2020中医专长考试高频考点“崩漏的辨证论治”
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1.出血期
出血期以塞流、澄源为主。
（1）脾虚证
主症：经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。
治法：补气摄血，固冲止崩。
方药：固本止崩汤（《傅青主女科》）加减。常用熟地黄、白术、黄芪、当归、炮姜、党参等。
气虚运血无力易于停留成瘀，常加三七、益母草或失笑散化瘀止血。若暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脉微欲绝者，为气随血脱之危急证候，按急症方法补气回阳固脱。必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克。
（2）肾虚证
1）肾气虚证
主症：多见于青春期少女或经断前后妇女，经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而漏，由漏而崩，反复发作，色淡红或淡黯，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。
治法：补肾益气，固冲止血。
方药：加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）。常用肉苁蓉、覆盆子、菟丝子、桑寄生、熟地黄、当归、枸杞子、艾叶、党参、黄芪、阿胶等。 2）肾阳虚证
主症：经乱无期，出血量多或淋沥不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡黯质稀，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶黯，舌淡黯，苔白润，脉沉细无力。
治法：温肾益气，固冲止血。
方药：右归丸（《景岳全书》）加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、党参、黄芪、三七等。
3）肾阴虚证
主症：经乱无期，出血量少淋沥累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红，少苔或有裂纹，脉细数。
治法：滋肾益阴，固冲止血。
妇科崩漏诊治方案
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中或经崩；后者称漏下或经漏。多以血热、肾虚、脾虚、血瘀为主要病因，以冲任受损、不能固摄、经血非时妄行为基本病机。可突然发作，也可由月经不调发展而来。崩与漏出血情况虽不同，但二者常易互相转化，其病因病机相同，故概称崩漏。西医学中的功能性子宫出血、炎症或肿瘤引起的阴道出血均可参照本病辨证论治。
【诊断与鉴别】
(一)诊断要点
1．不在经期而发生阴道出血。
2．来势急，出血量多如注；或来势缓，经血淋漓不断。
(二)类证鉴别
1．月经不调可参照月经先期、月经先后无定期、月经量多等节。
2．胎漏表现为出血量少，妊娠试验阳性。
【辨证论治】
(一)常见证治
1．阴虚血热
证候 经血非时突至，量多势急或量少淋漓，色鲜红而质稠，伴心烦潮热，小便黄少，大便干结，苔薄黄，脉细数。
治法 滋阴清热，止血调经
方药 保阴煎加味。药用生地黄20g，熟地黄20g，续断20g，山药20g，白芍l0g，黄芩l0g，黄柏l0g，甘草l0g，北沙参l0g，麦门冬l0g，五味子9g。
2．阳盛血热
证候 经血非时下，量多势急，或淋漓日久不尽，色深红质稠，伴口渴烦热，或有发热，小便黄，大便干，苔黄或黄腻，脉洪数。
治法 清热凉血，止血调经
方药 清热固经汤加味。药用黄芩l0g，栀子炭l0g，生地黄l0g，地骨皮l0g，地榆15g，阿胶log(烊化)，生藕节l5g，棕榈炭l5g，炙龟板20g(先煎)，牡蛎粉lOg (先煎)，生甘草5g。
3．肾阳虚
证候 经来无期，出血量多或淋漓不净，色淡质清，伴畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细。
治法 温肾固冲，止血调经
方药 大补元煎加味。药用熟地黄l5g，山药l0g，山茱萸15g，枸杞子l5g，鹿角胶lOg(烊化)，当归l0g，杜仲15g，人参lOg(另煎)，补骨脂l0g，艾叶炭l0g，甘草6g。
4．肾阴虚
崩漏实用单方
【西医理论】
崩漏是指月经非时而下，量多如注，或淋漓不净。其突然大量出血称为“崩中”，日久淋漓不断则称为“漏下”。两者可互相转化，即崩证日久，气血耗伤，渐成漏下；久漏不止，病势日进，可转成崩证，所以临床上常崩漏并称。崩漏从月经初潮至绝经前后都可发生，而且发作时经常出现经血暴下如注，致使气血俱虚，若治疗失时，易致气血厥脱，则病情危重。崩漏是妇科的常见病，以青春期、更年期或大小产后为多见，尤其是更年期出现本病，应做妇科检查，子以足够的重视。
【临床特点】
月经的周期、经期及经量发生严重紊乱。月经周期紊乱，常可在停经数周或数月后，发生出血，量多如注，暴下不止；或淋漓不断，甚至屡月不净。出血量多，迁延日久者，可见贫血症状。
【辨证论治】
崩漏分型治法及代表方见图8-3。
图8-3 崩漏分型治法及代表方
崩漏的主症是出血，辨证首先当辨出血的属性。根据出血呈现的量、色，质的不同，以辨其寒、热、虚、实。经血崩下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡质清者，多属虚。经血非时暴下，血色鲜红或紫红，血质稠黏多属热。若淋漓漏下，色紫质稠多属虚弱。若色紫黑有块且有臭味多属湿热。经血非时而至，时来时止，或时闭时崩，或久漏不止，多属瘀滞，若血色晦暗，而质清稀，多属寒、属虚；血势骤急，多属气虚，淋漓不断多属瘀滞。久崩久漏多是气血虚弱或兼瘀滞。久崩不止气血耗损可转为漏，久漏不止病势日进可转为崩。
此外，患者的不同年龄阶段亦是崩漏辨证的重要参考。如青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。
崩漏的治疗原则为“急则治其标，缓则治其本”，灵活采用塞流，澄源，复旧之法。
塞流即止血，崩漏大出血时，必塞其流断其血，否则，会达成脱症。但止血方法，又须据其寒、热、虚、实，分别施治，不可专事止涩，同时也应注意崩与漏的不同点，治疗崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多，治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。
光明中医２００８年ｌ１月第２３卷第ｌ１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００８．Ｖｏｌ ２３．１１ 芥善治下焦肠风出血；仙鹤草能涩能补；干姜助运脾 阳，祛湿而不入血；防风有升阳止泻之功，诸药配合共 奏补脾益气，升发阳气，解毒清热祛湿，缓急止痛的功 效。灌肠方能起到活血化瘀，祛腐生新，收敛止血的功 效，采用保留灌肠的方法，使药力直达病处，能改善局 部水肿，促进结肠黏膜及黏膜下层的炎症反应修 复。 。内服与灌肠并用，起到标本兼治的作用，可以 迅速改善临床症状，缩短病程，减少糖皮质激素的副作 用，有利于激素的撤减。 治疗期间的饮食调护：比如暴饮暴食，生冷，油腻， 及辛辣刺激食物，是不利于治疗的，同时保持心情舒 畅，避免过劳都是很重要的。 参考文献 ［１］全国慢性非感染肠道病学术研讨会．溃疡性结肠炎的诊断及疗效 标准［ｓ］．中华消化杂志，１９９３，１３（６）：３５４ ［２］陈敏章．中华内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９９：２３１９ ［３］黄正昌，王冠民，郝现军，等．慢性结肠炎证治浅识［Ｊ］．实用中医 内科杂志，２００４，１８（５）：４０４ （本文校对：杨照勇收稿日期：２００８—０６—２ｏ） 中西医结合治疗崩漏５４例的辨证施护 朱玉叶 林韶冰 福建省三明市中西医结合医院（３６５０ｏ１） 关键词：崩漏；中西医结合治疗；辨证施护 崩漏是月经周期紊乱，子宫出血量多如注（为崩） 或量少淋漓不尽（为漏）两者常交替出现为主症的月经 病。在出血过程中，崩与漏之症可以互相转化，如血崩 日久、气血大虚，可淋漓不止转为漏；久漏不止病势日 进，可致血崩。临床辨证分型：血热、脾虚、肾阳虚、肾 阴虚、血瘀…。现代医学中的功能失调性子宫出血病 属于崩漏的范畴。我科于２００５年３月一２００７年９月 收治崩漏患者５４例，由于配合了辨证施护措施，从而 提高了疗效，现总结如下： １临床资料 本资料收治５４例，其中青春型女性２０例，育龄期 女性４例，更年期女性３０例；中医辨证为血热证１５ 例，脾虚证８例，肾阳虚证５例，肾阴虚证１６例，血瘀 证ｌ０例。 ２病因病机 本病多由冲任损伤，不能制约经血所致。常见病 因有血热、脾虚、肾阳虚、肾阴虚、血瘀等。 ２．１血热是因素体阳盛，过食辛辣或外感热邪，或七 情内伤，肝郁化火，均可导致邪热迫血妄行引起崩漏。 ２．２脾虚是因思虑过度或饥饱劳倦伤脾，以致脾虚 气陷、不能统血而引起崩漏。 ２．３肾虚是因先天肾气不足，少女肾气稚弱；或更 年期肾气渐衰；或后天损伤，大病久病，疲劳等耗损肾 气。若肾阳虚损，系封藏失职，冲任不固，不能制约经 血，经血非时而下而引起崩漏。若肾阴不足，属阴虚内 热，热扰冲任，迫血妄行而引起崩漏。 ２．４血瘀是因情志不遂，气滞血瘀或感受寒热而寒 凝血瘀或热灼血瘀，瘀阻冲任，血不循经而引起崩漏。 ３治疗方案 血是生命之根本，《女科证治约旨》日：“崩中者，势 急病危，漏者，势缓症重，其实皆属危重之候。”本病如 不及时治疗将会影响患者健康，严重可致休克，甚至会 危及生命。故首要治疗是止血。这是中西医一致的治 疗观点。 如出血不止，为明确诊断，可行诊断性刮宫 术，并取标本，送病理检查。血热证宜清热凉血、止血 调经为主，方如清热固经汤加减；脾虚证宜补气摄血、 养血调经，方如固本止崩汤或归脾丸加减；肾阳虚证宜 温肾固冲、止血调经为主，方如右归丸加减；肾阴虚证 宜滋肾养阴、止血调经为主，方如左归丸合二至丸加 减；血瘀证宜活血祛瘀，止血调经，方如逐瘀止血汤合 失笑散加减 Ｊ。 ４辨证施护措施 在护理过程中，按不同的辨证分型采取不同的护 理措施。 ４．１注意观察出血量、色、质，以掌握辨证依据，准确 估算出血量，及时记录，并严密观察大出血患者的面 色、神志、血压、心率、出汗、舌脉等变化、暴崩量多、晕 厥者，须绝对卧床休息，必要时采取头低足高位。若出 现面色苍白，神情烦躁或淡漠，汗出不止，肢冷，脉细数 或芤大无力，血压下降，为休克前期症状，属阴血暴虚， 气随血脱，阴阳离绝的脱证，应立即平卧、给氧，迅速建 立静脉通道，报告医师，积极配合抢救，急予饮服独参 汤，急艾灸百会、神阙、气海等穴，以回阳救逆急救处 理；必要时给予三七粉或云南白药，温水调服，并观察 服药后止血效果。 ４．２
