连续血液滤过治疗体外循环后高钠血症17例临床分析
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学术争鸣 ２０１３年第７期ｌ科技创新与应用 连续血液滤过治疗体外循环后高钠血症１７例临床分析 高恺 宫丹丹 崔嵩 （大连市中心医院重症医学科，辽宁大连１１６０００） 摘要：为了探讨通过连续血液滤过治疗体外循环术后高钠血症的效果。方法对１７例体外循环术后高钠血症患者进行床旁连 续血液滤过治疗，动态观察血钠浓度，监测血压、心率、血氧饱和度、体温、平均动脉压、中心静脉压等指标变化。结果经过血液滤 过治疗，患者血钠浓度均能平稳降低至１５０ｍｍｏｌ／１以下，总计血滤治疗时间最短２１小时，最长７３小时。１７例患者中痊愈９例，好 转３例，死亡５例。发现床旁连续血液净化可以有效、平稳、可控的降低血钠浓度，为患者维持内环境稳定，为去除病因改善预后 创造了良好的条件。 关键词：连续血液滤过；体外循环后；高钠血症 体外循环术后出现高钠血症在体外循环术后病人中并不常见， 但一旦发生，严重影响患者预后。血钠浓度越高，升高速度越快，提 示病情越严重Ｉｌｌ。传统高钠血症治疗方法效果差，血钠降低速度难以 控制，过快的降低血钠浓度会造成脑水肿，癫痫甚至患者死亡目。持 续血液净化治疗在危重病领域的作用越来越广泛，通过控制置换液 的血钠浓度，置换液输入速度可以平稳可控的降低血钠。本文总结 ２００４年一２０１２年我科应用血液滤过治疗体外循环后高钠血症患者 ｌ７例疗效，报告如下： １资料与方法 １．１一般资料 总结我科２００４年一２０１２年体外循环术后高钠血症患者１７例， 其中男性１１例，女性６例，年龄３８—７１岁，平均年龄５１．２岁，体外循 环时间８２—１６２分钟，平均１１３￣２２．５分钟。人院及术后入ＩＣＵ时血 钠均正常，既往均无糖尿病，肾病病史。人科后最高血钠浓度１６０— １７７ｍｍｏｌ／ｌ，平均１６６￣３．３ｍｍｏｌ／１。其中１６０—１６９ｍｍｏｌ／ｌ，１０例，１７０— １７９ｍｍｏｌ／１，７例。其中二尖瓣置换１例，主动脉瓣置换１例，二尖瓣 主动脉瓣置换５例，Ｂｅｎｔａｌｌｓ手术４例，停跳冠脉旁路移植术６例。 患者术后转入ＩＣＵ后，每习三次监测血钠浓度，血钠超过１５０ｍｍｏＹ ｌ，诊断为高钠血症，开始停用含钠液体，鼻饲白开水，血钠继续升高 超过１６０ｍｍｏｌ／１开始床旁持续血液滤过治疗。所有患者术后２４小时 查头部ＣＴ除外脑出血及新发脑梗塞。 １．２血液滤过方法 １．２．１血滤的建立：所有患者采用颈内静脉穿刺留置双腔深静 脉导管，血滤机选用美国Ｂａｔｅｒ公司Ａｑｕａｒｉｕｓ４型，滤器选用Ｆ６０聚 砜膜滤器，ＣＶＶＨ治疗模式，血流速１２０—１５０ｒｅｔｏｏｌ／１。 １．２．２置换液 置换液配方为Ｏ．９％生理盐水３０００ｍｌ，灭菌水１０００ｍｌ，５％碳酸 氢钠２５０ｍｌ，１０％氯化钾１０－１５ｍｌ，另１０％葡萄糖酸钙以１０－２０毫升／ ｈ从静脉端持续泵入。置换液前稀释４００—８００ｍｌ／ｈ，后稀释６００— １２００ｍｌ／ｈ，超滤量０—３００毫升／ｌ１。 １．２．３抗凝方法 采用普通肝素抗凝，持续由滤器前匀速泵入普通肝素２一ｌ２毫 克，ｌｌ，维持ＡＰ１ｔｒ于６ｏ一８０秒。 １．２．４生命体征及生化指标的检测所有患者每４小时检测血钠浓 度。每小时监测心率、血氧饱和度、体温、平均动脉压、中心静脉压、 乳酸。血钠降低速度控制于每４小时２ｍｍｏｌ／ｌ，如血钠降低速度大于 ２ｒｅｔｏｏｌ／１，则将置换液速度适当降低，反之则适当增加置换液速度。血 钠浓度降至１５０ｍｍｏｌ／１以下时停止血液滤过治疗，体制血滤治疗后 当血钠浓度再次超过１６０ｍｍｏｌ／ｌ时再次血液滤过治疗。 ２结果 所有患者经过血液滤过治疗，血钠浓度均能平稳降低至 １５０ｍｍｏｌ／１以下，血钠浓度平均下降速度为０．５２ｍｍｏｌ／ｈ。总计血滤治 疗时间最短２１小时，最长７３小时。置换液消耗量３４升一１４２升。１７ 例患者中痊愈９例，好转（遗留神经系统功能障碍）３例，死亡５例。 死亡原因为多脏器功能衰竭。 ３讨论 高钠血症在体外循环术后病人并不常见，出现高钠血症原因可 能有：（１）术中及术后大剂量使用激素，（２）为减轻脑水肿使用高渗 性脱水剂，（３）术后补液不足，失水多于失钠，（４）体外循环时间过长， 脑灌注不足，造成下丘脑水钠中枢缺血缺氧，ｆ５）建立体外循环过程 中微栓子脱落损伤下丘脑。高钠血症的危害不仅仅在于高钠血症造 成的离子紊乱本身，而往往在于不恰当的治疗方式［３１。传统高钠血症 治疗方法为停用含钠液体，静脉输入低张液体和或鼻饲白开水。传 统方法难以有效控制血钠的降低速度，目前没有公认的血钠降低速 度标准，通常认为每日血钠降低的速度应小于１２ｍｍｏｌｆＰ１。过快的降 低血钠速度，而脑细胞内钠离子不能同步降低会导致脑细胞内外钠 离子浓度差，造成水向脑细胞内转移，造成脑水肿，加重病情。同时 通过输入低张液或鼻饲白开水的方法，所需的液体量较大，而体外 循环术后患者往往存在心功能不全，或合并急性肺损伤急性肾损 伤，过大的液体负荷增加心脏肌做功，加重肺水肿，使病情恶化。 床旁血液净化治疗目前已经成为重症医学科的重要治疗手段， 它的适应症已从最初的单纯肾脏替代扩展到维持患者内环境稳定， 清除代谢产物炎性介质，药物中毒等方面，发挥着常规治疗不能替 代的作用。ＣＶＶＨ模式，通过对流的方式使滤器膜两侧的溶质进行 交换。在高钠血症的治疗中，我们可以通过调整置换液的流速或改 变置换液中钠离子浓度两种方式来可控的降低血钠浓度。在本组病 例中，我们使用的置换液配方中钠离子浓度为１４１ｍｍｏｌ／１，通过调整 置换液流速来控制血钠降低速度，效果满意。相比较改变置换液中 钠离子浓度的方法在实际操作中有诸多不便。血液透析也可减低血 钠浓度，但对血流动力学影响大，不适合应用于体外循环术后病人， 间断的治疗方式也不利于平稳的控制血钠浓度。持续腹膜透析（ＰＤ） 虽然也是持续性的血液净化方式，但它纠正血钠浓度的效果容易受 到患者容量状态，腹膜通透性等因素的影响，实际上腹膜透析甚至 是高钠血症的原因之一嘲。 高钠血症原因复杂，往往是由于患者的原发性损伤及继发病理 变化导致水电解质紊乱 ，如病因不能去除，预后仍不乐观，本组病 例虽通过血液滤过治疗血钠均能控制在１５０ｍｍｏｌ／１以下，但死亡率 仍高达３０．４％。尽管这样血液滤过治疗仍为这部分患者维持内环 境稳定，为去除病因最终改善预后创造了良好的条件。 参考文献 ［１］邱海波．ＩＣＵ主治医师手册．南京：江苏科学技术出版社２００７：５９６— ５９７． 【２］Ｒｏｓｅｎｂｌｏｏｍ Ｌ，Ｓｉｌｌｓ ＪＡ （１９７５）Ｈｙｐｅｍａｔｒｅｍｉｃ ｄｅｈｙｄｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆａｎｔ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ａｒｃｈ ＤｉｓＣｈｉｌｄ ５０：７５０． ｆ３］Ｈｏｒａｅｉｏ Ｊ Ａ，Ｎｉｃｏｌａｏｓ Ｅ Ｍ．Ｈｙｐｅｍａｔｒｅｍｉａ［Ｊ１．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２０００．３４２：１４９３９． ［４］Ｂｌｕｍ Ｄ，Ｂｒａｓｓｅｕｒ Ｄ，Ｋａｈｎ Ａ，Ｂｒａｃｈｅｔ Ｅ．Ｓａｆｅ ｏｒａｌ ｒｅｈｙｄｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｅ ｄｅｈｙｄｒａｔｉｏｎ．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｎｕｔｒ １９８６；５：２３２— ５． ｆ５］Ｍｏｒｉｔｚ ＭＬ，Ｒｉｏ Ｍ ｄｅｌ，Ｃｒｏｏｋｅ ＧＡ，Ｓｉｎｇｅｒ ＬＰ（２００１）Ａｃｕｔｅ ｐｅｆｉｔｏｎｅ￣ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｓ ｂｏｔｈ ｃａｕｓｅ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｙｐｅｍａｔｒｅｍｉａ ｉｎ ａｎ ｉｎｆａｎｔ．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｎｅｐｈｒｏｌ １６：６９７－７００． ［６］肖军，钟荣．监护病房中高钠血症并发症发生的危险因素及预后 分析［Ｊ］．中国危重病急救医学，２００１，１３（２）：１Ｏ一１２．
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