电子病历首页书写存在的问题与对策

病案首页填写存在的问题与对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。

在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。

为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。

标签：病案首页；缺陷；对策病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。

另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。

为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。

病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。

为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。

1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。

1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。

1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。

现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。

病案首页中诊断填写存在的问题及对策邮编:733000摘要：目的：探析病案首页中诊断填写存在的问题以及改善该问题的相应对策。

方法：本次研究随机选择本院2022年1月至2022年6月期间500份住院病案为对照组，通过在这500份病案首页中诊断填写实际情况了解其中存在的问题，并根据问题制定相应的改进措施。

随机选择2022年7月至2022年12月期间实施改进措施后的500份住院病案为观察组，之后通过对比病案首页诊断填写问题了解改进对策实施效果。

结果：根据实验结果得知，病案首页诊断填写存在的问题较多，而改进措施实施后观察组病案总缺陷率为4%，低于对照组16%（P＜0.05）。

结论：有效的提升病案首页诊断填写工作要求能够降低错误问题发生率，也能从病案书写质量提升中提高填写的准确率，所以应加强对临床医生填写的要求。

关键词：病案首页；诊断填写；存在问题；解决对策前言：病案首页为病例的重要组成部分，主要内容包括患者个人信息、住院信息、诊断信息以及治疗信息，不但是医院进行医疗质量管理的重要依据，也是患者就医和医保报销的重要凭证。

正是由于病案首页在多项工作中都发挥着重要的作用，所以保障病案首页诊断填写的合理性和准确性极为重要。

通过对以往临床实践研究发现，病案首页诊断填写中存在着较多的错误，这些错误会引起一系列不良问题发生，且对医院发展也产生较多的制约。

基于此，为了降低病案首页诊断填写中不合理问题出现，就对导致病案首页诊断填写错误的原因进行了分析，并根据分析结果制定相应的改进对策，以此通过改进对策来提升病案首页诊断填写准确率。

1资料与方法1.1一般资料随机抽取2022年1月至2022年6月未实施改进措施的500份住院病案为对照组，随机抽取2022年7月至2022年12月期间实施改进措施的500份住院病案为观察组。

1.2 方法根据对照组中出现的病案首页中诊断填写问题制定相应的改进措施，并将改进措施落实与观察组，改进措施内容有以下几点：（一）加强临床医师培训通过数据分析可知，导致病案首页中诊断填写问题出现的主要原因是由于相应临床医生不具有较好的能力，所以容易导致这样那样的问题出现。

浅谈医院实行电子病历管理工作中存在的问题及对策
随着信息时代的到来，化机信息技术影响范围越来越广，也顺应时代潮流，实行病历管理制度。

本文从医院电子病历管理实践出发，医院电子病历管理工作中存在的主要问题，并提出相应的解决对策。

医院;电子病历管理;问题;对策
医院电子病历管理中存在的主要问题
1.1病历书写格式。

由于专业知识储备量的差异，对某一问题的认识上所出
现的偏差，医院在电子病历管理工作中的病历资料填写环节，书写格式不统一的问题普遍存在。

虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室处于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，这就影响到医院电子病历格式的同一性，给医院电子病历管理工作带来不便。

1.2病历填写不及时、质量不高。

部分医院由于人员编制不足，医务人员数
量有限，而患者数量较大，这就造成了医务工作人员繁重的工作负担，空余时间十分有限，这就在一定程度上影响到电子病历填写的及时性；除此之外，由于相关人员专业素质水平的限制，并且在实践中常常是实习人员负责患者病历资料的填写工作，主治医生疏于审查，进而影响了患者病历资料填写质量。

1.3医师签字不及时，甚至存在代签现象。

在实践中常常会出现主治医师为
了争取业务，而忽视对下级所填写的患者电子病历资料的审查和指导，甚至处于便于工作开展的考虑，将个人密码公开，在临床实践中主治医师不及时签字，甚至代签的现象屡见不鲜。

1.4电子病历资料拷贝问题。

处于工作开展便利性考虑，医院会在其所提供
的电子病历模板中保存部分病历资料，以作为，然而，在实践中，部分电子病历资料的填写人员为了图省事，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真。

最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。

5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。

2、出院诊断有漏填现象。

3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。

对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。

四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。

发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。

4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。

大数据时代电子病历应用难点分析及对策随着大数据时代的到来，电子病历应用成为医疗领域的一个热门话题。

电子病历应用的优势在于能够提高医疗工作效率，减少纸质病历的管理成本，提高医疗数据的准确性和可靠性，同时为医疗管理和决策提供更加科学的依据。

电子病历应用也存在着一些难点，如数据安全、隐私保护、系统稳定性等问题。

本文将从这些方面分析电子病历应用的难点，并提出相应的对策。

一、数据安全难点分析电子病历中包含着患者的个人健康信息，这些信息的泄露将会对患者的个人隐私造成极大的侵犯。

数据安全成为电子病历应用中最为关键的难点之一。

电子病历系统的数据存储时往往采用传统的关系型数据库，这种数据库的安全性相对较低，容易受到黑客攻击。

医院人员的操作不当也可能导致数据泄露。

医护人员在使用电子病历系统时未能严格控制自己的账号密码，或者在外部网络环境中打开电子病历系统，都极有可能导致数据泄露。

二、数据安全对策为了解决电子病历系统的数据安全难点，我们可以从以下几方面进行对策：1. 加强数据加密技术：采用先进的数据加密技术对电子病历系统的数据进行加密，提高数据的安全性，避免数据泄露的风险。

2. 严格控制权限：建立完善的权限管理体系，对医护人员进行权限管控，确保只有授权人员才能访问和操作电子病历系统。

3. 定期数据备份：定期对电子病历系统的数据进行备份，确保数据的安全可靠，并且在数据丢失的情况下能够快速恢复。

二、隐私保护难点分析电子病历应用在隐私保护方面的难点主要在于隐私数据的安全保护和管理，以及患者对隐私数据的控制与知情权。

医院内部的医护人员可能因个人行为或不当操作而泄露患者的隐私信息。

在电子病历系统之外，由于信息的受众范围不受控制，患者的隐私信息也可能被泄露。

三、隐私保护对策隐私保护是电子病历应用中的一个重要问题，对策如下：2. 加强技术手段：采用先进的隐私保护技术，如数据加密和访问日志记录等，保障患者隐私信息的安全。

3. 加强信息安全意识培训：加强医护人员的信息安全意识培训，提醒他们注意保护患者隐私信息。

病历书写中存在的问题及其对策病历是临床医学中非常重要的记录工具，能够记录病人的病情、诊断和治疗过程，为医生提供有效的依据。

然而，在实践中，我们常常会遇到一些病历书写中存在的问题，这些问题可能会导致病历的准确性和完整性下降，进而影响到医疗质量和安全。

本文将分析一些病历书写中常见的问题，并提出相应的对策。

首先是病历书写的不规范性问题。

病历作为医疗记录的主要形式之一，其必须遵循一定的文书格式和规范。

然而，在实际操作中，我们经常会发现医生们在书写病历时存在格式混乱、内容缺失等问题。

这种不规范性可能导致病历难以阅读和理解，也增加了病历审核和质控的难度。

针对这一问题，我们可以采取以下措施。

首先，医院管理层应制定和完善相关的病历书写规范，明确规定书写格式、内容要求和书写技巧等。

其次，医院可以组织相关培训和教育活动，提高医生的病历书写意识和水平。

此外，引入电子病历系统可以有效规范病历书写，提供方便的查阅和管理功能。

其次是病历中信息记录的不准确性问题。

病历是医生观察、诊断和治疗的重要依据，其中的信息记录必须准确无误。

然而，在实践中我们常常会发现一些病历中的信息是错误或不准确的，这可能会导致误诊、漏诊和误判。

为解决这一问题，首先需要加强医生的专业知识和技能培训，提高其对患者病情的观察和判断能力。

此外，医院可以建立科学完善的信息收集和记录机制，通过规范的流程和工具，确保患者信息的真实性和准确性。

同时，医生在书写病历时应尽量细致入微，将观察到的细节和相关信息都记录下来，减少信息遗漏和误判的可能性。

第三是病历书写的完整性问题。

病历作为医生和患者之间的沟通桥梁，必须包含完整的信息。

然而，在实践中我们常常会发现一些病历中缺乏一些重要信息，如详细的病史、体检结果、检查报告等。

这不仅会影响医生对患者病情的全面了解，也会增加后续诊断和治疗的困难。

为解决这一问题，首先需要加强医生的信息收集和整理能力，确保病历中包含了各个方面的详细信息。

可设立市级电子病历中心，保存 全市公民的电子病历，并为医院、医生 和病人提供与病历有关的服务。 医生 通过智能卡登录医生工作站，可以对 所有提交数据自动加上医生的数字签 名，对医生的数字签名结果，再用病人 数字证书私钥进行数字签名。 ２．４．２ 方案 ２ 方案 ２ 是方案 １ 的简化， 病人无需使用数字证书，仅由一般 ＣＡ 向医生提供数字证书，在医生对电子 文档签名后，由第三方（公证方）进行 签名。
方）进行签名后无需备份。 方案 ３ 和方案 ２ 的区别在于第三
方的数字签名应用程序服务器，不接 收和保存医生的原始文件，只用于对 用户发送的已经过医生签名的电子文 档签名，向用户返回带有时间信息的 数字签名的同时，将签名信息及其它 相关信息保存在第三方数据库服务 器。如此可提高效率，降低第三方系统 的复杂性及成本，同样系统在将来条 件成熟以后，可以向方案 １、２ 无缝升 级。与方案 １ 一样，系统能够同时使用 医生和病人数字证书，提供更高的安 全性。 ２．４．４ 方案 ４ 方案 ４ 是最简方案，病 人无需使用数字证书，仅由一般 ＣＡ 或
名，可达到很高的安全性。 可设立国家卫生主管部门负责的
国家医疗 ＣＡ，负责颁发医生行医资格 数字证书，并向全国提供有关的数字 证书服务。病人的数字证书标识病人 的身份，可由一般 ＣＡ 负责向公众颁发 带数字证书的智能卡，并提供相关的 数字证书服务。私钥的分发采用手工 方式，待条件逐步成熟后也可采用网 上分发的方式。医生数字证书和病人 数字证书的公私钥对由其本人的数字 签名智能卡生成，私钥不作备份。
图 １ 电子病历系统结构示意图
参考文献 ［１］薛万国． 发展我国电子病历系统电子工 程师， １９９９增刊． ［２］张立平． 军队医院管理学人民军医出版 社， １９９７．

病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

1. 病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。

病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。

查运行病历时发现病历书写不及时。

2. 首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。

3. 出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

4. 入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。

体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。

辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。

诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

5. 首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。

电子病案首页录入中存在的问题及防范措施
王月萍
【期刊名称】《临床和实验医学杂志》
【年(卷),期】2006(5)8
【摘要】病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。

因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。

因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。

随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。

如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理者待解决的问题。

现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。

【总页数】2页(P1216-1217)
【作者】王月萍
【作者单位】常州市第二人民医院病案室,江苏,常州,213161
【正文语种】中文
【中图分类】R1
【相关文献】
1.电子病案首页录入中存在的问题及对策 [J], 钏文丽
2.电子病案首页质量存在的问题及改进意见 [J], 汤艳雷
3.电子病案首页存在的问题及改进意见 [J], 林彩霞
4.电子病历病案首页信息录入中存在的问题及应对措施探讨 [J], 丁彦文
5.电子病案首页信息化管理工作中存在的问题及解决对策 [J], 诸葛秀红; 谢菲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策分析电子病历属于一种数字化医疗记录资料，指的是在各类医疗活动中，通过各类医疗信息组成的图形、影像、符号、图表，可通过计算机进行管理、传输，在使用中较为便利。

电子病历的类型较多，主要包括住院电子病历、门诊电子病历等类型。

在医院的信息化管理中，电子病历是其中的重要内容，也是开展相应医疗工作的基础条件，如果电子病历的质量不高，将会影响医院的正常工作，也给患者的治疗带来不便，因此，加强电子病历的管理有着重要作用。

实际情况中，我国各医院虽然有了较大发展，信息化程度也不断提高，但是在电子病历的管理方面，依舊存在较多问题，难以满足医院的工作需求。

电子病历主要对个人的保健信息、终身健康情况进行了存储，能满足患者多方面的需求，包括医保理赔、病案管理、诊治等方面。

在新的时代环境下，信息化管理成为医院日常工作的重要任务，这不仅是提高医院管理水平、医疗质量的重要条件，也是确保医院各项业务活动正常开展的基础，所以做好信息化管理工作至关重要。

电子病历作为信息化管理中的重要环节，自然也应得到重视，只有做好电子病历的管理工作，才能更好推动医院的信息化、规范化、科学化发展。

该文主要对电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策进行分析，提出了一些建议。

标签：电子病历；医院；信息化管理；问题；对策信息化管理是推动医院科学化、规范化的重要条件，也是提高医院医疗水平的关键要素，而电子病历作为医院信息化管理的重要标志，医院更应加以重视。

很多医院在对电子病历进行管理时，依旧采用传统的管理方式，难以确保电子档案的准确性、真实性，不能较好发挥出电子档案的作用，给相应的医疗工作带来不利影响。

因此，面对目前电子病历信息化管理中存在的各种问题，医院必须对实际情况进行合理分析，完善各类电子病历的模板，对电子病历的复制粘贴情况进行限制，以更好提高电子病历的规范度增强信息化管理水平。

1 在医院信息化管理中做好电子病历管理工作的必要性电子病案主要记录医生对患者进行诊断、提供治疗的整体过程，涉及到用药情况、辅助检查情况。

电子病历的问题和对策剖析随着科学技术和信息技术水平的不断进步，电子病历应运而生，成为了医院信息化的必然产物。

电子病历作为我国医疗卫生信息化的重要内容与核心组成部分之一，相关利用、开发等问题逐渐受到了广泛地关注。

就目前来看，我国部分医院已经建立起了初具规模的计算机网络信息管理系统，但是由于各方面的原因，使得我国电子病历在结构化、标准化还有待于进一步的加强。

因此，该文针对电子病历的相关问题提出一些建议。

标签：电子病历；信息化；问题；对策1 我国电子病历发展现状电子病历作为医院信息化发展的重要产物之一，更是医院病案现代化管理的一种必然选择。

电子病历不仅仅是对临床医疗文档的记录，而是一种以病人为中心的信息集成和相关服务，并不仅仅是一个单独的产品，而是丰富的医学知识、联机服务，以及每一位病人的临床信息等。

根据调查显示，医生用来书写病历以及处理其他医疗事务的时间约占其工作总时间的50%左右，大大超过了诊断、治疗病人的时间。

现在使用的电子病历很多是“金卫工程”，军队中的医院多为“军字1号”。

“军字1号”电子病历的书写是通过Microsoft Word文档来实现的，能够根据各个医院、科室以及个人常见疾病诊疗技术模板，来快速的生成电子病历，大大缩短了医生书写病历的时间，也减轻了医生书写病历的负担。

国家卫生部早在1994年就提出了“真正实现完整的电子病历系统”的要求，而在经过了近20年的发展之后，特别是在我国“金卫工程”开展之后，很多医院都逐步建立起信息系统。

虽然目前我国的电子病历研究与应用在临床信息系统、病历编辑、床旁移动应用、知识库应用以及电子病历的集成等基本问题方面取得了不同程度的进展，但对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏配套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展。

2 电子病历存在的问题通过上文分析可知，电子病历在我国已经得到了较为广泛地推广与应用，但目前我国几乎所有医院信息系统都是在以收费为中心的旧的管理观念指导下设计开发的，而且开发应用没有统一的标准，要想进行医院之间或医院与社保之间数据交换与共享非常困难；同时，我国的卫生信息立法滞后，现阶段我国缺乏对电子病历的法律地位的明确规定，医务人员的电子签名问题尚未完全解决，电子病历并未实现真正无纸化。

病案首页填写中存在的问题与相应措施病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。

本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。

标签：病案首页；病案质量；改进措施病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。

我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。

病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。

通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。

1 首页填写时存在的问题现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页1.1病案管理员录入发现的问题1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。

大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。

其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。

1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。

1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。

电子病历应用中存在的问题与对策
近年来，随着计算机技术和信息化管理的不断发展，飞速推进了电子病历的使用。

电子病历与传统的纸质病历相比，其优势是显而易见的，它可以快速记录病人病情，实现全面维护病人病历信息，有助于监督医疗质量，提高医护服务质量，促进医患之间及时交流。

然而，电子病历也伴随着一定的问题。

首先，电子病历具有一定的信息安全风险，病历信息受到计算机病毒和黑客等安全威胁，会出现信息泄露、盗用等情况，严重威胁患者隐私安全。

其次，电子病历的使用有待完善。

许多医院还没有完全普及电子病历，这种一致性不高的电子病历使得医护人员无法有效交换和采用病历信息，影响其治疗实效。

再者，电子病历也可能带来技术过早应用的问题，原有的医院病历管理系统配置较低，限制了电子病历的使用，容易令人迷失于大量的转移和安装配置信息中，从而带来混乱及网络安全隐患。

要解决电子病历应用存在的问题，应当完善电子病历的管理机制。

首先，建立安全的信息系统，增加信息安全防护，防止电子病历数据受到恶意破坏和侵害。

其次是建立统一的技术标准和应用标准，可以使电子病历西用在医学和科学研究中。

最后，实施详尽的使用指引，避免技术过早应用带来的迷失和风险，从而使电子病历得到安全和有效的应用。

综上所述，电子病历作为一种新型病例管理系统，具有许多优点，可以有效提高医疗质量。

然而，也存在一定的问题，因此需要相关人员加强管理机制与技术防护，保证电子病历的安全有效使用，才能为患者提供更优质的治疗服务。

电子病历存在的问题及对策我院推行电子病历以来，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生、护士的工作负担。

但实施中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。

1.我院电子病历系统方面存在的问题1.1下達医嘱输入频次不全面。

如持续使用微泵的病员没有“持续泵入”的频次，无泵速范围的剂量模板，如1-3ml/h，氧气吸入无法标识吸氧流量范围，出院带药医嘱备注项无法反映在“临时医嘱单上”等。

1.2病员转科后，护理记录眉栏科别一项未随着转科而改变。

1.3系统无法随着处方的生成或医嘱的下达而产生相应的信息，如开具处方的同时，配伍禁忌系统自动提示，保证用药安全；如口腔护理tid医嘱生成后，系统不能直接产生每天三次的口腔护理费用。

1.4护理记录表格方面的不足：1.4.1危重护理记录出入量表格小，难以记录全，质控护士签名项排在病情说明项之前，质控时间填写需要手动清除空格，否则年月日之间间距较大，护士签名栏较宽等问题均需书写者调整，调整又会造成各页格式不统一现象。

1.4.2特殊观察记录单无出入量、意识、瞳孔的观察及血氧饱和度的填写项目等。

1.5 由于手术、预约检测的一些医嘱不能及时执行，电脑就一直提示有新医嘱生成，护士对此提示麻痹导致医嘱漏执行现象。

1.6 临时医嘱单执行者签名无法体现电子版的未执行或拒绝执行及输血病员的双签名。

2.病历质量存在的问题2.1复制问题导致基本信息错误或病历内涵质量差。

由于复制导致职业、性别、年龄等错误，如同一份病历中患者的职业、性别不一样，男病员有月经史，女病员有睾丸；沟通记录、病程记录未反应出患者的具体特点，严重肺挫伤患者沟通记录中无相关并发症的告知。

2.2录入问题导致错字、别字、漏字现象，如“敷料”录成“辅料”，“ml”录成“mi”，“行功能锻炼”录成“性功能锻炼”等。

2.3病历书写格式问题。

虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室由于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，导致同一份病历中字体大小、行间距、字间距不一致。

待解决的问题
• 续打印功能 • 预警提醒功能
• 质量控制体系的建立
• 修改权限和时限
• 重危患者护理记录单的完善
护理电子病历还有许多技术问题有待解
决，需要不断地收集意见和建议，不断完
善，结合我院专科护理特色及实际情况，
尽最大限度地发挥电子病历对护理工作的 作用
谢谢！
电子病历 使用中存在问题及对策
护理电子病历
护理电子病历(electronic nursing record ) 是护理信息子系统中一个重要组成部分，是将
计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记
录工作，将临床一线护士从繁琐的病历书写中
解脱出来，使其有更多的时间和精力去护理患
者，并以此建立的一种以提高效率、改进质量
医护记录
重点或特殊内容记录 不及时，甚至无记录 例：胸穿术等
医护记录不符 病情评估欠真实
病情评估
缺乏医护沟通 护士对病情观察不够 严密，记录不够严谨
病情评估
记录的内容和形式上 的不确定性和主观性 如：观描述多 缺少客观数据记录
客观性 真实性 准确性 及时性 完整性
修改不规范
存在问题及解决方法
导管记录（一）
护理记 录单
导管重复：查找每个录入点， 从首次录入点删除即可 腹双管改腹单管：用“ICU拔 除”（功能键）代替拔除 （腹双管），新增腹单管， 在病情观察栏内记录“患者 腹腔双套管改腹腔单腔管”
存在问题及解决方法
导管记录（二）
护理记 录单
术中拔除鼻导管：用“ICU拔 出”（功能键） 导管夹闭：要随时记录，如 果没有开放，下一班无法再 写夹闭 吸氧：先撤除，再吸上，会出 现（被拔掉和再吸上）两个氧 气都是通畅钩，打印出来手工 划掉一个，再手工签名

病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医疗过程中的核心文书。

然而，目前在病历的编写和管理过程中存在着一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的安全。

为了提高病历的质量和准确性，我们需要采取一些整改措施。

本文将从五个方面详细阐述病历存在的问题及整改措施。

一、病历编写的问题及整改措施：1.1 缺乏规范性：部份医生在编写病历时存在个人习惯，导致病历格式不统一。

整改措施是制定统一的病历编写规范，并进行培训和宣传，确保医生按规范编写病历。

1.2 信息不全：有些病历中缺少重要信息，如患者的过敏史、病史等。

整改措施是建立完善的病历模板，引导医生填写必要的信息，并加强医生对病历编写的培训。

1.3 错误的记录：一些医生在病历中存在错误的记录，如病情描述不许确、用药信息错误等。

整改措施是加强医生的专业知识培训，提高其对病情的准确判断和记录能力。

二、病历管理的问题及整改措施：2.1 病历存档混乱：一些医疗机构在病历存档管理上存在混乱，导致病历难以查找和归档。

整改措施是建立科学的病历管理制度，包括电子病历的建立和规范的纸质病历存档方式。

2.2 病历保密不足：部份医疗机构在病历保密方面存在漏洞，导致患者隐私泄露的风险。

整改措施是加强对医务人员的隐私保护意识培训，并建立完善的病历保密制度。

2.3 病历丢失或者篡改：一些病历存在丢失或者被篡改的情况，这可能导致医疗纠纷和法律风险。

整改措施是加强对病历的安全管理，包括加强病历存储设备的保护和建立病历篡改监测机制。

三、病历审核的问题及整改措施：3.1 审核不及时：一些医疗机构在病历审核上存在滞后的情况，导致错误的病历得以通过。

整改措施是建立及时的病历审核机制，并加强对审核人员的培训和监督。

3.2 审核不严格：部份医务人员在病历审核中存在审核不严格的情况，导致错误的病历被通过。

整改措施是加强对审核人员的培训，提高其审核能力和专业水平。

3.3 审核标准不统一：不同的医生和医疗机构对病历审核标准存在差异，导致病历质量无法保证。