 190/114mmHg。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率92次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
1.
2.
3.
4.
血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且四肢血压往往不对称；胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心电图、心肌酶谱多无动态演变；症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉瓣区可以闻及舒张期吹风样杂音，疼痛部位较MI不典型；两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久且更剧烈；而心梗发病前仔细询问病史多会有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸痛（MI）。所以往往遇到剧烈胸痛的病人，常规测量双上肢血压。

主动脉夹层酷似急性心肌梗死。 80%有高血压病史。心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼感或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射。疼痛发作时常伴有焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快。心电图可示：左心室肥大、非特异性ST-T改变。胸片：上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外形不规则，有局部隆起。
停
入院后辅助检查
心脏彩色超声多普勒: 1.左室肥厚； 2.左室收缩功能正常。肝胆胰脾肾超声：脂肪肝肝囊肿脾、胰、双肾未见明显异常

1例主动脉夹层误诊病例报道

1例主动脉夹层误诊病例报道发表时间：2014-03-12T14:15:32.280Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：付玉华屠春林胡建荣[导读] 患者，男性，50岁；因“突发背部疼痛10分钟”于2013年08月入院，患者既往有高血压病史3年。

付玉华屠春林胡建荣(上海交通大学医学院附属仁济医院嘉定分院 201800)【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0242-02 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉腔内的血液从主动内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种不多见但有潜在灾难性后果的心血管系统疾病[1]。

目前，在我国AD的误诊率、死亡率仍较高，笔者总结经治的1例主动脉夹层误诊病例，进行临床分析，以进一步加强对该病的认识，吸取经验教训，现报道如下。

临床资料患者，男性，50岁；因“突发背部疼痛10分钟”于2013年08月入院，患者既往有高血压病史3年。

入院查体：T：37.3℃，P110次/min，R20次/min，BP160/80mmhg，神志清楚，皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑和黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。

查血常规：白细胞11.0×109/L，红细胞3.48×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板170×109/L，中性粒细胞80.4%，淋巴细胞数10.3%；心电图：窦性心动过速；肌钙蛋白T：0.034ng/ml，肌红蛋白：110.63ng/ml，肌酸激酶同工酶：5.87ng/ml；血钾：3.7mmol/L，血糖6.8mmol/l，血淀粉酶64U/L，胸部CT平扫：未见异常；胸椎CT平扫：未见异常；腹部超声：胆囊结石、胆囊炎；心脏彩色多普勒超声：未见异常。

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源消耗的关键㊂参考文献:[1]　Kapoor WN,陈灏珠.心脏病学:心血管内科学教科书[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1999.785-796.[2]Angel M,Richard S,Fabrizio A,et al.Guideline for the diagnosis andmanagement of syncope(version2009)[J].Eur Heart J,2009,30(21)∶2631-2671.[3]Thilenius OG,Quinoes JA,Husayni TS,et al.Tilt test for diagnosisof unexplained syncope in pediatric patients[J].Pediatrics,2011,87(3)∶334-338.[4]McGavigan AD,Hood S.The influence of sex and age on response tohead⁃up tilt⁃table testing in patients with recurrent syncope[J].AgeAgeing,2010,30(4)∶295-298.[5]Brignole M,Ungar A,Casagranda I,et al.Prospective multicentresystematic guideline⁃based management of patients referred to thesyncope units of general hospitals[J].Europace,2010,12(10)∶1475-1479.[6]McCarthy F,McMahon CG,Geary U,et al.Management of syncopein the emergency department:a single hospital observational case se⁃ries based on the application of European Society of Cardiologyguidelines[J].Europace,2009,11(2)∶216-224.[7]Harms MP,Wieling W,Colier WN,et al.Central and cerebrovasculareffects of leg crossing in humans with sympathetic failure[J].ClinSci(Lond),2010,118(9)∶573-581.[8]Brignole M,Maggi R,Croci F.A very prolonged asystolic vasovagalsyncope is suspended but not aborted by counterpressure manoeuvre[J].Europace,2010,12(1)∶91.[9]Figucroa JJ,Basford JR,Low PA.Preventing and treating orthostatichypotension:As easy as A,B,C[J].Cleve Clin J Med,2010,77(5)∶298-306.(收稿日期:2015-03-15)(本文编辑:盛多)主动脉夹层高危患者识别与误诊病例分析刘易新(首都医科大学附属北京同仁医院综合内科,北京100005)中图分类号:R543.5 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)06-0016-03 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.06.006 主动脉夹层(Aortic Dissection,AD)是一种危险的高死亡率疾病,在我国的发病有逐年增高之势㊂近年来,其诊断和治疗技术均发展迅速㊂经食管彩色超声(transesophageal echoaortography,TEE)㊁磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)㊁CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断,腔内隔绝术(endovascular stent⁃graft exclusion,EVE)丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小,安全性增加㊂1　流行病学资料与危险因子由于AD的危险因子在不同的调查人群中流行程度不同,其发病率变化也很大,估计每百万人口每年发病约5~30例,A型AD在冬季发病率最高,而B型AD在春季发病率最高㊂冬季发病率高可能与血压周期有关,而春季发病率高的机制尚不清楚㊂性别是影响AD的发病㊁症状和预后的一个因素,多中心研究证实发病率男女比例为2∶1~5∶1㊂近端夹层发病的高峰年龄是50~55岁,而远端发病年龄是60~70岁,在AD患者中,有62%~78%的患者有高血压,近端AD 患者约70%有高血压,而远端患者约35%有高血压㊂主动脉疾病如主动脉瘤,主动脉发育不全,主动脉缩窄,多发性大动脉炎,遗传结缔组织病(Marfan综合征㊁Ehlers⁃Danlos综合征),染色体畸变(Turner综合征㊁Noonan综合征)都是AD的易患因素[1]㊂导管介入所致医源性AD约占5%㊂2　AD的分期、分型与分类2.1　分期　AD根据症状出现时间长短,其病程<2周为急性AD,>2周为慢性㊂慢性期中2周到2个月之间定义为亚急性期㊂约为1/3的患者为慢性AD㊂2.2　分型　根据DeBakey分型分为三型:Ⅰ型AD累及升主动脉和降主动脉;Ⅱ型AD只累及升主动脉;Ⅲ型AD只累及降主动脉㊂Stanford分型分为两型:A型病变累及升主动脉;B型病变只累及左锁骨下动脉以远的主动脉[2]㊂见图1㊂图1　主动脉夹层的DeBakey及Stanford分型2.3　分类　Ⅰ类:典型的主动脉夹层,即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔㊂Ⅱ类:主动脉中膜变性,内膜下出血并继发血肿㊂Ⅲ类:微夹层继发血栓形成㊂61　(总566)‘中国医刊“2015年第50卷第6期 •专家论坛•Ⅳ类:主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡㊂Ⅴ类:创伤性主动脉夹层㊂3　主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用3.1　主动脉Duplex彩超　包括经胸主动脉彩超和经食管主动脉彩超㊂可定位内膜裂口,显示真㊁假腔的状态及血流情况,并可显示并发的主动脉瓣关闭不全㊁心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞㊂3.2　主动脉CTA　CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%㊂其主要缺点是造影剂产生的不良反应和主动脉搏动产生的伪影干扰㊂3.3　主动脉MRA　MRA无创,可从任意角度显示主动脉夹层真㊁假腔和累及范围,其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近100%㊂其缺点是扫描时间较长,用于循环状态不稳定的急诊患者有一定限制㊂3.4　主动脉数字减影血管造影　尽管无创诊断技术发展迅速,主动脉数字减影血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层金标准”的地位[3]㊂目前常在腔内隔绝术中应用㊂数字减影血管造影的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能㊂3.5　血管腔内超声　血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构,对主动脉夹层诊断的准确性高于经胸主动脉彩超和经食管主动脉彩超㊂常在腔内隔绝术中应用,对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值㊂4　AD高危患者的识别据报道AD初次就诊误诊率高达38%,有28%的患者是在尸检时确诊㊂主动脉夹层的典型临床表现是突发的撕裂样胸部㊁背部㊁腹部疼痛㊂而不典型的症状多种多样,早期易误诊㊁漏诊㊂为了降低误诊率及漏诊率,我们就要学会识别主动脉夹层的高危患者㊂结合目前文献报道,对AD早期诊断提出如下诊断线索㊂①凡是高血压患者突然出现持续性胸背痛,呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛,常用剂量强镇痛药物不能完全缓解疼痛㊂Hagan等对急性AD患者进行分析发现, 95%患者有疼痛,其中85%为突然发作,刀割样痛占64%,撕裂样痛占51%;73%位于胸部以胸前多,53%的患者有背痛,30%的腰痛;升主动脉㊁主动脉夹层以前胸为主;降主动脉以后胸㊁背和腹部疼痛为主,如果疼痛扩展至背部㊁腹部及大腿,则预示夹层扩展至远侧主动脉㊂在最初的疼痛之后可有为时几小时或几天的无疼痛间歇期,之后再发生疼痛;疼痛复发是病情恶化的征兆,常预示着主动脉即将破裂㊂无痛性急性AD约6.4%,多为A型,年龄偏大,多有晕厥㊁心力衰竭㊁休克等并发症,且病死率较高,尤其是B型AD㊂②血压常与休克表现不平行,有休克貌㊁血压下降不明显或增高,结合患者有高血压病史应想到AD可能㊂③主动脉瓣关闭不全是A 型主动脉夹层的重要体征㊂突然出现主动脉瓣关闭不全杂音者提示本病㊂5%的AD患者可闻及主动脉瓣区舒张期杂音㊂由于局部压迫或内膜的突起,在大血管处可闻及杂音,如颈动脉㊁锁骨下动脉㊁髂动脉处㊂④发病后数小时出现周围动脉阻塞的现象,因而需要反复检查颈㊁肱㊁桡或股动脉一侧脉搏减弱或消失,两上肢血压明显差异,上下肢血压差变小都反映主动脉阻塞㊂据报道,有15%~20%的患者有肢体缺血表现,多发生在下肢㊂⑤夹层病变如在腹主动脉及其大分支,患者可出现各种腹部症状和体征,其至误诊为急腹症,通常10%~50%的AD患者有腹痛表现,甚至少数患者因急腹症表现接受剖腹探查后方得以确诊㊂⑥AD波及冠状动脉分支,特别是右冠状动脉时可引起急性心肌梗死(下壁),极易延误诊断,甚至发生猝死㊂⑦胸腔积液:约88%急性AD有胸腔积液,积液在发病后平均4.5天出现㊂左胸腔积液是降胸主动脉破裂最常见的地方㊂最近Hado 等报道1例引起左侧胸膜炎的报道㊂⑧神经系统损害:约18%~30%的患者有神经系统损害,缺血和卒中是常见的并发症,占5%~10%㊂近端AD患者有12%以晕厥为首发症状,而远端AD以脊髓和周围神经系统损伤多见约10%㊂可引起千变万化的神经症状,包括肢体感觉异常㊁声音沙哑㊁骶神经丛损伤和Horner综合征㊂⑨肾血管受损出现少尿或无尿㊂⑩左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner 综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征㊂在诊断AD时要重点关注以下几个临床指标:血压和(或)脉搏不对称㊁D二聚体升高㊁胸片主动脉影和(或)纵隔影增宽㊁典型疼痛㊁血压增高㊂而其中3个临床特征在鉴别主动脉夹层中是非常有效的㊂①突然出现持续性胸背痛,呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛㊂②胸片提示纵隔或主动脉影增宽㊂③双侧上肢动脉收缩压差在20mmHg以上㊂当以上3点临床特征均无时,主动脉夹层的可能性非常小,大概只有7%的发生率㊂如果仅有胸背痛或仅有胸片阳性提示则主动脉夹层的可能性为31%~39%㊂当患者同时有任意2个临床特征时则主动脉夹层的可能性就达到83%~ 100%㊂当3个临床特征均存在时则主动脉夹层的可能性就达到96%㊂以上方法主要用于胸主动脉夹层的鉴别㊂由于腹主动脉夹层的临床表现更复杂多变且不典型,所以以腹部症状或体征为主要临床表现且很71　(总567)‘中国医刊“2015年第50卷第6期•专家论坛•　难用夹层以外的疾病解释时要高度怀疑动脉夹层[4]㊂根据以上方法并结合患者的临床表现对患者进行全面的评估,必要时行经食管彩色超声㊁磁共振血管造影㊁CT 血管造影等影像学检查就可以明确诊断㊂5　典型误诊病例分析患者男,44岁,因间断上腹痛2天入院㊂入院2天前因进食脂肪餐后出现持续撕裂样左上腹痛,无恶心㊁呕吐㊂来本院急诊就诊,查体:T36.6℃,P103次/分,R20次/分,BP130/80mmHg ,左中上腹压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音正常存在㊂查血淀粉酶272U /L(Somogyi 法,正常值40~200U /L ),尿淀粉酶475U /L ㊂初步诊断为急性胰腺炎,予生长抑素㊁制酸剂及补液治疗后腹痛缓解㊂入院1天前再次出现上述症状㊂为进一步诊治收入病房㊂既往无高血压病史㊂查体:T36.3℃,P98次/分,R18次/分,BP130/70mmHg ,腹平软,无固定压痛,肠鸣音正常㊂入院后初步诊断急性胰腺炎,给予对症治疗,症状明显缓解㊂予腹部CT 检查示:胰腺未见异常,怀疑主动脉夹层形成,累及范围降主动脉至左侧髂外动脉㊂随后行主动脉CTA 检查,提示主动脉夹层形成,累及降主动脉至左侧髂外动脉㊂故诊断明确,转血管外科进一步治疗㊂本例患者入院后除血尿淀粉酶升高外,各项生化指标及腹部CT 均不支持急性胰腺炎改变,入院后多次复查血淀粉酶值(88~266U /L ),血脂肪酶(534~1279U /L ),血淀粉酶及脂肪酶波动不定,与病情缓解不符㊂予对症制酸及抑制胰液分泌后,血尿淀粉酶及脂肪酶并未随病情缓解而下降㊂而转血管外科积极治疗后随访血淀粉酶下降至正常稳定,故临床考虑为主动脉夹层误诊为急性胰腺炎㊂分析本例患者误诊原因:①被剧烈腹痛及高血㊁尿淀粉酶血症等所误导㊂②一般辅助检查如心电图㊁X 线缺乏特异性,超声检查虽经济㊁安全㊁无创,但易受透声窗及肠道气体干扰,不能观察血管全貌㊂CTA 虽然可得直观解剖图像,能确定诊断,但对患者损伤大仅适用B 超及CT 观察不清者㊂应注意的是无典型临床表现,或有腹腔脏器压迫且无其他疾病解释者,应想到主动脉夹层的可能㊂③主动脉夹层因病变部位不同,裂口大小不一,临床表现缺乏特异性,故病情轻重缓急有差异,非急腹症表现就诊,且既往否认高血压㊁糖尿病,更易疏忽此病㊂根据本例误诊病例分析,为了减少误诊要注意以下几点:①详细询问病史,对腹部突发撕裂样剧痛的应警惕有无主动脉夹层㊂应注意的是对无典型临床表现,或有腹腔脏器压迫且无法用其他疾病解释者,应想到主动脉夹层的可能㊂②拟诊急性胰腺炎患者经积极治疗病情缓解,但血㊁尿淀粉酶及脂肪酶仍波动稳定,应考虑有无血管性疾病可能㊂必要时复查腹部超声及行CTA 检查明确诊断㊂参考文献:[1]　Li JZ ,Eagle KA ,Vaishnava P.Hypertensive and acute aortic syn⁃dromes [J ].Cardiol Clin ,2013,31(4)∶493-501.[2]Sheikh AS ,Ali K ,Mazhar S.Acute aortic syndrome [J ].Circula⁃tion ,2013,128(10)∶1122-1127.[3]Evangelista AL ,Carro A ,Moral S ,et al.Imaging modalities for the early diagnosis of acute aortic syndrome [J ].Nat Rev Cardiol ,2013,10(8)∶477-486.[4]Baumann F ,Makaloski V ,Diehm N.Aortic aneurysms and aortic dis⁃section :epidemiology ,pathophysiology and diagnostics [J ].Inter⁃nist ,2013,54(5)∶535-542.(收稿日期:2015-03-15)(本文编辑:盛多)麻醉镇痛深度监测的研究进展于晖,赵楠楠,左明章*(北京医院麻醉科,北京100730)中图分类号:R614 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)06-0018-03doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.06.007 全麻包括镇静遗忘㊁肌松㊁镇痛以及抑制自主神经系统不良反应㊂目前临床麻醉已有对镇静和肌松的常规监测,而镇痛效果的监测手段有限,实际工作中麻醉医生常根据临床经验及血流动力学指标的变化判断患者对镇痛的需求㊂近期麻醉深度的理念和监测方法有了新的进展,集中体现在术中伤害性刺激以及镇痛水平评估㊁自主神经即交感和副交感神经活动㊁脑电图监测等方面㊂基金项目:人力资源和社会保障部留学人员科技活动项目基金(BJ-2012-35)*通信作者81　(总568)‘中国医刊“2015年第50卷第6期　•专家论坛•。