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不稳定性心绞痛临床路径表单

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不稳定性心绞痛临床路
径表单

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
不稳定性心绞痛临床路径表单
适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日10-14天 实际住院日： 天
时
间
入院第1天 入院第2天

主
要
诊
疗
工
作

□ 询问病史与体格检查
□ 描记并评价“18导联”心电图
□ 各项相关化验
□ 胸片、B超、彩超等检查
□ 常规药物治疗
□ 病历、病程记录、各项知情文件
书写

□ 上级医师查房：诊断、鉴别诊
断、危险性分层分析、确定诊
疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据病情调整诊疗方案
□ 根据病情复查心电图及相关化验
□ 常规药物治疗

重
点
医
嘱

长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 心电图 □ 各项相关化验 □ 胸片、B超、彩超等检查 长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 低脂饮食
□ 心电监测
□ 吸氧
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 低分子肝素钙
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 根据病情复查心电图及相关化验

主
要
护
理
工
作

□ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 吸氧、心电监测、静脉抽血 □ 描记“18导联”心电图 □ 常规治疗 □ 指导家属办理“入院手续”等工作及各项入院宣教、健康教育 □ 不稳定性心绞痛护理常规
□Ⅰ级护理
□ 常规治疗
□ 指导、协同患者完成各项检查

病
情
变

□无 □有，原因： 1. □无 □有，原因：
1.
异
护
士
签
名
医
师
签
名
1

时间 入院第3天
住院第4-7天

主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房：根据病情调整诊疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情复查心电图及相关化验 □ 常规药物治疗 □ 上级医师查房：根据病情调整诊
疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成日常病程记录
□ 根据病情复查相关化验及检查
□ 常规药物治疗
□ 根据病情停止吸氧及心电监测

重
点
医
嘱

长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 根据病情复查心电图及相关化验 长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 低脂饮食
□ 心电监测（根据病情选择）
□ 吸氧（根据病情选择）
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 低分子肝素钙
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 据病情复查相关化验及检查
主要
护理
工作

□ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 常规治疗 □ 指导、协同患者完成各项检查 □ 不稳定性心绞痛护理常规
□Ⅰ级护理
□ 常规治疗
□ 指导、协同患者完成各项检查

病情
变异

□无 □有，原因： 1. □无 □有，原因：

1.

护士
签名
医师
签名
2
时间 住院第8-10天 住院第11-14天
（出院日）

主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成日常病程记录 □ 预防并发症 □ 根据病情复查相关化验及检查 □ 常规药物治疗 □ 上级医师查房，确定患者是
否可以出院
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成日常病程记录
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 康复和宣教
如果患者可以出院：
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约
复诊日期
如患者不能出院：
□ 请在“病程记录”中说明原因和继续
治疗和二级预防的方案

重
点
医
嘱

长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 据病情复查相关化验及检查 长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅱ级护理
□ 低脂饮食
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 据病情复查相关化验及检查
主
要
护
理
工
作

□ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ Ⅱ级预防教育 □ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
□ Ⅱ级预防教育

病
情
变
异
记
录

□无 □有，原因： 1. □无 □有，原因：
1.

护
士
签
名
医
师
签
名
3

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不稳定型心绞痛病历分析

不稳定型心绞痛病历分析

6
病例基本信息
体温：36.3℃，心率：65 次/分，血压： 164/79mmHg 促甲状腺激素7.87mIU/L↑；甲状腺球蛋白自身抗体 334.9IU/ml↑；血清甘油三酯测定 3.72mmol/L↑；血 清高密度脂蛋白0.77mmol/L↓；微量白蛋白阳性↑；尿 蛋白 +1↑；血清丙氨酸氨基转移酶47U/L↑；血清天门 冬氨酸氨基转移酶56U/L↑；纤维蛋白原 6.00g/L↑；胱 抑素C 1.18mg/L↑； 提示：患者甲状腺、血脂、肾功、凝血异常
阿托伐他汀钙片：降甘油三酯效果较好，常见皮肤瘙痒红疹不良反应。
瑞舒伐他汀钙片：他汀类药物中只有瑞舒伐他汀钙少见这种皮肤不良反应。
扩冠药物分析
药物
药理作用
作用特点
注意事项
甘油
硝酸异山 梨酯
单硝酸异 山梨酯
起效快，疗效持续时 间短
扩张冠脉，减 起效较慢，作用维持 少心脏负荷及 时间较长
心肌耗氧量
长效硝酸酯类药物， 用药后15～20分钟后 达到有效治疗浓度， 且无肝脏首过效应。
治疗总结
◆ 1.冠状动脉粥样硬化症的概念 ◆ 2.几种抗凝药物的作用机制 ◆ 3.扩冠、调脂药物在治理动脉粥样硬化方面具有相互协调
作用
谢谢
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛 2.高血压病3级 3.Ⅱ型糖尿病
初始用药
抗血小板
降压 营养心肌
减慢心率 降低心肌耗氧量
调脂 扩冠
改善微循环
保胃
阿司匹林 氯吡格雷 替米沙坦片 参松来自心胶囊 左卡尼汀注射液 美托洛尔片
100mg 口服 1/日 75mg 口服 1/日 80mg 口服 1/日 1.2g 口服 3/日 NS100ml+3g 静滴 1/日 12.5mg 口服 2/日
不稳定型心绞痛的临床路径应用研究(最全版)

不稳定型心绞痛的临床路径应用研究(最全版)

不稳定型心绞痛的临床路径应用研究（最全版）关键词:临床路径不稳定型心绞痛临床应用摘要:目的探讨临床路径在不稳定型心绞痛病人中的应用效果。

方法将92例符合条件病人随机分成两组，即研究组和对照组，将两组病人的平均住院天数、平均住院费用、药物占总收入比例、6个月再入院率、病人满意度和健康教育知识水平进行比较。

结果按照临床路径的病人住院天数由11.82d±2.36d下降至8.57d±3.22d，平均住院费用由5165．97元±232.57元下降至3015．41元±374.11元，药物占总收入比例由63.52±4.2％降至52.34±3.7％，6个月再入院率由6.52％降至2.17 ％，病人满意度由91.3％上升至97.8％，病人健康知识掌握情况由39分±3.20分增加至57.3分±2.70分。

结论不稳定型心绞痛病人实施临床路径，可减少住院天数，降低住院费用和药物占总收入比例，提高病人满意度和健康教育知识水平、重塑医院的外部形象。

临床路径(clinical pathway，CP)是医生、护士以及其他专业人员组成的多专业小组，对特定疾病诊断或手术，制定顺序和时间做出最适当的临床服务计划，以减少资源浪费和延迟康复，使病人获得最佳的服务[1]。

自华西医科大学附属医院由国外引进临床路径以来，已在许多城市的三级甲医院试点使用。

特别是变异性较小的外科、妇产科应用较多，在变异性较大的不稳定型心绞痛疾病诊治中医疗、护理、医技精诚合作实施临床路径难度较大，在美国等发达国家不稳定型心绞痛的临床路径已得到了验证。

在我国尚未见文献报道。

2006年6月～2008年6月，我科医护人员将临床路径应用于不稳定性心绞痛疾病治疗护理工作中，取得了满意的效果，现将应用方法及结果报告如下。

1 对象与方法1.1 研究对象2006年6月～2008年6月入住我科的92例不稳定心绞痛病人，均符合国际心脏病学会和WHO1997年缺血性心脏命名和诊断标准，其中男性53例，女性39例。

卒心痛(冠心病血运重建后心绞痛)中医临床路径(试行)

卒心痛(冠心病血运重建后心绞痛)中医临床路径(试行)

卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径（试行）一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断符合卒心痛（TCD编码：BNX021）。

西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD10编码：I20.001），并且符合冠状血管成形术后状态（ICD10编码：Z95.502）和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态（ICD10编码：Z97.901）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。

（2）西医诊断：参照中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志，2007,35（4）：295-304）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）》。

卒心痛临床常见证候：气虚血瘀证心血瘀阻证痰瘀内阻证瘀热互结证胸阳不振，寒凝血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）》以及中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为卒心痛（不稳定性心绞痛，并冠状血管成形术后和/或冠状动脉搭桥术后）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断中医诊断必须符合卒心痛；西医诊断符合不稳定性心绞痛，并且符合冠状血管成形术后状态和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态的患者。

2.患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

3.心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值<40%）的患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

不稳定性心绞痛病例

不稳定性心绞痛病例

[患者姓名]：[患者年龄]：53[性别]：男[科室]：心脑血管科[症状与体状及患者自述]：【主诉】发热1天。

【现病史】1天前患者因“受凉”后出现发热，最高温度至38.5℃，无寒战，无胸闷、无憋喘，无呼吸急促，无咳嗽咳痰，无胸痛，无大汗，无肢体活动障碍，后患者诉捂汗后体温下降，家属送至我院急诊科，检验结果示：血常规：白细胞计数9.38*10^9/L；生化：谷草转氨酶222U/L，于观察室补液对症支持治疗，昨夜未诉发热，患者现诉纳差，无反酸，无恶心、呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛、胸闷，为进一步治疗，以“发热待查”收入病房。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。

【既往史】“既往因“急性非ST段抬高型心肌梗死”2018-05-07于我院急症下行冠状动脉造影示RCA自中段发出后完全闭塞，行血栓抽吸及冠脉内溶栓术，术后口服阿司匹林50mgqd、泰嘉50mgqd、依姆多30mgqd、雅施达2mgqd、尼可地尔5mgbid，否认肝炎及其他传染病史，无重大外伤史及输血史，未发现药物及食物过敏史，预防接种史不详[体测与化验数据]：【查体】T:36.5℃,P:72次/分,R:21次/分,BP:128/89/mmhg。

患者老年男性，发育正常,营养中等,清楚,自主体位，检查合作。

全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，无干、湿性啰音。

心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率70次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。

肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。

脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。

双下肢足背动脉搏动正常。