与中心静脉穿刺置管相关的并发症

《国外医学≥麻醉学与复苏分册２００２年第２３卷第１期　・２５・　

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与中心静脉穿刺置管相关的并发症　

山东威海市立医院麻醉科（２６４　２００）　尹君李胜勇　综述周承孝　审棱　

摘要　【｝Ｊ心静脉穿刺置管昆临床　应用很广的一项冉创技术．一　操作失误或管理　当．会　ｌ起备种并发症．甚至危　硬！忙命　关麓词　中心静脉；穿刺　僻；并发痖　

ｑ，心静脉穿刺锃管技术已Ｊ　泛应用于监测、输　液、肠外补充营乔、安置心脏起搏器等。其并发症发　Ｅ率为４　～　１心包填雍　多为导管　八过椿心脏穿扎．　液流人心包引　起　史献报道　亡率＞㈣　。造成心脏穿孔的原因　多为：∞导管捕ｌ，、过深；＠导管过硬；＠．ＩＬ，脏收缩使　心脏壁受　Ｌ械胯擦损｛ｊｊ：ｍ心脏原有病变，心肌壁较　薄而脆。临眯采脱卸：突然出现紫绀、而颈部静脉怒　张、恶心、胸什　车ｉｊ¨】瘦部痛、　安和呼吸困难．继而　低血堆、脉挫变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提　示有心也填搴的ｉｉｆ能　预防方法有：①导管插入不要　过深；尊选用硬度适、　的导管；＠导管妥善固定；①　经常检查中心静脉导管，观察嘲血情况；＠怀疑时可　经导管注２～Ｓｍｌ　Ｘ线显影剂以判断导管尖端位　置　２气胸　主要　于经锁骨下静脉连径　。约为１　左右，　多因操作技术　熟练、解剖定位不准确引起。当穿刺　难度较大，尤以反复穿刺后病人突然出现呼吸困难、　ｌ司删呼吸音减低．应考虑到耵气胸的可能。或临床ｘ　线拍片确认的　３　胸、水胸　原因多为穿刺过程中穿透撕裂动静脉，同时叉　将胸膜刺破，形成血胸　打中心静脉导管提入胸腔　或纵隔．随液体注入，即ｎｆ引起水纵隔或水胸。预防　方法：应熟悉局部解剖、规范穿刺方法．并置输液装　置高度低于心脏水平　放开输液调节器，观察回血是　否通畅，胸片有助于确诊　４空气栓塞　进行穿刺尤以颈内、锁骨下静脉穿刺时　，因未　取头低位；或置导管的远心端管口高于病人心脏平　面；接头衔接不紧，气体随呼吸进入血循环；此外，导　管放置２周以Ｉ二形成假道、拔除后，穿刺部位未能按　鹾，皆可导致气栓发生。为此，应按操作规范进行穿　刺　管。发现气拴．病人立即取头低，左侧卧位，所桂　气体较多宜行抽吸。选用外套管穿刺针藉以预防　５血肿　近年来常规采用外套管穿刺针，血肿已少有发　生　。由于所穿静脉与动脉毗邻．

操作中误伤动脉的　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２６・　２００２年第２３卷第１期　

机会必然存在．若穿通撕裂动脉，按压不及时，易形　成血肿。采用抗凝治疗的病人，穿刺插管更应慎重。　６感染　导管留置时间过久，忽略无菌技术，又经多次穿　刺，局部组织损伤、血肿形成均可增加感染的机　会　］。若病人在中心静脉置管期间出现发热、寒战、　白细胞增多、导管部位皮肤炎症等表现；同时无其他　明确的感染灶。应行细菌学检查以确诊。预防方法：　对穿刺时应严格无菌操作，应用表面涂有抗生索的　导管。导管留置日寸间不要过长，凡需长期留置者，应　加强局部护理，每隔２４～４８　ｈ更换输液装置１次，　按时更换敷料。尽量避免或减少经导管采血，活塞、　传感器等衔接部位亦应保持相对无菌　切忌经污染　导管置人导丝更换导管，以防污染新导丝。　７血栓形成和栓塞　多见于长期置管及用高营养疗法的病人　。应　注意液体持续滴注和定期用盱素生理盐水冲洗．防　止血液返流栓塞导管。其次，应用质量较差的导管，　易使导管血栓形成，导管越硬、越粗，越容易形成血　栓。因此，导管的选择也十分重要　８中风　Ｂｒｉｓｃｏｅ等Ｌ　曾报道ｌ例左侧颈静脉穿刺误伤　颈动脉后，致同侧交感神经、第９、１０、ｌｌ、ｌ２脑神经、　第２、３、４颈神经受损。ＳＩｏａ等　。曾报道１例颈内静　脉穿刺误伤颈动脉累及基底动脉后诱发严重中风。　Ｈｕｎｖｉｔｚ　曾报道锁骨下静脉穿刺后发生中风　Ｓｔｅｐｈｅｎｓ　曾报道颈静脉穿刺误伤颈动脉后发生矢　状窦血栓形成。Ａｎａｇｏｕ　发现颈内静脉穿刺误穿颈　动脉后，６例合并偏瘫，平均年龄为６８岁．脒ｌ例外　均证实伴存动脉粥样硬化。其诱发原因可能是误穿　颈动脉导致血肿形成使脑血流锐减有关；手压穿刺　点或出现血管迷走神经紊乱｛或者与撕裂或分离颈　动脉内膜层的纤维沉淀动脉粥样硬化斑有关。可经　超声学检查以确诊。Ｄｅｎｙｓ等　采用超声行颈内静　脉穿刺　可使１次成功率从３３　提高到９５　，操作　时间从６５　ｓ缩短至ｌ１　ｓ穿刺次数从３下降到ｌ，颈　动脉误穿率从７　下降到１　¨ｌ　９神经损伤　曾有关于中心静脉置管时损伤臂丛神经、膈神　经　的报道．多由穿刺针、导丝或置管直接损伤神　经．或是由于穿刺时误穿动脉形成血肿压追导致的　间接损伤。但Ｗａｌｄｅｎ　曾报道１例置管顺利、Ｘ线　定位满意、功能完好，而在拔管时伴发臂丛神经损　伤　ｌＯ导管断人　穿刺针内的导管，严禁回拔。勉强回拔，有切断　导管的危险　。断管可被血流冲走，留置于心脏或　血管分支内，发生栓塞。可反复发生败血症，若抗生　索无法控制，则需手术处理。　ｌ１淋巴管损伤　多为经左颈内静脉或左锁骨下静脉行中心静脉　穿刺置管时，损伤胸导管，引发乳糜胸　。所以除个　别情况外一般不选用左颈内静脉穿刺，即便选用，宜　采用后位进针，并须谨慎。　ｌ　２导管外周血块形成　当导管导人血管即于管周产生“鞘膜样　纤维蛋　白沉积，３～４　ｄ后，出现机化　。一般导管越硬、管　径越小，纤维蛋白沉积亦越少。为预防起见应按时肝　索液冲洗。大多数病人，并无不良症状出现。　ｌ３霍那综合症　一般见于经颈内静脉行中心静脉穿刺置管时，　激惹星状神经节口　引起。　ｌ４椎动脉假性动脉瘤　穿刺伤及椎动矗末，软组织内出血，形成搏动性血　肿，其后周围纤维组织包绕而形成瘤壁【“］。超声学　检查可对瘤体的大小、范围、波动等进行检铡。动脉　造影不仅可以确诊动脉瘤的部位、大小、范围、血管　壁情况，而且可了解动脉分支是否受累、有无侧支循　环以及与邻近组织的关系等。必要时可作ＣＴ检查。　鉴于动脉瘤逐渐增大，压追ｆ临近组织和器官，引起动　脉挂塞　继发感染，甚至发生瘤体破裂，因此宜早期　行手术治疗。　ｌ５动静脉瘘　毗邻的动静脉在穿刺过程中同时受伤后，由于　压力梯度较大，彼此吸附在一起，数天之内瘘道即可　形成｛如动静脉的创口之间有血肿、机化，形成贯通　于动脉和静脉之间的囊、管间接瘘。一旦确诊，应及　早施行手术。　ｌ６心律失常　多发生在中心静脉穿刺导丝置人时。穿刺导管　若靠近窦房结　“］，可能诱发心律紊乱，此时应立即　将导管退至上腔静脉，多能使恢复正常心律。　ｌ７急性心衰　穿刺时的头低位，其目的是使中心静脉充盈，便　于穿刺，防止气栓，如病人存有心功能不全＋仍采用　头低位．势必增加心脏前负荷，极易诱发急性心衰或　加重心功能不全“　。因此，对这类病人宜取平卧位，　不宜头低位。

　维普资讯 http://www.cqvip.com 《国外医学》麻醉学与复苏分册２００２年第２３卷第ｌ期　・２７・　

１８冠状窦受损　很少见。如果经左侧颈内静脉行ＣＶＣ后又未　行常规ｘ线或超声学检测，那么当患者本身存在有　左侧上腔静脉　时，就有损伤冠状窦的可能　１９复台区域疼痛综合征（ＣＲＰＳ）　仅见２例报道＋Ｗａｌｋｅｒｌｌ　报道１例复台区域疼　痛综合征其症状为：交感神经反射性障碍和灼痛　Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔｌｌ　也报道】例ｌ型复台区域疼痛综合　征，其症状包括烧灼痛、同侧手臂运动神经评估正　常，桡动脉搏动和血管再充盈时间正常，同侧指甲过　长。囡疼痛自发缓解的可能性很小，一旦确诊，应及　早行交感神经阻滞。　参考文献　１刘俊杰等现｛ｔ麻醉学．】９８７・１０６３　２孙太盎等重症监测治疗　复苏．１　９９】；５７　３唐胜平．国外医学．麻醉学与复苏分册．１９９８｛３　１６３　ｔ　Ｂｒｉ￣￣ｏ　ＣＥ　ｅ１　ｎ【＿Ｂｒ　Ｍｅｄ】．１９７４；１：３１４　５　Ｓ］ｏａｎＭＡ　ｅ１　ａＬ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ．１　９９】．４１：１０９２　６　Ｈｕ　ｒｗｉｔｚ　ｅ１　ａ１．Ａｎｎａ］ｓ　０ｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ．１９７７｛１：Ｚ５３　７　Ｓｔｅｐｈｅｎｓ　ＰＨ　ｃｔ　ａ１．ＢＴ】Ａｎａｅ　ｈ．１９９１Ｉ６７：４７６　Ｓ　Ａｎａｇｎｏｕ　Ｊ　Ｉ￣ｎｃｅＴ・ｌ９８２；２±３７　７　９　Ｄｎｅｙ　ＢＧ㈣Ｌ　Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍ　ｅｄ一１９９１｛３２４｝５６６　】０　Ｎ　Ａ．Ｚａｉｄｉ　ａ『Ａｎａｅ￣ｔｈｅｓｉａ．１　９９８　Ｌ５３１１８６　１１　ＫａＦｅｎ　Ｊ　Ｈｅａｔｈ　ｅＩ　ａ『　Ａｎａｅ　ｈｅｓｉａ，Ｉ９９８｝８９：】２７３　】２　ＡｉＴｋｅｎｈｅａｄ　ｅｔ　ａｌ　Ａｎａｅ¨ｈｅ￣ｉａ，ｌ９９９｛３４２　１３　ＷａＩｄｅｎ　ＦＭ　Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅ￣ｈ．『９９７；７９：８０７　ｌ４魏绪庚等．麻醉冶疗学．】９ｇ８；８５５　ｌ５孟庆云等小儿麻醉学．１９９７｛ｄ２７　１　６　Ｈｉｇｇｓ　ＡＧ　ｔ　ａｌ　Ｋｒ　Ｊ　Ａｎ　１　ｈｅ￣ｉａ．１９９８Ｉ　８１：２６０　】７　Ｗａ］ｋｃｒ　ＳＭ　ｅ‘　『．ＡｎａＰ¨ｈｅｔｗ　Ｉｍｅｎ￣ｉｖ￣Ｃ…１９９７；２５　１１３　】８　Ｉ，ｉｐｐｉｎ￣ｏｔｔ　Ｗ　ｃｔ　ａ１．Ａ…１ｈｅｓｉｏｌｏｇｙ．】９９８Ｉ　８９：８０４