静脉刺络之常用部位及适应症刺血的不传之秘
静脉刺络常用之部位
1．肘窝部为自古常用之部位，相当尺泽、曲泽穴位视鼓起
之青筋放血。主治：呼吸器及心脏病（心绞痛用之特效），霍乱、中暑、上肢湿神经痛、五十肩、半身不遂。
2．膝腘部：相当于委中穴位之部位，效果佳而最常用。（古称血郄，最适于刺血）
主治：肠炎、痔疮、腰痛、项强、下肢风湿神经痛、坐骨神
经痛、腰椎骨刺、颈椎病、高血压、类中风、半身不遂、脑
炎后遗症、小儿麻痹后遗症、血栓闭塞性脉管炎、风疹、伤
暑、疔疮、癃闭等。
3．下臂部相当于手三里穴之部位。
主治：面疔、痈、结膜炎、牙痛、湿疹、荨麻疹等。
4．下腿部
(1 ）阳明部位相当于足三里、条口附近（即董师之四花中穴）
部位。视青筋放血。
主治：胃炎、肠胃炎、久年胃病、胸痛胸闷、慢性气管炎、
丹毒、多发性神经根炎。
(2 ）少阳部位相当于阳陵泉至阳辅附近（即董师之四花外穴）
视青筋放血。
主治：急性肠胃炎、肋膜痛、心脏疾病、胸部发胀、慢性支
气管炎、哮喘、坐骨神经痛、肩臂痛、偏头痛、高血压等。
(3 ）太阳部位相当于承山穴部位，视青筋放血。
主治：痔疮、背痛、静脉瘤。
（4）太阴部位相当于阴陵泉附近。
主治：内痔、外痔、痛经、不孕、尿路感染、急性淋巴管炎。5．外踝部：包括丘墟、昆仑一带。
主治：足关节炎、腰痛、坐骨神经痛。
6．内踝部：包括中封、照海穴一带。
主治：中耳炎、疝气、不孕证。
7．脚背
(1 ）阳明部位：解溪穴附近。
主治：十二指肠溃疡、丹毒、末梢神经炎、血栓闭塞性脉管
炎、象皮腿。
(2 ）少阳部位相当于临泣、侠溪、地五会等穴位附近。
主治：牙痛、坐骨神经痛。
8．侧额部相当于颔厌穴部位，俗称太阳穴。
主治：头痛、头晕、结膜炎、眼底出血、中风、气喘、食道
病变等。
9．舌下部相当于奇穴金津玉液，即舌下紫脉。
主治：喉炎、言语障碍、中风、休克、恶性感冒等
二、其它常见刺络部位
除上述几大常用较大静脉部位外，尚有耳背，十二井、十宣、
背后、肩峰、颜面等部位，由于这些部位较不易发现青筋或
无较大静脉，因此治疗时不是寻找青筋放血，由于经验之累计，只要在固穴位刺针，使出些微红血，即达治病目的，这
些部位亦有称之为细络者。下面略予说明：
1．十二井穴：即十二经络之井穴部位。主治：卒中、急性
炎症、退热等。
2．十宣：位于十指之尖端。主治：卒中。
3．耳背：有细小之紫筋数条，对准放血。主治：头痛、三
叉神经痛，结膜炎、角膜炎、皮肤病、颞颌关节炎。
4．颜面：颊，颧、鼻头、鼻翼部位。主治：颜面神经麻痹、
鼻炎、头痛、三叉神经方。
5．口腔：口腔粘膜。主治：颜面神经麻痹。
6．肩峰：相当于肩髃穴附近部位。主治：出黄水治肾脏病，出黑血治手腕及手背痛。肩凝、五十肩、荨麻疹、乳腺炎等。7．腰背：全部腰背俞穴均属放血范围。主治：各脏腑病变
及其有关经络之病，刺其俞穴出血。
8．七星穴：包括在项部入发际八分之总枢穴及其下一寸。
主治：呕吐（五脏不安）、感冒头痛、小儿高烧、小儿各种
风证。
说明：总枢穴即督脉之风府穴，分枢即督脉之哑门穴，虽然
因为有七个穴道，故称七星，但并不需要每个穴都针，一般
只要针总枢（风府）、分枢（哑门）即能达到疗效，点刺出
血效果更佳。
9．五岭穴包括五道穴线：第一道穴线从大椎骨下第二节江口
穴起，每下一节为一穴，其顺序为火曲、火套、火长、火
明、火校、火门、土月、土泄，直至第十椎下土克穴为止，
共十穴。第二条穴线（左右共两条）从江口穴向左右平开四
指，金北穴起下一寸为一穴，其顺序为金斗、金吉、金陵、
火金、木东、木杜，直至木梅穴为止，共八穴。第三条穴线
（左右共两条）从第二条线向外横开四指，共有金枝、金精、金神、木原、木太、木菊、木松七穴，每穴间隔约一寸。主
治：血压高、重感冒、发高烧、发冷、突然间引起之头晕、
头痛、高血压引起之手足麻痹、半身不遂、阴霍乱、阳霍乱、呕吐及各种痧证、血管硬化之腰痛、干霍乱、阴阳霍乱、急性胃痛。
10．双风穴从大椎骨以下第二与第三脊椎骨间，向左右横开
一寸五分之火风穴起，每下一寸一穴，其顺序为火主、火妙、火巢、火重、火花、火蜜七穴（左右共十四穴）。主治：手痛脚痛、手麻脚麻、手足血管硬化。
11．九猴穴包括火凤、火主、火妙、金堂（金斗上二寸）、金北、金斗、金吉、金枝、金精九穴。主治；喉痧。
说明：本穴之排列共分三行，位置为第二椎旁开寸半之火凤
穴起，每下一寸一穴，计有三穴（含火凤），大椎旁开三寸之金堂穴起每下一寸一穴，计有四穴（含金堂），第二椎旁
开六寸之金枝及下一寸之金精，计二穴，总共九穴，为治疗
喉痧之要穴，故称九猴穴，可记忆为“二椎寸半连三穴，一椎旁三连四穴，二椎旁六连二穴。”
12．三金穴包括金斗、金吉、金陵三穴。主治：膝盖痛。说
明：金斗、金吉、金陵三穴分别位于第三四五椎外开三寸处，
相当于膀膀经之魄户、膏肓、神堂穴，点刺出血少许，治疗
膝关节疼痛，确有立竿见影之效，数年大疾亦往往愈于霍然。
13．精枝穴包括金精、金枝两穴。主治：小腿发胀、小腿痛。说明：精枝穴含金精、金枝两穴，分别位于第二椎及第三椎
旁开六寸处，点刺出血，治疗小腿酸胀疼痛，效果极为迅速
而突出。
14．金林穴包括金神、木原、木太三穴。主治：坐骨神经痛。说明：金神、木原、木太三穴分别位于第四五六椎外开六寸
处，亦即紧接于精枝穴下，点刺治疗大腿及坐骨神经痛确有
卓效。
15．顶柱穴包括金吉、金陵、火金、金神、木东、木杜、木
梅、木原、木太、木菊、木松十一穴（两边共廿二穴）。说明：顶柱穴计有十一穴，两侧合计为廿二穴，分二行排列，
第四椎至第九椎每椎旁开三寸各一穴，计六穴，第四椎至第
八椎每椎旁开六寸各一穴，计五穴，可记忆为“四椎旁三连六穴。四椎旁六连五穴”。
16．后心穴包括大椎骨下第四个脊椎关节处火云、火长、火
明、火校、火门、土月六穴及脊椎旁开一寸五分之火妙、火
巢、火重、火花四穴（两边共八穴）与旁开三寸之金吉、金
陵、火金三穴（两边共六穴）。主治：羊毛痧、疔疮、心脏
衰弱、胃病、重感冒、中风、各种急性痧证。
17．三江穴包括第十三椎下之分线穴起，每下一节一穴其顺
序为水分、水克、水管、六宗、风巢、主巢七穴及十四椎下
旁开四指之六元、六满、六道、华巢、环巢、河巢六穴（两
边共十二穴）。主治：经闭、子宫炎、肠炎、闪腰岔气、急
性肠炎。
18．双河穴包括第十四椎下之六元、六满、六道、华巢、环
巢、河巢六穴（两边共十二穴）。主治：手臂痛、肩背痛。
19．冲霄穴包括第二十椎下之妙巢穴，二十一椎下之上对穴
及上对穴下之一寸之上高穴，共三穴。主治：小脑痛、小脑
发胀、项骨正中胀痛。
20．喉蛾九穴：在喉结及其上一寸与下一寸五分处，另加该
三处各左右旁开一寸五分处，共九穴。主治：喉蛾、喉痛、
甲状胸炎、喉痒、痰塞喉管不出（呼吸困难，形状如哮喘）。
21．十二猴穴：平行锁骨下一寸三分处共三穴，再下一寸五
分处又三穴，两边总共十二穴。主治：喉痧、血管硬化之哮
喘、干霍乱（伤寒、重感冒、霍乱均会引起喉痧）
22．金五穴：在胸骨上端半月状之下陷凹处金肝穴，每下一
节为一穴，其顺序为金阴、金阳、金转、金焦共五穴。主治：
干属乱、消化不良（胃胀）、肋痛、气管不顺，各种痧证。
说明：金五穴之金肝穴即任脉之天突穴，其下之金阴、金阳、金转、金焦四穴亦即为任脉璇玑、华盖、紫宫，玉堂等穴。
23 ．胃毛七穴：从岐骨下缘陷凹处，直下一寸一穴，共三穴。旁开一寸五分各两穴（两边四穴）。主治：羊毛痧、胃病、
各种霍乱、心跳、胃出血。说明：胃毛七穴部位之旁开一寸
五分”应为“二寸”方为正确，因此胃毛七穴之位置应系鸠尾、巨阙、上脘（以上三穴属任脉）及两旁之不容、承满（属胃经），两侧计四穴，总共七穴，位于胃部附近，并以治胃病
为主，故称胃毛七穴。
24．腑巢二十三穴：肚脐直上每一寸一穴共二穴，肚脐每下一
寸一穴共五穴，肚脐旁开一寸一穴，其上一穴，其下二穴（共
四穴。两边共八穴），肚脐旁开二寸一穴，其上一穴，其下
二穴（共四穴，两边共八穴），总共二十三穴。主治：肠
炎、子宫炎、肾炎、肾痛、脐痛。说明：腑巢二十三穴虽有二
十三穴之多，但并不每穴皆用。在精穴简针原则下，一般只针
以肚脐为中心，四旁各开一寸之穴位为主，随病情之严重而向
四方扩张用穴。见效最快的中医刺血疗法与刺血疗
法案例 1、刺血治头痛治疗方法：【针灸】取穴百会、太阳、风驰、头维、率谷、合谷、上述穴位每天一次，每次半小时
通电。【放血疗法】在太阳穴用三棱针点刺 2-3 下，然后用拔罐器拔出里面的淤血。百会和风驰也放血了。2、中风发作
时，请在十指指尖放血工具：采血针
穴位：十宣穴方法：取一根医用一次性采血针或消过毒
的缝衣针，快速扎破十指尖，挤出血来。中风后若是抢救不及时，就会留下偏瘫等后遗症，所以，我们平时一定要
多多观察家中的老人，力争在其刚刚发病时就争分夺秒地抢
救。在拨打过120 电话后，等待救护车到来的时间里，您不
妨采用中医的一种急救法：在十宣穴上扎针，然后挤出血来。
十宣穴其实就是我们十个手指的指尖，它们都是人体气血比
较薄弱的地方，很容易产生阻塞，所以把指尖疏通开，就能
减轻头部的压力。除了中风以外，昏迷、休克、中暑、
癔病、惊厥等急症，也可以使用这个方法，急救效果相当不
错。3、刺血疗法治疗高血压刺血疗法：取血太阳、
曲泽、委中、阳交穴 (该穴位于人体的小腿外侧，当外踝尖上
7 寸，腓骨后缘 )。常规消毒后，用三棱针于太阳穴点刺后，
用手挤压出血数滴，然后依次点刺曲泽、委中、阳交穴，并
选用适宜的火罐，行刺络拔罐法，其出血量为10 ～30ml ，每周血治疗 1 次， 4 次为 1 疗程。
刺血疗法，亦称泻血疗法，此法一可泻其亢阳，二
可通其血脉瘀阻。阳交为胆经之穴，取之刺血可泻肝阳之亢，
同时阳交又为阳维之郄穴，阳维联络各神经，主一身之表，
刺血阳交能疏通诸阳经，从而使其血脉瘀阻得以畅通，人体
外周血液循环得以改善；刺血太阳能疏风泻热，从而改善局
部头痛症状；刺血曲泽能行血祛淤，以疏通心脉而治心痛、
心悸等症，且能改善上肢血流循环；刺血委中能疏通下肢经
脉，诸穴合用进行刺血，既能清泻亢阳，又能疏通周身气血，以起到降压而治其标的作用 4、放血疗法治疗眼病（单桂敏）治疗方法：（ 1）、用一次性刺血针或三棱针，在太阳穴点刺 3-5 下，然后用拔罐器吸取太阳穴点刺后的淤血，每次大约出血 5-10 毫升左右。（ 2）、
仔细辨认耳背部是否有血络，看清血络就在血络上点刺放血，
如果血络不是很明显，那么就在耳尖部点刺放血，点刺后，
用双手协助挤出淤血，每穴大约出血 3-5 毫升。（ 3）、一定要采取无菌操作。每两天放血一次， 10 次为一个疗程。5、泄血疗法可以治疗高血压高血压引起的头痛
也可以用这种方法放血，可以在太阳穴、百会、十二井穴放
血，十二井穴是人体的末梢，更需要打通，这样才可能邪出
有门。 6 、背痛用放血疗法治疗方法：1、可以痛点
局部围刺 5-10 针，或用滞针疗法，针灸后，把针体上劲，
使劲拽，使粘连的部位脱离开，这样以后疼痛和麻木就会减
轻。2、可以在背部痛点用一次性点刺针散刺5=7 针，然后用拔罐器拔出淤血，这样治疗5-6 次，估计就会好了。3，可以在疼痛和麻木的位置置放直接灸，用化脓灸的方式，
驱寒散邪。 7 、用放血疗法治疗中耳炎放血治疗方法：取穴在太阳穴（双）、尺泽患侧、听宫患侧、医风患侧。
方法：用刺血拔罐法。穴位常规消毒后，用三棱针在所选穴
位点刺 3-5 下，然后拔罐令其出血，出血量在 10-50 毫升左右。
8、放血疗法治荨麻疹放血疗法是祖国医学中针刺的一种，在临床上，根据传统医学“气行则血行，血行风自
灭”的理论，采用放血疗法治疗荨麻疹，疗效明显。
放血疗法一般采用在双耳轮、双中指尖、双足趾尖，经消毒
后用三棱针刺之放血，3天1次，5次为 1疗程。荨麻疹俗称“风疹块”，是皮肤粘膜的暂时血管通透性增加，血
浆外渗而引起的一种暂时性红斑和水肿反映。本病多由禀赋
不受，又食鱼虾等荤腥动风之物或因饮食失节，胃肠实热，
或平素体虚卫表不固，复感风热、风寒之邪，郁于皮毛肌腠
之间而发病。再有情志不遂，肝郁不舒，气机壅滞不畅，郁
而化火，灼伤阴血，致使阴血不足，复受风邪而诱发。
荨麻疹的临床经过可分为急性期和慢性期。急性期多突然发
病，很快出现大小不等的风团，呈淡红色或苍白色，有剧痒、烧灼或刺痛感。风团可泛发全身或较局限。此起彼落，消退
而不留痕迹。原因较易追查，除去原因后风团迅速消退。慢
性期则反复发作，症状时轻时重，病因不易追查，常经年累
月不愈。临床上在治疗荨麻疹时要根据患者的体质、症候、舌象脉象等全面分析，因人辨证，分型施治。辨证有
风寒、风热、血热、脾虚、血虚等症。采用放血疗法治疗时，出血量主要应根据荨麻疹病情而定，对新病较重，风寒、血
热、风热等实证的患者，出血量要多一些；反之脾虚、血虚
的患者则少一些。针刺放血出针后，使其自然出血、止血；
也可以自肘静脉或静脉用注射器抽血。针刺和抽血的出血量
不可过多，所取几个穴位的总出血量不要超过 200 毫升，以免发生危险。针刺放血治疗后一般患者立即感到风
团减退，灼热刺痒感消失，无其他不适；有的患者伴有全身
无力，头晕等现象，可适当给予高营养食品，休息睡眠好，
三四天后即可恢复。放血治疗的时间对新病实热证的病人可
以连续放血两次，脾虚、血虚等慢性虚证患者间隔一到二周
放血一次。经针刺放血治疗一至三次后，均有明显效果，也
有的病人需刺血治疗 6 至 8 次皮肤才能恢复正常。放血疗法治疗荨麻疹等过敏性疾病方法简单易行，便于操作，一般勿
需用其它抗过敏药物。(中国中医研究院长城医院刘爱民)9 、刺血驱顽疾郑女士是某单位负责人，工作异常忙碌，长期患有偏头痛。每当紧张、劳累、生气时即觉左侧
头部钻凿样跳痛，常伴恶心、欲吐。剧痛时头部昏沉，不能正
常工作。一直以来只有长期靠止痛药才可稍微缓解症状，因而
也落下胃痛的毛病。一日，她因颈痛来医院推拿科按摩治疗，
得知其患有偏头痛长期不愈，医
1.近3个月有重大头颅外伤史或脑卒中史 2.可疑的蛛网膜下腔出血 3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血 5.颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤 6.近期有颅内或椎管内手术 7.血压升高：收缩压≥180mm/Hg，或舒张压≥100mm/Hg 8.活动性内出血 9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11.以口服抗凝者INR＞1.7，PT＞15s 12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等） 13.血糖＜2.7mmol/L 14.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球） 相对禁忌症 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）： 1.轻型卒中或症状迅速改善的卒中 2.妊娠 3.痫性发作后出现的神经功能损害症状 4.近2周内有大型外科手术或严重外伤 5.近3周内有胃肠或泌尿系出血 6.近3月内有心肌梗死史 1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现＜3小时 3.年龄≥18岁 4.患者或家属签署知情同意书 3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症和相对禁忌症 适应症 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损 2.症状持续3~4.5小时 3.年龄≥18岁 4.患者或家属签署知情同意书 禁忌症同3小时 相对禁忌证（3小时内容中补充如下） 1.年龄＞80岁 2.严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3.口服抗凝药（不考虑INR水平） 4.有糖尿病或缺血性卒中病史
溶栓小组评估能否溶栓的标准。 急性脑梗死静脉溶栓 对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，签署知情同意书，推荐静脉内使用rt-PA或UK。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。 对于急性缺血性梗死发病3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽。 （1）适应症： ①急性缺血性卒中。 ②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时 ③年龄在18－75岁之间。 ④脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且程度比较严重（NIHSS评分在7－22分） ⑤脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他早期脑梗塞改变。 ⑥征得家属同意，并签署知情同意书 （2）绝对禁忌症： ①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 ②病史和体检符合蛛网膜下腔出血 ③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg ④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM ⑤在过去14天内有大手术和创伤 ⑥活动性内出血 ⑦7天内进行过动脉穿刺 ⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4， PTT>40sec，血小板<100×109/L） ⑨正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者 （3）相对禁忌症： ①意识障碍 ②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） ③2月内进行过颅内和脊髓内手术 ④过去3个月患有卒中或头部外伤 ⑤前3周内有消化道和泌尿系出血 ⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%） ⑦卒中发作时有癫痫 ⑧以往有脑出血史 ⑨妊娠 ⑩心内膜炎、急性心包炎 ⑾严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭
3h 内rtPA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<3 h 3. 年龄》18岁 4 ．患者或家属签署知情同意书禁忌证 1 ．近3 个月有重大头颅外伤史或卒中史 2 ．可疑蛛网膜下腔出血 3 ．近1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4 ．既往有颅内出血 5 ．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6 ．近期有颅内或椎管内手术 7 .血压升高：收缩压》180 mm Hg，或舒张压》100 mm Hg 8 ．活动性内出血 9 .急性出血倾向，包括血小板计数低于100 X 109/ L或其他情况 10 ．48 h 内接受过肝素治疗（Al?Tr 超出正常范围上限） 11 ．已口服抗凝剂者INR>1 ．7 或PT>15 S 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如AP. I. r, INR,血小板计数、ECT TT或恰当的xa因子活性测定等） 13. 血糖<2. 7 mmol /L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球） 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非 绝对不能溶栓）： 1 .轻型卒中或症状快速改善的卒中 2. 妊娠 3. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 4. 近2 周内有大型外科手术或严重外伤 5. 近3 周内有胃肠或泌尿系统出血 6. 近3 个月内有心肌梗死史 注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；Am :活化部分凝 血活酶时间；ECT:蛇静脉酶凝结时间；TT:凝血酶时间 3—4. 5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 2 .症状持续3?4. 5 h 3.年龄》18岁
溶栓的适应症禁忌症 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
溶栓的适应症、禁忌症 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者, 也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 3、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 4、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 5、口服抗凝药或出血素质者（INR>，血小板计数<100，000/mm3）； 6、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）以内 以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室 术后处理 术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。右下肢制动6h常规用药穿刺部位沙袋压迫 四、动脉介入溶栓注意事项 1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。
溶栓的适应症、禁忌 症
溶栓的适应症、禁忌症 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者, 也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 3、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 4、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 5、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 6、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程
脑梗死静脉溶栓时间窗适应症禁忌症溶栓前检 查用药 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
脑梗死静脉溶栓 时间窗：发病3-4.5h内（睡眠中起病，以功能正常的最后入睡时间开始计算）。 溶栓适应症 1）、年龄18-80岁（>80岁 3h内可溶）。NIHSS评分（4-22分之间适合溶栓）。 2）、临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。 3)、在症状出现4.5小时内开始溶栓治疗。 4)、卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善。症状必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛有明显区别。 溶栓禁忌症 1)、CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象。 2)、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中。 3)、发病时伴有癫痫发作。 4)、3月内有过卒中（不包括陈旧性小腔梗而未遗留神经功能体征）、颅脑外伤或心梗史。 5)、患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.7或PT>15s。发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限。 6)、血小板计数<100*10^9/L或凝血功能障碍。 7)、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压史指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg. 8)、严重的心、肝、肾功能不全或严重的高低血糖，即血糖 <50mg/dl(2.7mmol/l)l或>400mg/dl(22.2mmol/l)。 9)、脑梗死合并糖尿病（发病<3h 可溶）。 10）、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）。 11)、目前或既往6个月内有显着出血性疾病。 12)、有严重中枢神经系统结构性损伤（如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形）。动脉瘤<1CM，没破可溶。 13)、出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其它出血性眼部病变。 14)、前3周内有胃肠道或泌尿生殖系统出血。已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）。 15)、延长的或外伤性心肺复苏（>2min）,过去10天内分娩，大型手术或近期（1周内）非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺。 16)、妊娠期或哺乳期者。
静脉溶栓禁忌症及适应症 ONT<3h急性脑梗死rt-PA静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状。 2.症状出现<3h。 3.年龄18岁以上。 4.病人或家属签署知情同意书。 禁忌症： 1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史。 2.可疑蛛网膜下腔出血。 3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺。 4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤。 5.近期有颅内或椎管内手术史。 6.活动性内出血。 7.未控制的高血压（185/110mmHg）。 8.急性出血倾向（PLT<100*10^9/L等）。 9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝制剂且PT>15s或INR>1.7，口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物）。 10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区>1/3MCA区域）。 11.血糖低于2.7mmol/L。 相对禁忌： 1.轻型卒中（NIHSS<4分）或症状快速改善的卒中。 2.妊娠。 3.癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非禁忌）。 4.近2周有大型外科手术或重大外伤史。 5.近3周有胃肠或泌尿系出血史。 6.近3月有急性心梗病史。 ONT3~4.5h急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌： 1.年龄>80岁。 2.严重卒中（NIHSS>25分）。 3.既往有糖尿病合并脑卒中病史。 4.口服抗凝药（不考虑INR）。 ONT6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓。 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状。 2.症状出现<6h。 3.年龄18岁~80岁。 4.意识清楚或嗜睡。 5.头颅CT无早期梗死低密度改变。 6.病人或家属签署知情同意书。 禁忌症：同上。 注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利大于弊，请依个体情况判断 2.基底动脉尖综合征时间窗可放宽（起病超过24小时或CT上有明确病灶）。
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中） （出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足
急性脑梗死静脉溶栓流程 3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<3小时 3、年龄≥18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 6、近期有颅内或椎管内手术 7、不能控制的高血压：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10 9/L或其他情况 10、48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11、已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>1.5 s 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 13、血糖<2.7mmol/L 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球） 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓） 1、轻型卒中（NIHSS评分＜4分）或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史 4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄≥18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同3h内rtPA静脉溶栓禁忌 相对禁忌证
1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS 评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR 水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史 6h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT 无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同3h 内rtPA 静脉溶栓禁忌 急性脑梗死急诊绿色通道流程 急性脑梗 死ICU 静脉溶 栓流程神经内科医生赶到急诊室 初步判断脑卒中可能 评估溶栓时间窗 （10分钟内完成） 通知CT 室准备急诊CT 立即进行：1.NIHSS 评分、溶栓的适应证及禁忌证评估 2.护理组开放静脉通路，记录生命体征，完成心电图及抽血送检 3.急诊完成血常规、血型、凝血象、肝肾功、电解质、血糖检查 4.如患者符合静脉溶栓条件，与家属初步沟通，签署溶栓治疗同意书（20分钟内完成）急诊分诊台通知神经内科医生 随患者到CT 室完成急诊头颅CT 平扫及结果判断 （35分钟内完成）追踪急诊实验室化验结果 再次确认患者是否存在溶栓禁忌证通知上级医生（45分钟内完成）电话通知卒中溶栓小组做好溶栓前准备护送患者到神内ICU 病房开始rtPA 静脉溶栓 （60分钟内完成） 溶栓前准备工作： 1、测量生命体征 2、再次NIHSS 评分 3、确认已签署溶栓同意书 4、准备好溶栓药物
一、静脉溶栓治疗流程 （一）、静脉溶栓治疗缺血性卒中时间窗： 1、3 小时内：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。（1）在开始治疗之前症状发生＜3 h。 （2）年龄≥18岁 2、3-4.5 小时内：选标准： （1）诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 （2）在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间 （二）适应症： （三） 1、发病3小时内的症状严重的缺血性卒中，建议进行静脉溶栓治疗。尽管出血风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A级证据） 2、发病3小时内轻型且致残性缺血性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据） 3、对于发病3小时内轻型且非致残性缺血性卒中患者，可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据） 4、仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。
5、对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。 6、既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。 7、对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。 8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。 9、不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。 10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。 11、考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。 12、高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒中。
急性脑梗死静脉溶栓适应 症及禁忌症 Prepared on 22 November 2020
O N T<3h急性脑梗死r t-P A静脉溶栓适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现<3h 3.年龄18岁以上 4.病人或家属签署知情同意书 禁忌症： 1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤 5.近期有颅内或椎管内手术史 6.活动性内出血 7.未控制的高血压（185/110mmHg） 8.急性出血倾向（PLT <100*10^9/L等） 9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝制剂且PT>15s或 INR>，口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物） 10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区>1/3MCA区域） 11.血糖低于L 相对禁忌： 1.轻型卒中（NIHSS<4分）或症状快速改善的卒中
2.妊娠 3.癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非禁忌） 4.近2周有大型外科手术或重大外伤史 5.近3周有胃肠或泌尿系出血史 6.近3月有急性心梗病史 ONT 3~急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌： 1.年龄>80岁 2.严重卒中（NIHSS>25分） 3.既往有糖尿病合并脑卒中病史 4.口服抗凝药（不考虑INR） ONT 6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现<6h 3.年龄18岁~80岁 4.意识清楚或嗜睡 5.头颅CT无早期梗死低密度改变 6.病人或家属签署知情同意书 禁忌症：同上 注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利大于弊，请依个体情况判断 2.基底动脉尖综合征时间窗可放宽（起病超过24小时或CT上有明确病灶）
脑梗塞溶栓治疗的适应症 抢救缺血半暗带是急性脑梗死现代治疗的主要目标。尽管在急性脑梗死早期，病变中心部位很快即出现坏死，若及时恢复血流和改善脑组织代谢则可避免缺血半暗带组织发生坏死。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存在数小时，80-90%的急性脑梗死是由血栓栓塞性闭塞所致，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方一法。自1996年FDA批准以来，静脉溶栓治疗已经成为缺血性脑卒中的常规治疗。 1，常规的溶栓指征和病例选择 1.1急性缺血性脑血管病(常见如脑血栓、脑栓塞和静脉窦血栓)以及心肌梗 死、下肢血栓、肺栓塞等可行溶栓治疗。 1.2《中国脑血管病防治指南》中溶栓治疗的选择建议:(1)对经过严格选择的 发病3小时以内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选重组组织型纤溶酶原激活剂( rt PA )，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代;(2)发病3－6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格;(3)对发病3－6小时的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究; （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。 1.3缺血性脑卒中患者rtPA治疗的选择标准:(1)神经功能缺损由缺血性脑卒 中引起，无颅内出血史。(2)神经体征不能自然恢复。(3)血压控制于收缩压<185mmHg，舒张压<110 mmHg。(4)神经体征较严重且不是孤立性的。(5)体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据。(6)未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应<1.5。(7)排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48小时内如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。(8)症状出现3小时内进行治疗。(9)血小板计数>100 ×l0 9/L。(10)最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。(1l)排除血糖浓度<40mg/dl或>400mg/dl。(12)最近3个月无心肌梗死。(13)无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。(14)最近21天无胃肠道或泌尿道出血。
急性脑梗死静脉溶栓适 应症及禁忌症 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
ONT<3h 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现<3h 3.年龄18岁以上 4.病人或家属签署知情同意书 禁忌症： 1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤 5.近期有颅内或椎管内手术史 6.活动性内出血 7.未控制的高血压（185/110mmHg） 8.急性出血倾向（PLT <100*10^9/L等） 9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝制剂且 PT>15s或INR>，口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物） 10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区>1/3MCA区域） 11.血糖低于L 相对禁忌： 1.轻型卒中（NIHSS<4分）或症状快速改善的卒中
2.妊娠 3.癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非 禁忌） 4.近2周有大型外科手术或重大外伤史 5.近3周有胃肠或泌尿系出血史 6.近3月有急性心梗病史 ONT 3~急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌： 1.年龄>80岁 2.严重卒中（NIHSS>25分） 3.既往有糖尿病合并脑卒中病史 4.口服抗凝药（不考虑INR） ONT 6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现<6h 3.年龄18岁~80岁 4.意识清楚或嗜睡 5.头颅CT无早期梗死低密度改变 6.病人或家属签署知情同意书 禁忌症：同上 注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利大于弊，请依个体情况判断 2.基底动脉尖综合征时间窗可放宽（起病超过24小时或CT上有明确病灶）
急性肺栓塞溶栓禁忌症与 适应症 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
治疗方案及原则： （一）一般处理与循环支持 严密监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当应用镇静、止痛、镇咳等相应对症治疗。 经鼻或面罩吸氧，纠正低氧血症。出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴胺和多巴酚丁胺；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 （二）溶栓 主要适用大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），对于次大面积，若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对于血压或右心室功能均正常病例，不宜溶栓。 溶栓时间窗一般定位14天内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对明确溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。 溶栓主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者死亡率近50%。用药前应充分评估出血危险性，必要时备血，做好输血准备。溶栓前宜留置外套管针，以便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。 溶栓的绝对禁忌征有：活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌征有： ①2周内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； ②2个月内的缺血性脑卒中； ③10天内的胃肠道出血； ④15天内的严重创伤； ⑥1个月内的神经外科或眼科手术； ⑦难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张 压>110mmHg）； ⑧近期曾进行心肺复苏； ⑨血小板计数<100x109/L； ⑩妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变等。 对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌征亦应被视为相对禁忌征。 常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓方案与剂量： ①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（Kg.h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。 ②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症 脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。 急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。 选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。 (1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h
内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。⑥患者家属需签字同意 (2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤⑦治疗前血压明显增高，收缩压>24kPa(180mmHg)，或者舒张压>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者;3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者;月经期、妊娠期产后10天以内;严重的肝、肾功能障碍者;血小板数<10万者;溶栓药物过敏者;急性亚急性细菌性心内膜炎患者。 脑梗死的发生要及时及早地预防，才能尽可能地降低脑梗死的发生和改善患者的预后情况。
溶栓的适应症、禁忌症 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； ?2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； ?3、年龄18-80岁； 4、?脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 ?5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者, 也可采用溶栓治疗。 ?6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 ?7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 ? 二、动、静脉溶栓总禁忌症: ?1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 ? 3、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 ? 4、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； ?5、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3?）； 6、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 ? 三、动、静脉溶栓总体流程 ?有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 ?4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） ?动脉介入溶栓流程 ? 术前处理?签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位?术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室 ? 术后处理 ? 术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。右下肢制动6h常规用药穿刺部位沙袋压迫 ? 四、动脉介入溶栓注意事项 ? 1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。
3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<3 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg 8．活动性内出血 9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限) 11．已口服抗凝剂者INR>1．7或PT>15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如AP．I．r，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球) 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6．近3个月内有心肌梗死史 注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间 3—4．5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证 适应证
1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 2．症状持续3～4．5 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同上 相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下) 1．年龄>80岁 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) 4．有糖尿病和缺血性卒中病史 注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比值 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<6 h 3．年龄18～80岁 4．意识清楚或嗜睡 5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6．患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同上 静脉溶栓的监护及处理 1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 min1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h 3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4．如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置
ONT<3h 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现<3h 3.年龄18岁以上 4.病人或家属签署知情同意书 禁忌症： 1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤 5.近期有颅内或椎管内手术史 6.活动性内出血 7.未控制的高血压（185/110mmHg） 8.急性出血倾向（PLT <100*10^9/L等） 9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝制剂且PT>15s或INR>1.7，口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物） 10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区>1/3MCA区域） 血糖低于2.7mmol/L 11.相对禁忌：
分）或症状快速改善的卒中NIHSS<4轻型卒中（1. 2.妊娠 3.癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非禁忌）近2周有大型外科手术或重大外伤史 4. 3周有胃肠或泌尿系出血史5.近 3月有急性心梗病史6.近 ONT 3~4.5h急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌：岁年龄1.>80 分）2.严重卒中（NIHSS>25 既往有糖尿病合并脑卒中病史3. 口服抗凝药（不考虑INR）4.ONT 6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状<6h 2.症状出现 ~80岁3.年龄18岁 4.意识清楚或嗜睡5.头颅CT无早期梗死低密度改变 6.病人或家属签署知情同意书 禁忌症：同上 注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利大于弊，请依个体情况判断 上有明确病灶）CT小时或24基底动脉尖综合征时间窗可放宽（起病超过2.
急性脑梗死静脉溶栓适应症 及禁忌症 ＯNＴ〈3h 急性脑梗死rt—ＰA静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现<３h 3.年龄18岁以上 4.病人或家属签署知情同意书 禁忌症： 1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动 脉瘤 5.近期有颅内或椎管内手术史 6.活动性内出血 7.未控制的高血压（185／1１0ｍmＨｇ） 8.急性出血倾向（ＰLT <１0０＊10^9/L等） 9.４8h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝 制剂且PT>15s或INR〉1。7,口服直接凝血酶抑制剂、Xａ因子抑制剂（除非各种实验室指标ＡPTT/PLT／PT
／TＴ/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物) 10.ＣT上提示多脑叶梗死(低密度区〉1／3MCＡ区域) 11.血糖低于2.７mｍol/L 相对禁忌: 1.轻型卒中(NIHＳS＜4分）或症状快速改善的卒中 2.妊娠 3.癫痫发作后的神经功能缺损症状(如能明确症状为卒 中所致则非禁忌) 4.近２周有大型外科手术或重大外伤史 5.近3周有胃肠或泌尿系出血史 6.近3月有急性心梗病史 ONT 3~4.5h急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌： 1.年龄〉８0岁 2.严重卒中（NＩHＳS>2５分） 3.既往有糖尿病合并脑卒中病史 4.口服抗凝药（不考虑ＩNＲ) ONＴ6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现＜６ｈ 3.年龄1８岁~８0岁 4．意识清楚或嗜睡
XXXX 人民医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT， 示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS 评分、HAT 评分、格拉斯哥评分。 （三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10 倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190 万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L 以下。 溶栓过程中或溶栓后---- 维持血压低于180/105mmHg。如果发现
2 次或持续性收缩压大于185 mmHg 或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分, 维持给药速度为9mg/小时。 （七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS 评分）：最初2小时内， 1 次/15 分钟，随后6小时， 1 次/60分钟，此后 1 次/4 小时。直至24小时。 （九）、rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS 评分增加 4 分） 3、血压大于185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA ； 2、停ACEI/ARB ； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗组