轻度肝脏损害对持续性非卧床腹膜透析患者血氨水平的影响

中国中西医结合肾病杂志２０１１年７月第１２卷第７期ｃＪｉＴＷＮ。Ｊｕｌｙ　２０１１。Ｖ０】．１２．Ｎｏ．７　
轻度肝脏损害对持续性非卧床腹膜　
透析患者血氨水平的影响　
高　翔①②　田信奎①　徐家云②　汪　涛①　
（摘要］　目的：探讨持续性非卧床腹膜透析（ＣＡＰＤ）患者伴有轻度肝脏损害对血氨水平的影响。方法：对２０１０年３月　
在北京大学第三医院肾内科接受ＣＡＰＤ治疗的患者进行横断面调查。收集患者人口学资料，测定静脉血氨浓度，采用ＯＨ值　
评估容量状态，同时评估透析充分性、检测肝酶学及其他生化指标。所有患者根据肝酶水平分为两组，即轻度肝脏损害及肝　
功能正常组。采用均数比较、简单相关及多因素分析等方法探讨ＣＡＰＤ患者轻度肝功能损害与血氨水平之间的关系。结果：　
共１３９例符合条件的患者入选本研究。与肝功能正常患者相比，轻度肝功能损害患者血氨水平明显更高于［（４３．９５±８．４７）ｔｕｎｏｌ／Ｌ　
ｖｓ（３８．４０±８．５９）ｉｘｍｏｌ／Ｌ，Ｐ＜０．０５］，血清白蛋白［（３６．２３±５．１７）ｇ／Ｌ　ｖｓ（３８．５４±４．４４）ｇ／Ｌ，Ｐ＜０．０５］及血红蛋白水平　
［（１０５．７１±１７．３９）　Ｌ　ｖｓ（１１６．８７±１６．４０）ｇ／Ｌ，Ｐ＜０．０５］则更低。而血尿素、总的尿素清除率（ｔＫｔ／Ｖ）及蛋白相当的总氮呈　
现率（ＰＮＡ）在两组间差异无统计学意义。多因素分析显示轻度肝功能损害、低的残余肾尿素清除率及高的ＯＨ水平是影响　
腹膜透析患者血氨水平升高的独立危险因素（Ｒ２＝０．２４９，Ｐ＜０．０５）。结论：轻度肝功能损害是导致腹膜透析患者血氨升高　
的重要原因，并且它与临床不良状况密切相关。　
［关键词］　血氨轻度肝功能损害ＯＨ持续性非卧床腹膜透析　

Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ｍｉｌｄ　Ｈｅｐａｔｉｃ　Ｆｕｎｃｔｉｏｎ　Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ｏｎ　Ｖｅｎｏｕｓ　Ａｍｍｏｎｉａ　
ｉｎ　Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　Ｐｅ￣ｔｏｎｅａｌ　Ｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｐａｔｉｅｎ￣　
ＧＡＯ　Ｘｉａｎｇ，ＴＩＡＮ　Ｘｉｎｋｕｉ，ＸＵ　Ｊｍｙｕｎ，ｅｔ　ａｌ　
Ｄｉｖｉｓｉｏｎ　ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ（１００１９１）　
Ｄｉｖｉｓｉｏｎ　ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｈｅｎａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆＳｃｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｌｕｏｙａｎｇ（４７１００３）　

ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｍｉｌｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ｏｎ　ｖｅｎｏｕｓ　ａｍｍｏｎｉａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　
ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ（ＣＡＰＤ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ　ｃｒｏｓｓ　ｓｅｃｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ＣＡＰＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｒｏｍ　
ｔｈｅ　ｄｉｖｉｓｉｏｎ　ｏｆ　ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｍａｒｃｈ　２０１０．Ｗｅ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｄａｔａ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，　
ｖｏｌｕｍｅ　ｓｔａｔｕｓ　ｉｎｄｅｘ　ｅｘｐｒｅｓｓｅｄ　ａｓ　ＯＨ（ｏｖｅｒｈｙｄｒａｔｉｏｎ），Ｖｅ￣＇ｌＯＵＳ　ａｍｍｏｎｉａ，ｄｉａｌｙｓｉｓ　ａｄｅｑｕａｃｙ，ｂｌｏｏｄ　ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ　ａｎｄ　ｌｉｖｅｒ　ｅｎｚｙｍｅｓ．Ａｃ—　
ｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｌｉｖｅｒ　ｅｎｚｙｍｅｓ，ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ，ｔｈａｔ　ｉｓ，ｍｉｌｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｎｏｒｍａｌ　
ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｇｒｏｕｐｓ，ｓｉｍｐｌｅ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅ・　
ｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｖｅｎｏｕｓ　ａｍｍｏｎｉａ　ａｎｄ　ｍｉｌｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：１３９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｓｔｕｄｙ．　
Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｉｌｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ｈａｄ　ｈｉｇｈｅｒ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｖｅｎｏｕｓ　ａｍｍｏｎｉａ［（４３．９５±８．４７）Ｉ￣ｍｏｌ／Ｌ　ｖｓ（３８．４０±８．５９）　
￣ｍｏＬ／Ｌ，Ｐ＜０．０５］ｂｕｔ　ｌｏｗｅｒ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｓｅｒｕｍ　ａｌｂｕｍｉｎ［（３６．２３　４－５．１７）ｇ／Ｌ　ｖｓ（３８．５４　４－４．４４）ｇ／Ｌ，Ｐ＜０．０５］ａｎｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　
［（１０５．７１土１７．３９）ｇ／Ｌ　ｖｓ（１１６．８７±１６．４０）ｇ／Ｌ，Ｐ＜０．０５］ｃｏｍｐａｒｅｄ　Ｗｉｔｈ　ｔｈｏｓｅ　ｗｉｔｈ　ｎｏｒｍａｌ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　
ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｐｌａｓｍａ　ｕｒｅａ，ｔｏｔａｌ　Ｋｔ／Ｖ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｑｕｉｖａｌｅｎｔ　ｏｆ　ｎｉｔｒｏｇｅｎ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ（ＰＮＡ）ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ　ａｎａｌｙ—　
ｓｉｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｍｉｌｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ．ｒｅｎａｌ　Ｋｔ／Ｖ　ａｎｄ　ｏｖｅｒｈｙｄｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｆｆｅｃｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　
ｖｅｎｏｕｓ　ａｍｍｏｎｉａ（Ｒ　＝０．２４９，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｏｕｒ　ｓｔｕｄｙ　ｓｈｏｗｓ　ｔｈａｔ　ｍｉｌｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ｍａｙ　ｒｅｓｕｌｔ　ｉｎ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　
ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｖｅｎｏｕｓ　ａｍｍｏｎｉａ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ＣＡＰＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　
ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ　Ｖｅｎｏｕｓ　ａｍｍｏｎｉａ　Ｍｉｌｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ＯＨ　ＣＡＰＤ　

氨作为蛋白质代谢产物，它在体内的蓄积将会对　
机体产生不利的影响。在终末期肾脏病患者由于肠　
道菌群紊乱，肠氨的产生会明显增加　，并且这些患　
者常常会从口腔中发散出氨味。然而，肾脏病学者却　本课题为北京市科委基金资助项目（Ｎｏ．１３０９０５０７０４３１０９０５）　①北京大学第三医院肾内科（北京１００１９１）　②河南科技大学第一附属医院肾内科（洛阳４７１￣３）　△通讯作者　很少关注这一人群血氨的水平及代谢去向。众所周　知，肝脏可以通过鸟氨酸循环将氨转化为尿素，继而　主要通过肾脏将其排出体外，从而维持体氨的恒定。　然而，由于强大的代偿功能，患者即便出现轻度肝脏　
中国中西医结合肾病杂志２０１１年７月第１２卷第７期ＣＪＩＴＷＮ，Ｊｕｌｙ　２０１ｌ，Ｖ０１．１２。Ｎｏ．７　
损害、甚至是处于肝硬化的稳定期，却仍能保持较低　
的血氨水平　’４　Ｊ。　
在终末期肾脏病透析人群，由于肠氨产生明显增　多，并且透析也仅是部分替代肾脏功能，因此肝脏氨　的解毒负荷明显增加。此情形下，轻度损害的肝脏能　否进行完全代偿尚不知晓。因此，本研究将基于一组　接受持续性非卧床腹膜透析（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｐｅｆｉｔｏｎｅ￣ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＣＡＰＤ）治疗的终末期肾脏病患者来　探讨轻度肝脏损害对该人群血氨水平的影响。　资料与方法　１研究对象所有于２０ｌ０年３月在北京大学附　属第三医院腹膜透析中心接受ＣＡＰＤ治疗的患者均　可参与本研究。排除标准：（１）透析年龄不足３个月　者；（２）常住地非北京地区或每３个月随访少于１次　者；（３）肝硬化、恶性肿瘤及活动性结核患者；（４）缺乏　肝酶学检查或任何一项肝酶学指标超过正常上限３倍　者（具体见方法学）；（５）ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级者；（６）　３个月内患有腹膜炎者；（７）长期卧床患者。　２研究方法　２．１　血氨浓度的测定　留取患者清晨空腹静脉　血液及时送检，用全自动干式生化分析仪ＦＵＪＩ　ＤＲＩ—　ＣＨＥＭ　７０００检测血氨浓度，高氨血症定义为静脉血氨　浓度３４８　ｔｘｍｏｌ／Ｌ。　２．２肝酶学的测定　留取患者清晨空腹静脉血　液及时送检，应用全自动生化分析仪Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＡＵ５４００　检测丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）、天门冬氨酸氨基转移　酶（ＡＳＴ）及　一谷氨酰转肽酶（　一ＧＴ）。其正常值参　考范围分别是５—４０　Ｕ／Ｌ，８—４０　Ｕ／Ｌ及７—５Ｏ　Ｕ／Ｌ。　根据以上肝酶学检查结果将所有患者分为两组，即肝　功能正常和轻度肝脏损害，后者定义为以上３种肝酶　学指标中任意一项超过正常参考值上限，但在３倍以　内，且临床上除外肝脏肿瘤、肝硬化及黄疸表现者。　２．３容量状态评估　患者容量状态评估采用多　频生物电阻抗分析ＢＣＭ（ｂｏｄｙ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｍｏｎｉｔｏｒ，ｆｒ－　ｅｓｅｎｉｕｓ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｒｅ，ｇｅｒｍａｎｙ）测定，由分析仪得出的　ｏＨ（ｏｖｅｒｈｙｄｒａｔｉｏｎ）值反映容量状况　』。　２．４透析充分性评估　留取清晨空腹静脉血、　
２４　ｈ腹透引流液及尿液用于各项生化指标检测，然后　
通过公式计算出每周尿素清除指数（Ｋｔ／Ｖ），总Ｋｔ／Ｖ　
（ｔＫｔ／Ｖ）为腹膜透析Ｋｔ／Ｖ（ｐＫｔ／Ｖ）及残肾Ｋｔ／Ｖ（ｒＫｔ／　
Ｖ）之和　Ｊ。同时，还通过公式计算蛋白质相当的总氮　
呈现率（ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｑｕｉｖａｌｅｎｔ　ｏｆ　ｎｉｔｒｏｇｅｎ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ，ＰＮＡ）　
以用于评估饮食蛋白质的摄人¨ｊ。　
２．５其他实验室检查采用全自动生化分析仪　
Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＡＵ５４００检测血清白蛋白（溴甲酚绿法）、血　
红蛋白及尿素氮等生化指标。血清超敏ＣＲＰ　
（ｈｓＣＲＰ）则采用美国贝克曼库尔特ＡＲＲＡＹ一３６０特　
种蛋白仪以速率散射比浊法测定（正常值＜３　ｍＳ／Ｌ）。　
３统计学方法　使用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行　
分析，连续变量用（　±ｓ）表示，分类变量用频数或百　
分数表示。两组连续变量之间的比较用独立样本ｔ检　
验，率或构成比的比较用ｘ　检验；Ｐｅａｒｓｏｎ’或　
Ｓｐｅａｒｍａｎ’相关分析用于探测静脉血氨与其他变量之　
间的关系；多元线性逐步回归分析用于探测血氨升高　
的独立危险因素。所有分析都采用双侧检验法，以Ｐ＜　
０．０５为差异有统计学意义。　

结　果　
１一般资料共有１３９例符合条件的患者人选　
本研究，男７５例，女６４例，平均年龄（６１．７７±１４．７２）　
岁，平均透析龄（３５．０５±２２．７２）个月。原发病为糖尿　
病肾病４２例，慢性肾小球肾炎３８例，良性小动脉肾硬　
化２４例，慢性小管间质病变ｌ９例，多囊。肾５例，原因　
不明ｌ１例。平均血氨水平为（３９．２８　４－８．７８）￣ｍｏｌ／Ｌ，　
高氨血症发生率为１８．７％（２６／１３９人）。　
２两组间患者临床状况的比较组间比较结果　
显示尽管血尿素、ｔＫｔ／Ｖ和ＰＮＡ在两组间差异无统计　
学意义，但伴有轻度肝脏损害患者却存在更高的血氨　
及ＯＨ水平。具体详见表１。　

表１两组问患者临床状况的比较（　±ｓ）　

观测变量　ｎ血白蛋白（昏／Ｌ）ｔＫｔ／Ｖ　ｒＫｔ／Ｖ　血尿素（ｍｍｏｌ／Ｌ）　ＩｓｃＲＰ　血钾（ｍｍｏｌ／Ｌ）血钠（ｍｍｏｌ／Ｌ）ＰＮＡ（ｓ／ｄ）　
注：ＯＨ：ｏｖｅｒｈｙｄｒａｔｉｏｎ；ｔＫｔ／Ｖ：总的尿素清除率；ｒＫｔ／Ｖ：残余肾尿素清除率；ｌｇＣＲＰ：超敏ｃ反应蛋白转对数；ＰＮＡ：ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｑｕｉｖａｌｅｎｔ　ｏｆｎｉｔｒｏｇｅｎ　ａｐｐｅａｒ－　
ａｎｅｅ蛋白相当的总氮呈现率。