药物不良事件报告单
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药物不良事件报告单
通报事件基本资料 报告时间： 事件发生时间: 事件发生地点/科室： 事件结果：⼞无伤害⼞轻度⼞中度⼞严重⼞极严重
受影响的对象： 仪器设备 设施 不知道 访客/家属 员工
患者姓名： 门诊号： 性别： 女 男 年龄： 诊断：
通报者资料 提报者：同当事者 不详 姓名：
当事者：同提报者 不详 岗位：医师 技师 护理人员 行政 后勤 其他
职称：高级 中级 初 级 士级 无
药物不良事件详细资料
药物种类：（可复选）□降血糖药 □镇静安眠药 □肌肉松弛剂 □消炎止痛药 □抗感染剂 □心血管用药 □胃肠药 □呼吸系统用药 □营养剂 □其他其他，请说明：
药物途径：（可复选）□注射 口服 □吸入剂 □外用 □栓剂 □点鼻、眼、耳剂 其他，请说明：
错误发生阶段：（可复选）□医嘱开立 □护士确认，发送医嘱 □药师调剂 □药品配送 □药品储存 □药物准备 □药物配置 □给药 □监测
错误类型*：（可复选）
医师处方：□剂量错误 □剂型错误 □频次错误 □途径错误 □适应症不妥 □相同药物重复处方 □不当的药物并用 □使用期限不当 □属于禁忌症的交互作用 □其他，请说明：
批价输入：□药名输错 □用法输错 □剂型输错 □漏批 □其他，请说明： 药品配送：□药品配送错误 □药品丢失
调剂制剂：□数量错误 □规格错误 □发错病患 □漏发药物 □天数错误 □夹带其他药物 □药品掺有杂质 □磨粉分包不均 □重量错误 □用药指导不周 □夹带其他病人药袋 □包装破损 □其他，请说明：
给药过程：□患者错误 □给药时间错误 □剂量错误 □遗忘或延迟给药 □用法/途经错误 □重复发药 □发药时机错误 □用药速度错误 □发药时错误告知患者 □过期药品 □异物混入 □其他，请说明：
事件发生经过（请您尽可能完整地描述）
事件发生后处理（可复选） 无介入
诊断性检查：影像X光 CT MRI DSA B超 心电图 内镜 检验 其他，请说明： 医疗介入：持续观察 加强照护与防范 监测生命体征 给予额外的药物治疗、处置 转科
转院治疗 急救 其他，请说明：
其他介入，请说明：
事件发生可能原因 □与设施设备因素相关：□设施设备未定时保养 □无设施设备标准操作流程 □设施设备故障 □缺乏备用系统 □缺乏个人安全防护 □未有异常警示系统 □使用医院违禁设备 □其他，请说明：
□与环境因素相关：□缺乏适合之环境安全防护 □自然灾害 □环境动线不良 □其他，请说明：
□与工作状态/流程设计因素相关：□缺乏标准操作流程 □未依照标准操作流程 □事前缺乏对病人完整评估 □技术失当 □其他，请说明：
□与工作人员个人因素相关：□由不合格员工执行 □环境设备不熟悉 □器械操作不当 □执行人员疏忽 □临床培训不足 □其他，请说明：
□其他因素，请说明：
预防此类事件再发生的措施或方法（可复选） □加强教育培训：□提供医护人员临床教育培训 □改变医护人员行为态度 □提供就诊者及家属适当宣教 其他，请说明：
□改善医疗护理管理：□制定适宜的安全制度规范或标准操作流程 □临床操作流程改善 □医嘱系统或提示系统修订 其他，请说明：
□改善行政管理：□医院制度改变 □环境设备改善 □医院行政流程改变 □监测制度建立 □人力配置改善 其他，请说明：
□加强沟通方式：□增加员工之间的沟通 □改善与就诊者沟通模式 □改善行政上沟通系统 其他，请说明：
□其他，请说明：
单位主管意见
签名： 时间：
