电气第二种工作票(工作票样板票)

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工作票样板票

电气第二种工作票


编号: 必填 附页: 必填 张
1.工作负责人(监护人): 必填 部门 : 必填 班组: 必填
2.工作班人员(不包括工作负责人):必填, 靠左侧填写。
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_____________________________________________________________共____必填____人。
3.工作内容:必填

4.工作地点(设备双重名称):必填

5.计划工作时间:
自 必填 年 必填 月 必填 日必填 时 必填 分
至 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分
6.工作条件(停电或不停电,或邻近及保留带电设备名称)
必填,空白处填写“以下空白”
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7.注意事项(安全措施):必填,空白处填写“以下空白”
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工作票签发人签名: 必填 签发日期 必填 年 必填 月 必填 日必填 时必填 分
8.补充安全措施(工作许可人填写,如无,必须填“无补充”):
有则必填,如无,必须填“无补充”,空白处填写“以下空白”
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9.确认本工作票1~8项:
许可工作时间: 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分
工作负责人签名: 必填 工作许可人签名: 必填
10. 确认工作危险点、预控措施,和本工作项目安全措施:
工作班人员签名: 顶格填写,工作班全体成员亲自签名
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11.工作票延期:
有效期延长到: 如有必填,没有“/” 同左 年 同左 月同左 日同左 时 同左 分
工作负责人签名:如有必填,没有“/” _同左 年同左 月同左 日同左 时同左 分
工作许可人签名:如有必填,没有“/” _同左 年 同左 月同左 日同左 时同左 分
12.工作票终结:
全部工作于 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分结束,工作班人员已
全部撤离,现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除,常设遮栏、标示牌已恢复。
工作负责人签名: 必填 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分
工作许可人签名: 必填 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分
13.备注:
有必填,没有“/”,空白处填写“以下空白”
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