动物实验伦理审查申请书
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设施使
用许可
(Permitof
the facility)
许可证编号：
(Numberofpermit)
有效期(Term
of validity)：
自年月日
至年月日
许可证发放机构
(Permitting organization)
□北京市科学技术委员会□其他
(BeijingMunicipal Committee (Other)
2、联系电话填本项目申报联系人的电话
3、实验要点只写摘要
4、申请单位填到科室
5、主管单位签章为学院（医院）主管科研的领导签章。
实验动物设施使用证明
The Certification of Using thehousingfacility of Laboratory Animal
使用单位(Name of organization)：
动物实验伦理审查申请书
申请日期：年月日
课题名称：
申请人姓名技术职称岗位证书编号
课题负责人技术职称联系电话
申请者单位负责人
拟进
动物
情况
动物来源
品种品系等级规格
数量只(♀只；♂只)
申购日期年月日
进驻日期年月日
结束日期年月日
实验要点,包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等
审查
依据
1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验
2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量
3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物
4.保证动物福利措施是否落实
主管单位负责人意见
签章
年月日
说明：
1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。
普通
设施
(Ordinaryhousing facility)
□
本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2001）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《北京市实验动物管理条例》等法规的要求(Thishousingfacility is an ordinaryhousing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming to《Beijing Administration Rule of Laboratory Animal》,et al)。
□
本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2001）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《北京市实验动物管理条例》等法规的要求(Thishousingfacility is abarrier housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming to《Beijing Administration Rule of Laboratory Animal》,et al)。
of Science and Technology)
实验设施负责人意见
(Head of the project)：
□情况属实
(Approval)
□情况不属实
(Disapproval)
签名
(Signature)
备注(Supplement)：
签章(Stamp)
等级(Grade)：
数量(Quantity)：只(♀只；♂只)
规格(Specifications)：
进驻日期(Entering date)：ห้องสมุดไป่ตู้月日
结束日期(Ending date)：年月日
饲养设
施条件
(Condition
of the
housing
facilities)
屏障
设施
(barrier housing facility)
实验名称(Name ofexperiment)：
使用者签名(Signature of user)：
使用动
物情况
(Situation
of using
laboratory
animal)
来源
(Source)：
质量合格证编号(Number
of qualitative qualification)：
品种品系(Speciesorstrain)：
用许可
(Permitof
the facility)
许可证编号：
(Numberofpermit)
有效期(Term
of validity)：
自年月日
至年月日
许可证发放机构
(Permitting organization)
□北京市科学技术委员会□其他
(BeijingMunicipal Committee (Other)
2、联系电话填本项目申报联系人的电话
3、实验要点只写摘要
4、申请单位填到科室
5、主管单位签章为学院（医院）主管科研的领导签章。
实验动物设施使用证明
The Certification of Using thehousingfacility of Laboratory Animal
使用单位(Name of organization)：
动物实验伦理审查申请书
申请日期：年月日
课题名称：
申请人姓名技术职称岗位证书编号
课题负责人技术职称联系电话
申请者单位负责人
拟进
动物
情况
动物来源
品种品系等级规格
数量只(♀只；♂只)
申购日期年月日
进驻日期年月日
结束日期年月日
实验要点,包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等
审查
依据
1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验
2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量
3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物
4.保证动物福利措施是否落实
主管单位负责人意见
签章
年月日
说明：
1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。
普通
设施
(Ordinaryhousing facility)
□
本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2001）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《北京市实验动物管理条例》等法规的要求(Thishousingfacility is an ordinaryhousing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming to《Beijing Administration Rule of Laboratory Animal》,et al)。
□
本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2001）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《北京市实验动物管理条例》等法规的要求(Thishousingfacility is abarrier housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming to《Beijing Administration Rule of Laboratory Animal》,et al)。
of Science and Technology)
实验设施负责人意见
(Head of the project)：
□情况属实
(Approval)
□情况不属实
(Disapproval)
签名
(Signature)
备注(Supplement)：
签章(Stamp)
等级(Grade)：
数量(Quantity)：只(♀只；♂只)
规格(Specifications)：
进驻日期(Entering date)：ห้องสมุดไป่ตู้月日
结束日期(Ending date)：年月日
饲养设
施条件
(Condition
of the
housing
facilities)
屏障
设施
(barrier housing facility)
实验名称(Name ofexperiment)：
使用者签名(Signature of user)：
使用动
物情况
(Situation
of using
laboratory
animal)
来源
(Source)：
质量合格证编号(Number
of qualitative qualification)：
品种品系(Speciesorstrain)：
