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病历夹乱放原因分析及整改措施病历夹乱放可能存在以下原因：
1. 工作流程不规范：没有建立明确的病历归档和整理流程，导致医护人员在处理病历时没有统一的标准，容易造成乱放现象。
2. 操作疏忽或匆忙：医护人员在处理病历时可能存在注意力不集中、匆忙等情况，导致将病历放错位置或乱放。
3. 空间不足：病历可能在存放的空间有限的情况下，随意堆放导致乱放。
缺乏合理的存储方案和空间管理。
针对病历夹乱放问题，可以采取以下整改措施：
1. 建立规范的工作流程：制定明确的病历归档和整理标准，明确每个环节的责任与流程，确保每个工作环节都有明确的操作指引。
2. 提供培训和指导：对医护人员进行培训，教授正确的病历处理方法和技巧，强调注意事项和细节。
提供实际操作培训和指导，并定期进行复习与巩固。
3. 设立专门的病历存储空间：为病历准备规范的存储空间，可以采用标签系统、编号系统等方式，确保每份病历都有固定的位置和编号，方便归档和查找。
4. 强化质量检查与监督：建立病历质量检查机制，定期对病历进行质量检查，查找存在的问题并及时纠正。
同时，加强对医护人员的监督和督促，确保标准操作的执行。
5. 引入数字化病历管理系统：采用电子病历管理系统，将病历电子化，提供智能化的归档和查找功能，减少人为因素导致的乱放问
题。
医院电子病历档案的归档随着信息化技术的快速发展，电子病历已经成为医院管理和医疗服务中必不可少的重要工具。
电子病历不仅可以方便医生记录、管理患者的病历信息，还可以提高医院的医疗服务水平，保障患者的隐私安全。
随着电子病历数量的不断增加，医院如何对电子病历进行有效的归档管理，成为了一个亟待解决的问题。
1. 电子病历归档的重要性电子病历归档管理是医院信息化建设中非常重要的一环，它关系到医院的医疗质量、患者的隐私安全和医院的管理效率。
传统的纸质病历归档方式已经不能满足医院管理的需求，而采用电子病历的归档管理可以提高归档效率，降低管理成本，保障数据的安全性和隐私性，提高信息的利用价值。
在进行电子病历归档管理时，需要遵循一些原则，以确保归档的准确性、完整性、安全性和可追溯性。
首先是原始性原则，即归档的电子病历必须是原始的，不能被篡改和修改。
其次是完整性原则，归档的电子病历必须是完整的，不能有遗漏和缺失。
再次是安全性原则，归档的电子病历必须具有严格的权限管理和数据加密措施，以保障患者隐私的安全。
最后是可追溯性原则，归档的电子病历必须具有良好的追溯性，可以对病历的修改和访问进行记录和追溯。
电子病历归档管理包括了病历的创建、归档、检索和销毁四个基本环节。
首先是病历的创建，医生在就诊过程中根据患者的病情进行病历记录，记录完成后，将病历上传至医院的信息系统中。
其次是病历的归档，医务人员对已完成的电子病历进行分类、整理和归档保存。
再次是病历的检索，当医生需要查阅患者的病历信息时，可以通过系统进行检索和查看。
最后是病历的销毁，对于已经过期和无需保存的病历，医院应当进行定期的销毁。
在进行电子病历归档管理时，可以采用一些技术手段来提高管理的效率和安全性。
首先是数字签名技术，可以用来保证归档的病历在传输和存储过程中不被篡改。
其次是数据加密技术，可以保障患者的隐私数据在传输和存储过程中不被泄露。
再次是权限管理技术，可以对病历的访问和修改进行精细化的管理。
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。
（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。
（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。
二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。
三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
电子病历无纸化的优点以及存在问题的解决方法作者：刘星来源：《健康必读·下旬刊》2019年第09期【摘要】：本次研究通过介绍电子病历无纸化的优点以及存在问题的解决方法，展示了电子病历无纸化归档的应用价值。
电子病历无纸化不仅节省了空间、时间、人力、财力，并且具有方便、规范的特点。
本文还对电子病历无纸化的法律效力，保密性，安全性，少量无法电子化的纸质文档的电子归档问题进行了解读。
因此电子病历无纸化是医院信息化建设发展的必然趋势，值得推广应用。
【关键词】：电子病历无纸化【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01病历是临床对患者诊疗过程的一个重要依据，且对教学、医疗、司法鉴定等都具有重要的意义。
现阶段医院纸质病历归档的过程是：科室打印纸质病案，医生签字，整理，送至病案室归档，病案室人员审核，归档上架。
而且随着近些年就诊量的大量增加，纸质病历的数量也在大幅增加。
更加重了纸质病历的负担。
电子病历无纸化的实现可以改善传统纸质病历工作方式效率低且易出错的问题，应用电子无纸化病历归档系统进行病案管理，不仅对病案整个流程的质量、准确性等多方面进行较好的控制，且大大降低人工成本，提高工作效率[1]。
1 电子病历无纸化的优势：1.1 节省空间。
医院接诊患者的流量大，流动性强，每年有几万甚至十几万份门急诊住院病历需要保管，以纸质病历形式存放将占用医院大量空间，电子病历无纸化则很好的解决了这个问题。
1.2 节省人力。
纸质病历的归档整理过程一直以来耗费医务人员大量时间精力。
实现无纸化以后，省去了电子病历打印、手工签字、整理、送交、审核、归档上架等一系列工作，电子病历可直接电子归档，流程效率和管理水平得到极大提升，同时也避免了人工整理产生的错误。
1.3 节省时间。
电子病历归档审核人员可及时在电子病历系统中将医生提交的归档病历电脑上进行审核，并将缺项填入对话框中通知医生进行完善，病历完成后即可直接电子归档。
病历存在问题病历存储空间不足近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗信息化的推进，电子病历已经逐渐取代纸质病历成为医院管理和患者诊疗的重要工具。
然而，在电子病历应用的过程中，也暴露出了一些问题，其中之一便是病历存储空间不足的困扰。
在传统的纸质病历中，医院需要大量的存储空间来存放病历档案。
不仅需要专门的地方来存放这些纸质病历，还需要定期对其进行整理和保管，这无疑增加了医院的管理成本和人力成本。
而电子病历的引入本应解决这些问题，但病历存储空间不足的问题却逐渐浮现。
首先，病历存储空间不足会导致医院难以妥善保存和管理患者的病历信息。
随着医疗技术的进步，病历中所包含的信息越来越丰富，包括病史、化验和检查结果、医嘱等，这些信息的持续增加导致了病历存储空间的迅速消耗。
当存储空间不足的时候，医院将面临着难以继续存储新病历的困境，这不仅影响了医生的日常工作，还可能导致重要的医疗信息无法及时记录和访问。
其次，病历存储空间不足还会对患者就诊和随访产生不利影响。
电子病历的一个重要功能就是方便医生对患者的诊疗历史进行查看和分析，从而更好地制定治疗方案。
然而，当病历存储空间不足的时候，医生可能无法及时获取患者的完整病历信息，这不仅会影响到患者的诊疗效果，还可能增加医生的误诊风险。
同时，由于存储空间的不足，医院可能需要定期清理病历信息，这也会导致一些历史病历的丢失，对患者的随访和复查造成不便。
为了解决病历存储空间不足的问题，首先需要提升系统的存储能力。
医院可以适当增加服务器的存储容量，或者考虑采用云存储的方式来存储病历信息。
云存储不仅可以有效扩展存储空间，还能够实现病历信息的备份和安全传输，提高病历信息的可靠性和可用性。
其次，需要加强病历信息的清理和整理工作。
医院可以制定合理的存储政策，对于一些过时或者不必要的病历信息进行清理。
此外，医院还可以对病历信息进行归档，将一些长时间不需要访问的病历信息转移到备用存储设备中，从而节约存储空间。
病历质量定期检查、评估与反馈制度为进一步提高我诊所病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。
一、检查方法：1、对运行病历质量控制实行负责制，（***）为第一责任人，负责运行病历及病历质控。
发现问题及时反馈给医师，并按要求记录在《质量管理记录册》中。
归档病历必须填写《质量评估标准》，医师签字后方可入档。
2、每月随机抽取7天以上（最短不能少于3天）病历1份。
3、病历实行医师负责制，医师负责监督检查。
每月抽查一次。
二、考核结果的界定：1、考核结果实行扣分制。
按照《病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。
2、病历低于75分为不合格病历。
3、病历按检查用表平均分计算。
三、措施及奖惩：1、每季度汇总检查结果，其后开会通报并将检查结果反馈到个人。
2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。
（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。
予以诊所内通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以罚款50元；（2）每份乙级病历扣罚100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；3、对于急需复印的现运行病历必需由管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。
4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。
5、对所有扣罚的数额上交财务，不得他用。
6、考核由医师领导并负责具体组织工作。
各医护有权监督考核工作。
病历问题整改措施病历整改措施是指在医院日常工作中，对不合规范、不规范、错误或者存在问题的病历进行纠正和改进的行动。
下面是一份病历问题整改措施的例子：案例：某患者因胃痛来就诊，就诊医生在病历中记录有误导引发错误治疗。
问题：病历中医生将患者的主诉错误记录为“右下腹疼痛”，导致医生误以为患者是阑尾炎，进行了不必要的治疗。
整改措施：1. 提高病历记录质量：培训医生关于病历记录的规范和正确性，强调主诉、现病史、既往史、个人史等内容的准确性。
2. 强化病历审核：设立严格的病历审核制度，由有经验的医生负责审核，及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
3. 规范病历模板：设计合理的、符合医学规范的病历模板，包括病史采集、体格检查、辅助检查和治疗计划等内容，确保医生按照规定的顺序和格式填写病历。
4. 引入电子病历系统：使用先进的电子病历系统，可以自动生成病历模板、提醒医生必填项，并且能够进行自动审核和纠错，提高病历的准确性和规范性。
5. 加强沟通合作：医生、护士和其他医护人员之间加强沟通和合作，确保患者的信息准确传递和共享，避免因信息不对称或传递不及时而引发的病历问题。
6. 建立反馈机制：鼓励患者和医务人员对病历进行反馈，及时发现和纠正问题，并进行总结和改进。
7. 强化专业知识培训：定期组织医生参加学术会议、研讨会和培训课程，不断更新和提升医生的专业知识和技能，提高医生在病历记录中的准确性和规范性。
8. 加强监督检查：设立专门的病历质量监督检查机构，对医院内部、外部、例行、随机进行病历质量检查，及时发现和纠正问题。
以上是一份病历问题整改措施的例子，实际情况可能因不同医院和不同问题而有所变化。
病历问题的整改是医院日常工作的重要环节，通过规范病历记录、加强沟通合作、强化培训和监督检查等措施，能够提高病历质量，减少错误和问题的发生，为患者提供更安全、更有效的医疗服务。
第1篇一、引言病例归档是医院管理工作的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。
本报告旨在总结分析我院病例归档工作的现状，提出改进措施，以期为提高病例归档质量提供参考。
二、病例归档工作概述1. 病例归档的重要性病例归档是将患者的医疗信息、检查结果、诊断、治疗等资料进行整理、分类、归档的过程。
病例归档工作对于提高医疗质量、保障医疗安全、开展科研工作、加强医院管理等方面具有重要意义。
2. 病例归档工作流程病例归档工作流程主要包括以下环节：（1）病历收集：从临床科室收集患者的病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术记录、病理报告、影像学检查报告等。
（2）病历整理：对收集到的病历资料进行分类、整理，确保病历资料的完整性和准确性。
（3）病历编码：对整理好的病历资料进行编码，便于查阅和管理。
（4）病历归档：将编码后的病历资料按照规定的时间、顺序、类别进行归档。
（5）病历查询：为临床、科研、教学等提供病历查询服务。
三、病例归档工作现状分析1. 病例归档质量较高我院病例归档工作严格按照国家卫生和计划生育委员会制定的《医疗机构病历管理规范》进行，病例归档质量较高。
病例资料完整、准确，编码规范，查阅方便。
2. 病例归档信息化程度较高我院病例归档工作已实现信息化管理，通过电子病历系统，实现了病例资料的实时采集、存储、查询和统计分析。
3. 病例归档存在不足（1）部分病历资料存在缺失：如部分患者的影像学检查报告、病理报告等资料不齐全。
（2）病历归档时间滞后：部分病例归档时间较晚，影响了病历资料的及时性。
（3）病历归档人员素质参差不齐：部分人员对病历归档工作的重要性认识不足，导致病例归档质量不高。
四、改进措施1. 加强病历资料收集（1）加强与临床科室的沟通，确保病例资料的完整性。
（2）建立病例资料收集制度，明确责任人和时间节点。
2. 优化病历归档流程（1）简化病历归档流程，提高工作效率。
（2）建立病例归档质量控制体系，确保病历归档质量。
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
病历环节质控整改措施篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量,反映医院管理水平和医疗服务水平高低。
相对于病历终末质量而言,加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。
笔者结合工作实践,分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。
1病历环节质量缺陷主要表现1。
1重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性:尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比较突出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法体现诊疗工作的个体化原则,失去病历的科学价值;②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项:有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示,在病历中既不记载,也不说明理由;③执行制度不严格,尤其重危患者不能认真执行危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度,严重影响诊疗质量;④时限性差,入院记录、首次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时,首次病程记录层次不清晰,诊断分析内容简单,诊断依据不充分,术后病程记录不能详细提。
打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院自20XX年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
医院电子病历档案的归档1. 引言1.1 医院电子病历档案的归档在医院中，电子病历是一种非常重要的医疗记录形式，它记录了患者在医疗过程中的诊断、治疗和病情变化等信息。
为了更好地管理和利用这些电子病历数据，医院需要进行归档存储。
电子病历档案的归档是指将电子病历数据进行整理、分类和存储，以便日后查阅和利用。
医院电子病历档案的归档对医疗工作至关重要。
通过对电子病历进行及时、完整、准确的归档，可以方便医务人员查阅患者的历史病历信息，为患者提供更精准的诊断和治疗方案。
电子病历的归档也是医院管理和质量控制的重要手段，对于医疗事故的调查和责任追究具有重要意义。
医院电子病历档案的归档工作必须高度重视，并借助先进的技术手段进行支持。
只有建立完善的电子病历归档流程，保障电子病历数据的安全性和完整性，才能更好地为患者服务，提升医疗质量水平。
2. 正文2.1 电子病历的重要性电子病历作为现代医疗信息化建设中的重要组成部分，具有极其重要的意义和作用。
电子病历可以提高医疗服务的质量和效率。
通过电子化记录患者的病历信息，可以避免纸质病历的丢失或错乱，减少医护人员的工作量，节约时间和人力成本。
电子病历还可以促进医疗卫生信息的共享和交流。
不同医疗机构之间可以通过电子病历实现患者信息的快速传递，方便患者就医和医生诊疗。
电子病历还可以为医学研究和临床决策提供支持。
病历数据的数字化和统计分析可以帮助医生更好地了解疾病的发展规律，探索有效的治疗方法，提高临床诊疗水平。
电子病历的重要性不仅在于提高医疗服务质量和效率，更在于促进医疗卫生信息的共享和交流，支持医学研究和临床决策。
随着医疗信息化建设的不断深化和完善，电子病历将在医疗领域发挥越来越重要的作用。
2.2 电子病历归档的意义电子病历归档的意义在于确保病人的医疗信息能够被准确记录、方便查找、安全保存。
电子病历归档可以提高医疗信息的准确性和完整性，避免因信息丢失或错误而导致的医疗事故发生，保障患者的安全和权益。
自查病历整改措施病历书写自查报告与病历自查整改措施病历书写自查报告20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：（1）书写基本要求：1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。
（2）入院记录：1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。
20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇2：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
医院电子病历档案的归档随着医疗信息化的不断深入，医院电子病历已成为医疗信息系统的重要组成部分。
电子病历是指医护人员使用电脑网络等现代信息技术手段记录、管理、传输和利用患者医疗信息的一种新型医疗信息记录形式。
它具有信息容易存储、检索、传输、跟踪、处理、归档等特点。
随着医院电子病历数据量不断增大，如何对电子病历进行合理归档，保障病历的安全性和完整性成为了医院管理的一项重要挑战。
一、电子病历归档的意义1.保障病历的安全性和完整性电子病历是患者诊疗过程中的重要记录，包含了患者的病史、体格检查、实验室检查、医学影像、诊断和治疗等信息。
对电子病历进行归档可以保障病历的安全性和完整性，防止病历被篡改、丢失或者损坏，为医院提供了法律上的保护。
2.方便信息的检索和利用对电子病历进行合理归档，可以使得信息的检索和利用变得更加方便快捷。
医护人员可以通过电子病历系统快速查找患者的历史病历和诊疗记录，为患者的治疗提供科学依据，提高医疗质量。
3.节约存储空间相比传统纸质病历，电子病历不占用大量的纸张和存储空间。
通过合理的归档管理，可以节约医院大量的存储成本。
1.按时间进行归档医院可以根据电子病历的时间顺序，按年、月、日进行归档存储。
将病历按时间归档可以使得病历的检索更加方便快捷，同时也便于对病历进行长期的管理和保管。
医院可以根据患者的病种和诊断情况将电子病历进行归档存储。
这种方法对于某些患者患有长期慢性疾病或者需要进行长期随访的患者来说，可以更好地管理和查找患者的病历。
对病历按科室进行归档可以更好地将相关病历信息整理归档在一起，方便医护人员进行查阅。
也能够方便医院对各个科室的病历进行管理和统计分析。
1.确保归档的及时性医院应当建立健全的电子病历归档流程，明确工作责任人，确保电子病历的及时归档。
只有及时归档，才能够保证病历信息的完整性和真实性。
电子病历包含大量的患者个人敏感信息，医院应当建立起完善的电子病历安全管理机制，保护患者隐私不被泄露。
２016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P):本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。
按照上个月检查结果,本月制定得持续改进工作计划如下:1、及时归档率>9８%；2、甲级病历比率≥９5%;3、质控率>８５%；4、入出院诊断符合率＞９8%;5、住院时间超30天得患者管理制度完成率＞98%;6、三级医师查房制度完成率＞98%；7、病历书写完整性＞98%。
８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。
二、实施(D):1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历得及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正;2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C)1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比１%。
2、乙级病历1份为:2０1600１2624 陈献起男,65岁,缺出院小结。
3、其她病历存在问题有:①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）;②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚，入院录记录2４岁结婚等);③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”;)④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧２级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);5、本月住院时间超3０天得病历５份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为9９%，病历书写完整性为99%,均达到预期标准。
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归档电子病历检查存在问题反馈
2104年6月18日在业务院长周院长带领下，质控科全体人员及各临床科室
主任对归档电子病历书写情况进行了检查，现将病历书写中存在的问题反馈如
下：
一、
存在问题
急诊科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
一病区：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
二病区：1.首页漏项2.无鉴别诊断3.出院记录无上级医师签名4.月经史描述
不规范5.术前小结无上级医师签名6.无住院患者病情告知书
眼科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
耳鼻喉科：1.首页填写不规范，如空格处写无。2.现病史、个人史、婚育史
书写不规范：
八病区：1.现病史描述不规范2.无X线报告3.无住院患者病情告知书3.病程
记录上级医师未签名4.出院记录简单5现病史书写不规范6.鉴别
诊断只有一个
九病区：1.首页漏项2.出院记录未签字3.上级医师查房记录简单4.无病情告
知书
十病区：1.体格检查漏项2病程记录无上级医师签字
ICU：1.首页漏项2.出院记录无生命体征3.无病情告知书4.体格检查漏项
5.死亡记录上级医师未签字。
神经内科：1.缺专科情况2.上级医师查房记录意见不明确3.住址填写不规范
4.腹部体格检查漏项
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肾内科：:1.上级医师签名不规范2.既往史描述不规范
心内一科：1.个人史、婚育史描述不规范2.既往史漏项3.诊断依据不足4.鉴别
诊断依据不足5.上级医师查房无实质性内容
儿一科：首页漏项
儿二科：上级医师查房未签字
呼吸内科：上级医师查房未签字
心内二科：1.未修正诊断2.出院记录无转归
肿瘤科：:1.体格检查漏项2.无鉴别诊断
二、
共性问题
1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。
2、首程：不按规定的内容和格式书写。
3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。
4、出院记录：内容不全过于简单。
5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到
门牌号或者村。
6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，
或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不
描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情
况或专科检查书写内容太简单。
7、存在上级医师签名不及时现象。
8、缺病情告知书现象较多。
三、原因分析：
1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
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2、责任心不强，马虎出错。
3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
四、整改措施
1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈,并以书面形式下发到各病区。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时
修改审签。
4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归
档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级
病历出现。
5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。
6、全院各科室组织年轻医师学习《病历书写基本规范》、《新版住院病案首
页部分项目填写说明》，进一步提高医疗文书书写质量。
质控科
2014年6月21日
