药品经营许可证新开办办理流程图
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《药品经营许可证》变更申请表
企业名称(公章):
隶属单位(公章):
填报日期: 年 月 日
西安市食品药品监督管理局制
填 报 说 明
一、 申请变更的企业填写封面和表1;
二、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况;
三、 内容填写应准确、完整,不得涂改;
四、 申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸,标明目录
及页码并装订成册,报受理变更的药品监督管理部门。
企业变更前基本情况
企业名称 建立日期
注册地址 企业规模
仓库地址 经营方式
经营范围
法定
代表人
职务
技术职称
企业
负责人
职务 技术职称
质量 负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药业/
技术职称
联系人 电话 邮政编码
人
员
情
况
职工总数 从事质量管理、验收、
养护人员总
数
药学技术人员数
执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管
药师
药师 药士 其它
仓库面积
(平方米)
总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积
验收养护室面积
(只适用连锁总部)
经营场所及办公、辅助用房面积
药品经营许可证编号
GSP认证证书编号
GSP认证现场检查时间
变更内容
许
可
事
项
原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式
法定代表人
企业负责人
质量负责人
原内容 拟变更内容
经营范围
经营方式
注册地址
仓库地址
登
记
事
项
企业名称
其
他
事
项
原药师姓名 拟变药师姓名 身份证号码 联系方式
驻店药师
驻店中药师
变更经营
面积备案
停业、歇业
备案
药
品
监
督
管
理
部
门
初审意见:
经办人:
年 月 日
审核意见:
经办人:
年 月 日
审批意见
首席代表签字:
年 月 日