实验动物使用伦理审查申请表
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实验动物福利伦理审查表
实验动物福利伦理审查表此处供IACUC使用：AP#批准日期终止日期1) 为节省审批时间和节约纸张，请认真填写后将本审查表电子版发送至北京脑科学与类脑研究中心实验动物福利伦理委员会秘书沈鹏的工作邮箱（）。
2) 接收后将由IACUC秘书进行格式审查，假如符合要求，将递交给IACUC委员会进行审阅，不符合要求则退回重新提交。
IACUC秘书将收集修改意见反馈给申请者。
全部审阅过程至少需要4周。
3) 研究计划被批准后，PI签字后正式生效。
请递交一式两份纸质版到实验动物中心地下室1B026房间（临时）订购动物。
A. 管理信息：初次申请3年复审，请填写已有的研究计划号：列出在本计划中所有动物实验操作人员：注：职责可为课题设计、主要操作、辅助操作、手术操作、小鼠管理等B. 实验研究的目的：以一般非生物医学背景人员为对象，简述研究目的，以及对人类或动物的健康与解决的科学问题。
一般只需要以非科学术语描述做什么以及做这个实验的必要性。
C. 危险试剂或感染性试剂：本计划不使用任何有害物质本计划使用有害物质，假如使用危险试剂包括下列几个范畴：1. 放射性性物质2. 致癌物/致突变物3. 感染物质4. 重组DNA5. 肿瘤等细胞系6. 组织或抗血清7.麻醉剂镇痛剂8.其它有害物质1.请详细描述具体的试剂名称、拟使用剂量，以及给药或使用方式：2. 请详细描述对人或动物的潜在毒性、并简述安全操作和处理受污染动物及材料的方法及程序：D.大鼠动物种类：手术室E. 疼痛（Pain）或紧迫（Distress）反应的级别评价及预防与减轻：1. 疼痛或紧迫反应的级别评价（参考美国农业部（USDA）分类标准）USDA-C类 -实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张USDA-D类 -实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施USDA-E类 -实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实验结果是否2. 是否有采取预防与减轻疼痛或紧迫反应的措施：假如是，请说明：D类疼痛需要选择镇痛剂来避免动物手术操作过程中的痛苦：是否是否有更好的避免疼痛或紧迫操作的方法：假如是，请说明：F. 是否存在禁食、禁水（手术前的禁食除外）是否假如是，请说明禁食、禁水的时间长度：G. 是否使用特殊饲料：是否假如是，请告知饲料生产厂家的名称、饲料灭菌处理方法，饲料到货前是否提供灭菌证明，若提供不了，如何保证饲料的安全。
实验动物伦理预审申请表
实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。
）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。
）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。
2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。
3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。
4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。
六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。
）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。
）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。
实验动物福利伦理审查表
实验动物福利伦理审查表
1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。
2、申请表（包括必要的审查资料）纸质版两份递交到抗菌检测心中心办公室，同时发送电子版。
要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。
3、需在外单位完成课题的，请同时填写所外实验动物设施使用证明。
实验动物福利伦理审查表
相关的补充说明或辅助证明文件
Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate
信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开
Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need to be kept secret, the information can be disclosed.
课题负责人
Name of Principal Investigator
科室
Department
动物实验负责人
Contact Person
电话和信箱
Contact . and Email
课题实施动物实验的人数
Number of Implement
经专业培训的人数
Number of certificate
参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述
Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.
拟使用动物信息Animal to be used
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
质量合格证□有
Certification of fitness
□无
品种/品系
Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate
信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开
Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need to be kept secret, the information can be disclosed.
课题负责人
Name of Principal Investigator
科室
Department
动物实验负责人
Contact Person
电话和信箱
Contact . and Email
课题实施动物实验的人数
Number of Implement
经专业培训的人数
Number of certificate
参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述
Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.
拟使用动物信息Animal to be used
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
质量合格证□有
Certification of fitness
□无
品种/品系
动物使用伦理审查申请表
十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体
十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
否是使用物品的名称
1放射性同位素____ ____ _________________________________________
2生物物品____ ____ _________________________________________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
六、描述动物实验的设计和操作程序
七、手术操作程序（如需手术，请填写本目录）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
E-mail
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请□延长□修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
否是使用物品的名称
1放射性同位素____ ____ _________________________________________
2生物物品____ ____ _________________________________________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
六、描述动物实验的设计和操作程序
七、手术操作程序（如需手术，请填写本目录）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请□延长□修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
最新整理华东师范大学动物实验伦理审查申请表SUS.doc
项目起讫时间
项目资金
研究目的(阐明动物实验的科学性、前瞻性)
动物实验的必要性
研究过程与方案
动物品种品系
动物规格（周龄/体重）
动物性别、数量
动物微生物学级别
实验研究方案（亦可使用示意图）
实验动物分组处理情况
详细实验过程（同时指出实验过程中减轻动物痛苦的措施）
实验过程中减轻动物痛苦的措施
实验结束后对动物的处理
xxx体育学院科学研究伦理委员会
动物实验伦理审查申请表
登记编号：审核日期：
该表必须打印，并须送至伦理委员会。如在填写过程中有疑问，请发送邮件至或致电021-。
协议/研究题目
课题组成员
所在单位
Email
xxx
负责人
（负责人必须是老师）
申请人
（申请人为动物实验的操作人员，包括研究生）
合作研究者（研究生可作为合作研究者）
动物实验地点
课题人员遵守实验动物福利伦理原则的声明
本课题组郑重承诺：本动物实验方法和目的符合人类的道德伦理标准和国际惯例，在动物实验期间遵守有关的法规、实验动物伦理福利原则和实验动物中心的规章制度。
签名栏（课题组全体成员签名）
伦理委员会审查意见
xxx体育学院科学研究伦理委员会
年月日
本申请表一式两份，申请人及伦理委员会各执一份。
项目资金
研究目的(阐明动物实验的科学性、前瞻性)
动物实验的必要性
研究过程与方案
动物品种品系
动物规格（周龄/体重）
动物性别、数量
动物微生物学级别
实验研究方案（亦可使用示意图）
实验动物分组处理情况
详细实验过程（同时指出实验过程中减轻动物痛苦的措施）
实验过程中减轻动物痛苦的措施
实验结束后对动物的处理
xxx体育学院科学研究伦理委员会
动物实验伦理审查申请表
登记编号：审核日期：
该表必须打印，并须送至伦理委员会。如在填写过程中有疑问，请发送邮件至或致电021-。
协议/研究题目
课题组成员
所在单位
xxx
负责人
（负责人必须是老师）
申请人
（申请人为动物实验的操作人员，包括研究生）
合作研究者（研究生可作为合作研究者）
动物实验地点
课题人员遵守实验动物福利伦理原则的声明
本课题组郑重承诺：本动物实验方法和目的符合人类的道德伦理标准和国际惯例，在动物实验期间遵守有关的法规、实验动物伦理福利原则和实验动物中心的规章制度。
签名栏（课题组全体成员签名）
伦理委员会审查意见
xxx体育学院科学研究伦理委员会
年月日
本申请表一式两份，申请人及伦理委员会各执一份。
动物实验伦理审查表
能否尽量做到善待动物： □是 □否
利益与代价平衡表：
High
利益
Low
10 代价 20 30
审查结果（是否同意申请的实验方案）
实验负责人意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会负责人意见：
同意 □
不同意 □
签章
备注：动物实验伦理评分表附后
动物实验伦理审查表
申请人填写的
相关信息
申请部门：
申请人学历：
技术职称： 岗位证书编码：
实验名称：
实验目的：
拟进动物情况
动物来源：
品种品系： 等级： 规格：
数量： 只（♀ 只；♂ 只）
申请日期： 年 月 日
进驻日期： 年 月 日
结束日期： 年 月 日
实验方法：□异常毒性检查□急性全身毒性检查□热原检查
□降压物质检查□过敏反应检查□其它
观测指标：□毒性反应பைடு நூலகம்体温□血压□过敏反应□其它
实验结束后处死动物方法：□颈椎脱臼法 □空气栓塞法 □过量麻醉处死法 □其它
申请人签名： 联系电话：
审查
依据
该实验是否必须用实验动物进行实验： □是 □否
表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否适合： □是 □否
利益与代价平衡表：
High
利益
Low
10 代价 20 30
审查结果（是否同意申请的实验方案）
实验负责人意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会负责人意见：
同意 □
不同意 □
签章
备注：动物实验伦理评分表附后
动物实验伦理审查表
申请人填写的
相关信息
申请部门：
申请人学历：
技术职称： 岗位证书编码：
实验名称：
实验目的：
拟进动物情况
动物来源：
品种品系： 等级： 规格：
数量： 只（♀ 只；♂ 只）
申请日期： 年 月 日
进驻日期： 年 月 日
结束日期： 年 月 日
实验方法：□异常毒性检查□急性全身毒性检查□热原检查
□降压物质检查□过敏反应检查□其它
观测指标：□毒性反应பைடு நூலகம்体温□血压□过敏反应□其它
实验结束后处死动物方法：□颈椎脱臼法 □空气栓塞法 □过量麻醉处死法 □其它
申请人签名： 联系电话：
审查
依据
该实验是否必须用实验动物进行实验： □是 □否
表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否适合： □是 □否
动物实验伦理审查申请书科研项目申报专用
1、疼痛/应激：□短暂或轻微的 □可通过适当方法缓解 □持续而无法缓解 □强烈而无法缓解
2、肢体残缺/功能丧失：
3、疾病/临床症状：
4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
预期实验操作中的意外情况及其处理预案
（没有请填“无”）
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
1、给药（附件说明：药物名称，确切给药部位，给予体积/次.只，频率，次数等）
□灌胃 □皮下注射 □腹腔注射 □肌内注射 □静脉注射 □和方法，是否终末采血，是否麻醉，一次/24h累计采血量，频率，次数等）
□耳静脉采血 □尾静脉采血 □前肢静脉采血 □后肢静脉采血 □眼底穿刺采血
□参照文献（请以附件形式提供有助说明选择依据的主要参考文献）
动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）
疾病动物模型
□不涉及 □涉及（动物模型名称）：
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□感染性（所用感染物质）
□化学毒性（所用化学物质）
□放射性（所用放射性物质）
□其他（请注明）
四、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人）
姓名
电子邮件
移动电话
固定电话
五、动物实验概况
2、肢体残缺/功能丧失：
3、疾病/临床症状：
4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
预期实验操作中的意外情况及其处理预案
（没有请填“无”）
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
1、给药（附件说明：药物名称，确切给药部位，给予体积/次.只，频率，次数等）
□灌胃 □皮下注射 □腹腔注射 □肌内注射 □静脉注射 □和方法，是否终末采血，是否麻醉，一次/24h累计采血量，频率，次数等）
□耳静脉采血 □尾静脉采血 □前肢静脉采血 □后肢静脉采血 □眼底穿刺采血
□参照文献（请以附件形式提供有助说明选择依据的主要参考文献）
动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）
疾病动物模型
□不涉及 □涉及（动物模型名称）：
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□感染性（所用感染物质）
□化学毒性（所用化学物质）
□放射性（所用放射性物质）
□其他（请注明）
四、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人）
姓名
电子邮件
移动电话
固定电话
五、动物实验概况
动物实验伦理审查申请书(科研项目开发申报专用)
□存活性大手术（需要打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）
5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程）
□禁食 □限饲 □禁水 □限水 □器械保定
6、行为学项目（附件说明具体操作等）
□水迷宫 □高架十字迷宫 □穿梭箱 □旷场
□其他项目（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
月龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购 供应商生产许可证号
□实验室自繁 实验室所属单位
□赠与 赠与单位和赠与人生产许可证号
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）
□光刺激 □声刺激 □昼夜颠倒 □电击 □制动 □冷刺激 □热刺激 □饮食剥夺 □社交剥夺
□其他项目（请说明）
8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、针灸穴位及方法、实施频率、次数等
（没有请填“无”）
预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无”）
动物实验拟开展的地点
5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程）
□禁食 □限饲 □禁水 □限水 □器械保定
6、行为学项目（附件说明具体操作等）
□水迷宫 □高架十字迷宫 □穿梭箱 □旷场
□其他项目（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
月龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购 供应商生产许可证号
□实验室自繁 实验室所属单位
□赠与 赠与单位和赠与人生产许可证号
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）
□光刺激 □声刺激 □昼夜颠倒 □电击 □制动 □冷刺激 □热刺激 □饮食剥夺 □社交剥夺
□其他项目（请说明）
8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、针灸穴位及方法、实施频率、次数等
（没有请填“无”）
预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无”）
动物实验拟开展的地点
模板 (动物)伦理审批申请表
附表1：
***医院医学研究
伦理审查委员会审批申请表
***医院涉及动物的医学研究
伦理审批表
动物实验方案
项目名称：
依托单位：
研究者
项目负责人：移动电话：
电子邮箱：传真：
动物实验方案：内容来自项目申请书中的动物实验部分，包含有申请书中动物实验的全部内容。
格式不作限制要求。
实验动物福利伦理审查表
Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals
申请日期：年月日受理编号：批准文号：
Appl. Date Y M D Appl. No. IACUC Issue No.
申报说明：申报时，请提交本表一式两份及电子版，受理文号和批准文号由伦理委员会填写。
Notice: Summiting the Application Forum in duplicate and a electronic edition.
The Appl.No. and IACUC Issue No. are make out by Jury.。
实验动物使用申请表
具体操作步骤
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□ 否
□ 是，具体说明：
八、导致疼痛的分类 □ A 轻微，或一过性，或无疼痛
□ B 有Байду номын сангаас痛，但能够解除
□ C 不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
E-mail
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请 □延长 □修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年 月 日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年 月 日
（第一年） （第二年） （第三年） （总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□ 否
□ 是，具体说明：
八、导致疼痛的分类 □ A 轻微，或一过性，或无疼痛
□ B 有Байду номын сангаас痛，但能够解除
□ C 不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请 □延长 □修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年 月 日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年 月 日
（第一年） （第二年） （第三年） （总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
实验动物福利伦理审查申请表
对伦理委员有无回避要求
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表
温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表
The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection of Laboratory Animal Centre, Wenzhou Medical University
填表说明：
1、全部填写完后，如果表格变成3页，调整一下，并删除此页的填表说明。
所填内容需要中英文对照。
2、实验动物使用许可证号填写如下：
大鼠、小鼠等实验动物用：SYXK（浙）2015-0009
兔子、豚鼠、犬等实验动物用：SYXK（浙）2019-0009
3、申请人可以填写为硕士研究生等经办人，项目负责人应该填写为导师、项目申请负责人等，联系电话填手机全号。
4、动物数量一定要填写，要严格控制数量。
5、伦理审查表，要求在实验过程中要善待动物，饲养、操作规范，采用安乐死处死，不能直接断头、颈椎脱臼等残忍方式处死动物，必须麻醉，尸体打包，统一焚烧处理，否则难以通过审查。
6、本审查表仅用于2020年度国家自然科学基金项目申请。
目前国家自然科学基金申请关于动物实验伦理审查不是强制性要求。
温州医科大学具有实验动物使用许可证的动物为：大鼠、小鼠、兔子、豚鼠、犬，因此除此之外的动物不予受理。
7、实验动物伦理委员会审查需提供的附件材料：（1）实验动物伦理委员会审查表（2）项目实验方案。
西南医科大学动物实验伦理审查申请受理表
资助者类型：□政府□基金会□公司□国际组织□其他：
资助者名称：
联系人
电话
请求审查类型：□新申请项目□修订后项目□延续审查课题
递交审查资料研究应包括知情同意书、试验用品安全性、生产企业资质证明等相关资料；实验动物研究应包括试验动物生产、使用证明等相关资料）
研究内容摘要（提供科研标书者可不填写,但在标书中应包含以下内容）：
1.研究的设计和实施是否科学、可行？1）研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算)和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理3）应用对照组的理由4）受试者提前退出的标准5）暂停或终止整个研究的标准等。
审查结果：
□同意□不同意□修正后同意□修正后重审□终止或暂停已批准的研究
修改意见：
研究过程中注意事项（请仔细阅读）：
1.研究者和申办者需严格遵守国家有关法律和法规约束，注意防范不良事件，保护受试者权益和安全，遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查；2.所有资料未经伦理委员会批准，不得做任何修改；3．从批准之日起，应每年向本伦理委员会提交年度/定期跟踪审查报告，请在持续审查日期到期前一个月提出持续审查的申请；4．试验过程中发生以下情况应及时报告：①发生任何严重不良事件请立即（24小时内）报告；②违反研究方案；③暂停/终止研究；5．研究完成后提交总结报告。
伦理委员会主任委员（签章）：
西南医科大学伦理委员会（盖章）
年月日
西南医科大学动物实验伦理审查申请受理表
表1申请受理号：
项目名称：
项目负责人：
职称：
研究单位：
负责人：
项目联系人：
电话：
Email：
合作研究单位：
资助者名称：
联系人
电话
请求审查类型：□新申请项目□修订后项目□延续审查课题
递交审查资料研究应包括知情同意书、试验用品安全性、生产企业资质证明等相关资料；实验动物研究应包括试验动物生产、使用证明等相关资料）
研究内容摘要（提供科研标书者可不填写,但在标书中应包含以下内容）：
1.研究的设计和实施是否科学、可行？1）研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算)和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理3）应用对照组的理由4）受试者提前退出的标准5）暂停或终止整个研究的标准等。
审查结果：
□同意□不同意□修正后同意□修正后重审□终止或暂停已批准的研究
修改意见：
研究过程中注意事项（请仔细阅读）：
1.研究者和申办者需严格遵守国家有关法律和法规约束，注意防范不良事件，保护受试者权益和安全，遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查；2.所有资料未经伦理委员会批准，不得做任何修改；3．从批准之日起，应每年向本伦理委员会提交年度/定期跟踪审查报告，请在持续审查日期到期前一个月提出持续审查的申请；4．试验过程中发生以下情况应及时报告：①发生任何严重不良事件请立即（24小时内）报告；②违反研究方案；③暂停/终止研究；5．研究完成后提交总结报告。
伦理委员会主任委员（签章）：
西南医科大学伦理委员会（盖章）
年月日
西南医科大学动物实验伦理审查申请受理表
表1申请受理号：
项目名称：
项目负责人：
职称：
研究单位：
负责人：
项目联系人：
电话：
Email：
合作研究单位：
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3有毒的化学（药）品____ ____ _________________________________________
4重组DNA ____ ____ _________________________________________
生物安全水平：
具体描述安全操作和处理被污染的动物和有关污染物：
十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体
十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
否是使用物品的名称
1放射性同位素____ ____ _________________________________________
2生物物品____ ____ _________________________________________
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
六、描述动物实验的设计和操作程序
七、手术操作程序（如需手术，请填写本目录）
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
具体操作步骤
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□否
□是，具体说明：
八、导致疼痛的分类□ A轻微，或一过性，或无疼痛
□ B有疼痛，但能够解除
□ C不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
E-mail
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请□延长□修改原申请（原申请批准号______________）二、Leabharlann 需实验动物种类年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
4重组DNA ____ ____ _________________________________________
生物安全水平：
具体描述安全操作和处理被污染的动物和有关污染物：
十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体
十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
否是使用物品的名称
1放射性同位素____ ____ _________________________________________
2生物物品____ ____ _________________________________________
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
六、描述动物实验的设计和操作程序
七、手术操作程序（如需手术，请填写本目录）
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
具体操作步骤
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□否
□是，具体说明：
八、导致疼痛的分类□ A轻微，或一过性，或无疼痛
□ B有疼痛，但能够解除
□ C不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请□延长□修改原申请（原申请批准号______________）二、Leabharlann 需实验动物种类年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________