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(收稿日期：2015-01-16)
冠脉微血管病变的研究进展
何勤武常芬
【摘要】本文就冠状动脉微血管病变常见的表现类型心脏X综合征、冠脉慢血流现象和无复流现象的临床特点、病理机制、治疗以及微血管病变诊断技术的进展进行了阐述。
【关键词】冠状动脉；微血管；心脏X综合征；慢血流现象；无复流现象
近几年随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术日益成熟，冠脉微血管病变(coro-nary microvascular disease，CMD)引起广泛关注，它的发生机制、诊断、治疗、预后等的研究日益受到重视。冠状动脉微循环是指由微动脉(＜300μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)构成的微循环系统[1]。其中微动脉属于肌性动脉，在心外膜下的冠状动脉无固定狭窄时，可显著影响心肌血流灌注，是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。其病理机制尚未完全明确，很多研究提示是多因素共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、炎性反应、微血管舒缩功能障碍、冠状动脉微血管重构等等。目前最引人关注的表现类型有心脏X综合征(Cardiac syndrome X)、冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenominon，CSFP)(亦称Y心脏综合征)和无复流现象。各个表型的发病机制和治疗可能有不同的侧重，但目前均无明确的预防和治疗方法。
1心脏X综合征(Cardiac syndrome X)
1.1临床特点心脏X综合征[2]也称微血管性心绞痛。是指有典型或不典型的劳力性心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常，冠脉血流储备降低的一组症候群。容易在压力下发生，多见于年轻或中年女性患者，特别是绝经后妇女。心脏X综合征占心绞痛总数的10％～15%。
1.2病理机制多通过微血管功能不良、内皮功能障碍、炎症反应等机制引起[3]。冠脉血流储备降低是其发生机制的特点之一。研究发现，虽然该类患者心外膜冠状动脉无狭窄，但给予硝酸甘油等血管扩张剂后，冠状动脉血流量无相应增加，提示其冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比下降。冠脉前小动脉收缩异常、绝经后女性雌激素受体α的表达、破坏血管内皮功能、交感神经反应性增强以及心理和精神因素均是其重要机制。
1.3治疗β受体阻滞剂被认为是治疗的一线药物，因其可降低交感神经张力，降低心肌耗氧量，从而控制症状[4]。他汀类药物能改善该类患者的内皮功能[5]。雌激素治疗可使绝经后的患者减少发作频率，可能与雌激素减弱乙酰胆碱的作用，增加内皮相关的血管扩张作用有关[6]。硝酸酯类药物和钙拮抗剂疗效均不肯定。
2慢血流现象
随着冠状动脉造影检查的普及，冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)[7]逐渐引起了人们注意。CSFP是指除外严重的冠脉狭窄、痉挛、气体栓塞、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、心功能不全、心脏瓣膜疾病以及某些涉及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素，在冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉无狭窄或狭窄小于50%，而冠脉内前向血流缓慢，远端血流灌注延迟的现象[8]。其诊断标准为TIMI血流2级，即冠脉造影时，造影
文章编号：1005-619X(2015)07-0692-04
DOI编码：10.13517/m.2015.07.008
作者单位：266071济南军区青岛第二疗养院门诊部通迅作者：武常芬
剂在3个心动周期后仍完全充盈远端血管。有调查显示，冠脉造影中CSFP的发生率约为7%，且CSFP明显增加了心梗等心血管事件的发生率[9]。
2.1临床特点患者多为男性，多发生于年轻男性吸烟者，静息性心绞痛常见，经常出现胸闷、胸痛等症状，生活质量下降，预后较差，心电图可出现类似急性心肌梗死样改变，心电图运动试验阳性，单光子发射计算机断层心肌现象可发现可逆性心肌缺血，严重的有急性心肌梗死、心室颤动，甚至猝死[10]。
2.2病理机制CSFP机制与冠状动脉X综合征不同：冠脉X综合征以冠脉血流储备损伤为特征，CSFP却有着正常，甚至超常的冠脉储备[11]。侵入性研究表明，与冠脉X综合征相比，随着冠状动脉充盈延迟，这些患者其余冠脉阻力异常增高，与“传统”冠脉X综合征有显著不同。并且这些阻力能对罂粟碱和腺苷诸等血管刺激物质和运动过程做出正常的反应[12]。研究证实，该类患者存在冠脉微循环结构和功能异常。对CSFP 患者左室和右室心肌组织的活检研究发现，其微血管纤维组织增生、中膜肥厚、内膜增生、内皮细胞退变。有研究[13]将冠脉慢血流组与正常组负荷试验前后血内皮素-1(endothelin-1，ET-1)与NO水平进行比较，发现慢血流组的ET-1与NO释放失衡，ET-1无论在静息还是心脏负荷状态时均明显增高，说明存在着内皮功能障碍。Mangieri E等[14]通过对CSF患者双嘧达莫负荷心肌灌注显像前后的冠状动脉造影对比研究，证实微血管功能紊乱导致的微血管阻力增加从而引起CSFP。微血管痉挛也是重要病理因素，Beltrame等[15]在给予CSFP患者T型钙离子通道阻滞剂mibefradil(仅扩张微血管)后，冠状动脉血流明显改善，证明CSFP患者冠状动脉微血管处于痉挛状态Erdogan D等[16]研究显示CSFP可能是动脉粥样硬化的早期征像。除上述内皮功能障碍和微血管功能失调外，冠脉的解剖因素及心外膜下脂肪的厚度、炎性反应、血小板活性与体积异常以及ALDH2基因多态性可能均与CSFP的发生有关[17-19]。总之，CSFP的发生机制较为复杂，可能为多种机制共同参与的结果。
2.3治疗双嘧达莫对管腔直径小于200μm 的微血管有良好的扩张作用，可能有效。有报道T型钙离子通道可以改善冠脉的慢血流现象[6]。他汀类药物具有抗炎、保护血管内皮等作用，可改善其症状。
3无复流现象
3.1临床特点在冠脉闭塞血管再通后，排除了心外膜下冠脉急性闭塞、夹层、血栓形成或痉挛等造成冠脉前向血流减少的因素后，仍有部分心肌组织不能得到充分有效的灌注，冠脉造影显示无前向血流或前向血流明显减慢(TIMI 血流≤2级)，这些统称为无复流现象。在急性心肌梗死(AMI)、药物溶栓、冠脉内支架植入术、冠脉管腔内成形术(PTCA)、动脉斑块消蚀术后均可能发生，冠脉再通恢复血供后，无复流现象的发生率大于30%[20]。
3.2病理机制研究发现，无复流现象出现时，收缩期有血液回流，收缩和舒张期流速峰值消失，舒张期血流时间迅速下降，舒张期收缩期速率比减小[21]。目前研究认为引起无复流现象的机制是各种原因引起的心肌缺血再灌注损伤和微血管栓塞所致。心肌缺血缺氧导致心肌细胞肿胀，压迫微血管，致微血管内皮细胞受损，使白介素-6，内皮素-1等炎症因子的释放增多，而NO等血管活性物质的合成释放减少，致微血管扩张减弱或直接引起微血管痉挛；再灌注时，心肌血扩流恢复，又造成了白细胞、红细胞、血小板的趋化、黏附和聚集，造成微小血栓堵塞冠脉微血管。另外，球囊预扩张及支架植入等造成微小血栓及内皮碎片的脱落也可堵塞远端冠脉微血管[22]。
3.3治疗目前还没有明确的方法可以预防或改善无复流现象。有研究发现针对ST段抬高的急性心肌梗死直接行急诊PCI患者，做血栓切除术，同时用滤器，可防止微小血栓栓塞[23]，同时在直接PCI前给予高剂量氯比格雷负荷剂量600mg和大剂量他汀类药物，冠脉内使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班等方法可预防无复流现象的发生[24]。
4冠脉微血管病变的诊断
4.1冠脉造影的TIMI心肌灌注分级(TIMI my-ocardial perfusion grades，TMPGs)TIMI血流分级为心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)在临床试验中，用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，TIMI血流分级有重要临床意义，急性心肌梗死(AMI)时再灌注的程度和速度与病死率显著相关。但该指标主要由观察者主观判断，重现性较差。TMPGs是评价微血管灌注的一项新指标。即冠脉造影时，通过观察造影剂进入心肌的时间以及排空时间来评价心肌组织灌注水平，并可独立于年龄、性别、入院时心率、TGFs、CTFCs等，作为30d死亡的预测因子，也是长期死亡评价的独立预测因子[25]。
4.2磁共振现象(cardic mgnetic resonance，AMR)
