医疗机构校验申请书申请医疗机构名称
（章）法定代表人（章）（主要负责人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象填写要求同4。 6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，
只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注
明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所
属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目
的人数。 11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理
人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表3 康
复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传
统康复治疗的人员。13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设
备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用
总床日数出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均
开放病床数 16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开
放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上
一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊
医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均
每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费
用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日
2
表1 医疗机构简况开业日期年月医疗机构名称□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）
其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址□□□□□□电话传真邮政编码姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历建筑建筑面积中占地面积平方米业务用房面积
平方米面积平方米固定资金万元流动资金万元资金总计万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注 3
表2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一）□□□√-保留原有科目在中划“”；申请新增科目在中划“＋”；申请减少科目在中划“”。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 预防保健科□07.05 小儿心脏病
专业□02 全科医疗科□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□03. 内科□07.08 小儿神经病学专业□03.01 呼吸内科专业□07.09 小
儿内分泌专业□03.02 消化内科专业□07.10 小儿遗传病专业□03.03 神
经内科专业□07.11 小儿免疫专业□03.04 心血管内科专业□03.05
血液内科专业□03.06 肾病学专业□08. 小儿外科□03.07 内分泌专业□08.01 小儿普通外科专业□03.08 免疫学专业□08.02 小儿骨科专业□03.09 变态反应专业□08.03 小儿泌尿外科专业□03.10 老年病专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□04. 外科□04.01 普通外科专业□09. 儿童保健科□04.01.01 肝脏移植项目□09.01 儿童生长发育专业□04.01.02 胰腺移植项目□09.02 儿童营养专业□04.01.03 小肠移植项目□09.03 儿童心理卫生专业□04.02 神经外科专业□09.04 儿童五官保健专业□04.03 骨科专业□09.05 儿童康复专业□04.04 泌尿外科专业□04.04.01 肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□10. 眼科□04.05.01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□11. 耳鼻咽喉科□04.06.01心脏移植项目□11.01 耳科专业□04.07 烧伤科专业□11.02 鼻科专业□04.08 整形外科专业□11.03 咽喉科专业□05. 妇产科□12. 口腔科□05.01 妇科专业□12.01 牙体牙髓病专业□05.02 产科专业□12.02 牙周病专业□05.03 计划生育专业□12.10口腔颌面医学影像专业□12.03 口腔粘膜病专业□05.04 优生学专业□12.11口腔病理专业□12.04 儿童口腔专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□12.12预防口腔专业□12.05 口腔颌面外科专业□12.06 口腔修复专业□12.07 口腔正畸专业□06. 妇女保健科□12.08 口腔种植专业□06.01 青春期保健专业□12.09 口腔麻醉专业□06.02 围产期保健专业□13. 皮肤科□06.03 更年期保健专业□13.01 皮肤病专业□06.04妇女心理卫生专业□13.02 性传播疾病专业□06.05 妇女营养专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□07. 儿科□14.02 美容牙科□07.01
新生儿专业□14.03 美容皮肤科□07.02 小儿传染病专业□14.04 美容中医科□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业 4
表2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目□15. 精神科□31. 病理科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□32. 医学影像科□15.03 药物依赖专业□32.01 X线诊断专业□15.04 精神康复专业□32.02 CT 诊断专业□15.05 社区防治专业□32.03 磁共振成像诊断专业□15.06 临床心理专业□32.04 核医学专业□15.07 司法精神专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□16. 传染科□32.08 神经肌肉电图专业□16.01 肠道传染病专业□32.09 介入放射学专业□16.02 呼吸道传染病专业□32.10 放射治疗专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□50. 中医科□16.06 蠕虫病专业□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□17. 结核病科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□18. 地方病科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□19. 肿瘤科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□20. 急诊医学科□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□21. 康复医学科□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□22. 运动医学科□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□23. 职业病科□50.16 急诊科专业□23.01 职业中毒专业□50.17 预防保健科专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□51. 民族医学科□23.05 职业健康监护专业□51.01 维吾
尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□24. 临终关怀科□51.04 彝医学□51.05 傣医学□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□52. 中西医结合科□27. 疼痛科 28．重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液、血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床化学检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业 5
2.5.3 唇峰、薄唇增厚美2.9.1 负压脂肪抽吸术《医疗美容项目（试行）》容术 2.9.2 超声脂肪抽吸术2.5.4 唇珠美容术 2.9.3 电子吸脂术 1美容心理诊断和辅导技 2.5.5 口角成形术 2.9.4 注射器法吸脂术术2.5.6 唇外翻矫治术 2.9.5 腹壁成形术 2.5.7 唇缺损修复术 2.10 会阴部美容外科技 2 美容外科 2.5.8 酒窝成形术术 2.1 眉部美容外科技术 2.5.9 唇系带延长成形术2.10.1 处女膜修补术 2.1.1 眉提升术 2.6 颌面部美容外科技术 2.10.2 阴道松弛缩紧术 2.1.2 修眉手术 2.6.1 颞部填充技术2.10.3 阴蒂肥大缩小术2.2 眼部美容外科技术 2.6.2 颧部美容技术 2.10.4 小阴唇肥大缩小 2.2.1 重睑术 2.6.3 颏成形技术术2.2.2下睑袋矫正技术 2.6.4 下颌角肥大矫技术2.10.5 包皮环切术 2.2.3上睑下垂矫正技术 2.10.6 阴茎延长术2.7 面部除皱技术 2.2.4 眼睑其他美容技术2.7.1 额部除皱术 2.3 鼻部美容外科技术 3 美容牙科
2.7.2 颞部除皱术 2.
3.1 隆鼻术 3.1 牙齿美容修复技术 2.7.3 面颈部除皱术 2.3.2 驼峰鼻矫正术 3.1.1 洁治术 2.7.4 中面部除皱术 2.3.3 鹰钩鼻矫正术 3.1.2 牙齿修形术 2.7.5 额颞部除皱术 2.3.4 鼻翼缺损修复术 3.1.3 牙齿漂白术 2.7.6 额颞面部除皱术 2.3.5 鼻尖美容术 3.1.4 复合树脂黏结修复 2.7.7 颞面颈部除皱术 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容技术 2.7.8 全面颈部除皱术术 3.1.5 瓷贴面修复技术 2.7.9 内窥镜除皱术 2.3.7 唇裂术后鼻畸形修 3.1.6 桩冠修复技术2.7.10 面部悬吊除皱技复术 3.1.7 金属烤瓷冠桥修复术 2.4 耳郭美容外科技术技术 2.8 乳房美容外科技术 2.
4.1 招风耳矫正术 3.1.8 全瓷冠技术 2.8.1 隆乳术 2.4.2 杯状耳矫正术 3.1.9 自凝丙烯酸树脂临2.8.2 乳房肥大缩小术 2.4.3 隐耳矫正术时冠技术2.8.3 乳头内陷矫正术 2.4.4 耳垂畸形修复术 3.1.10 可摘局部义齿美 2.8.4 乳头肥大缩小术 2.4.5 耳郭再造技术容修复技术 2.8.5乳房下垂矫正术 2.5 口唇部美容外科技术 3.1.11 全口义齿美容修 2.8.6 乳头乳晕重建术 2.
5.1 唇裂术后上唇畸形复技术 2.9 脂肪抽吸及腹壁成形修复术 3.1.12 即刻义齿美容修技术2.5.2 重唇美容术 6
复技术技术 5.1.1.4 皮内针术 5.1.1.5 火针术 3.1.13
植牙美容修复技3.3.3 固定矫治技术术 5.1.1.6 电针术4 美容皮肤科 3.1.14 黏结铸造固定桥5.1.1.7 水针（穴位注射） 4.1 美容皮肤内科技术美容修复技术术 4.1.1 诊断技术 3.1.15 柔性义龈美容修5.1.2 灸术4.1.1.1 真菌镜检技术复技术 5.1.3 耳针术 4.1.1.2 斑贴试验技术 3.1.16 隐形义齿美容修 5.1.4 拔罐术4.1.1.3 皮肤活检术复技术 5.2 中医推拿美容技术4.1.2 治疗技术 3.1.17 套筒冠义齿美容5.3 中药外治技术 4.1.2.1 糖皮质激素皮损修复技术 5.4 其他中医美容技术内注射 3.2 牙周美容技术操作 5.4.1 穴位埋线疗法 4.1.2.2 药物加压治疗 3.2.1 牙龈切除术
5.4.2 结扎法 4.1.2.3 外用药物治疗 3.2.2 牙龈成形术
6 美容医疗应用技术 4.1.2.4 光化学疗法 3.3.3 牙冠延长术 6.1物理美容治疗技术 4.2 美容皮肤外科技术3.2.4 牙周骨手术 4.2.1 皮肤磨削术（擦皮6.1.1 激光美容治疗技术 3.3.3 根尖向复位瓣术 6.1.2 高频电美容治疗技术） 3.2.6 侧向转位瓣术术 4.2.1 酒渣鼻切割术 3.2.
7 双乳头瓣移位术 6.1.3 冷冻美容治疗技术4.2.3 皮肤肿物切除术 3.2.
8 冠向复位瓣术 6.1.4 其它物理美容技术4.2.4 拔甲术 3.2.
9 自体游离龈瓣移植 6.1.4.1 脱毛技术 4.2.5 刮除术术 6.1.4.2 穿耳孔技术 4.2.6 自体表皮移植术 3.2.10 牙周引导组织再
6.2注射美容技术4.2.7 腋臭手术生术6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8 足病修治术 3.2.11 牙槽骨修整术射技术 4.2.9 毛发移植术 3.2.11.1 牙槽骨嵴修整6.2.2皮肤(软组织)注射术5美容中医科(填充)美容技术3.2.11.2 牙槽嵴增高术 5.1 针灸美容技术 6.3美容文饰技术 3.3 牙牙合畸形美容矫治 5.1.1 针刺技术6.3.1文眉技术技术 5.1.1.1 毫针术 6.3.2文眼线技术3.3.1 机械性活动性矫治 5.1.1.2 三棱针术 6.3.3文唇技术器矫治技术 5.1.1.3 皮肤针（梅花针）6.4不良文饰修复技术 3.3.2 功能性矫治器矫治术 7
表3-1 人员情况（一）职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数: 主任中医师副主任中医师主治中医
师住院中医师中医士中医医生主任西医师副主任西医师主治西医
师住院西医师西医士西医医生主任中药师副主任中药师主管中药
师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药
师西药剂师西药剂士西药人员主任检验师副主任检验师主管检验
师检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师
护士护理员护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师
技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士
技术人员其中：中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其
他技士营养士其他卫技其中：人员其他中医其他初级卫技人员
一技之长中医学徒副研究员助理研究员实习研究员研究员研
究人员副教授讲师助教教授教学人员
表3-2 人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医
师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士
主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士管理主任护
师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管
技师技师技士员其他技术人员其中：高级中级初级无职
称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员高级
会计师会计师助理会计师会计员财会人员高级职称：中级职
称：其他人员工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员： 9
表4 仪器设备情况名称数量名称数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪大（4）头部CT （15）自动生化分析仪（10万元以上）型（5）钴-60治疗机（16）血液透析机仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备器（7）500mA X光机（18）PET 设（8）800mA X光机（19）X刀备（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 10
表5上一年度业务工作概况门诊治疗急诊诊疗入院出院平均开放实际占用总床实际开放总床日数人次人次人
次人数床位数日数服务出院者占用床位周转出院者平家庭病
床床位使出诊人次用率（%）总床日数次数均住院日（张）量
国家拨款集捐业务收入贷款其它收入资款经常性拨款专款来源（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他住院收入分类（万元）人员开支药品设备消耗品固定资产支出维修其他离退休人
购置购置购置折旧基本工资奖金补贴员经费（万元）平均每
一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出
院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理□ 住院病人管理□ 病
案首页管理□ 医疗统计计算机□ 病房医嘱管理□ 药品管理□ 营
养膳食管理□ 科研项目管理应用□ 后勤管理□ 财务管理□ 人
事管理□ 其他 11
表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字： (公章) 年月日上级主管部门签署意见负责人签字: (公章) 年月日设置地的县（市、区）卫生局意见负责人签字: (公章) 年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日 12
表7 校验结论登记事项年—年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因： 1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、使用未经核准的名称
4、超范围执业
5、聘用非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他：校验机关：盐亭县卫生局（章）受理人员意见：签字：年月日政务服务中心卫生窗口首席代表意见：签字：年月日备注： 13
表8 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注 14
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日受理日期年月日校验年度年 湖南省卫生厅制
1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表14-2 服务对象填写要求同4。 6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。 8．附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；
（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。 医疗机构校验申请表
附件五： 2006年度医疗机构校验名单 一、市级医疗机构及延伸机构 绍兴市人民医院绍兴市第六人民医院 绍兴市人民医院鉴湖分院绍兴市第七人民医院 市人民医院鉴湖分院城南诊所绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站 市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍兴市七院社会福利中心医务室 绍市医鉴湖分院托普医务室绍兴文理学院医学院附属医院 绍兴一中袍江分校医务室医学院附属医院八字桥社区卫生服务站绍兴市妇保院绍兴博爱医院 绍兴市中医院绍兴市咸亨医院 绍兴市中医院鲁迅路门诊部绍兴市牙防院 绍兴市疾病预防控制中心门诊部 二、马山辖区医疗机构 绍兴市马山人民医院马山镇储墅村卫生室 马山镇豆姜社区卫生服务站马山镇宋家娄村卫生室 马山镇东方都市社区卫生服务站马山镇丁墟村卫生室 马山镇海塘社区卫生服务站马山镇恂南村卫生室 马山镇美安居社区卫生服务站马山镇储墅二村卫生室 马山镇车家弄社区卫生服务站马山镇姚家埭村卫生室
马山镇东安社区卫生服务站马山镇永兴村卫生室 马山镇王家埭社区卫生服务站马山镇车二村卫生室 马山镇陆家埭社区卫生服务站马山镇红江村卫生室 绍兴市高级中学医务室马山镇恂北村卫生室 三、斗门辖区医疗机构 绍兴市斗门镇人民医院斗门镇人民医院袍渎诊所斗门镇老街社区卫生服务站斗门镇人民医院洋江诊所斗门镇人民医院三江诊所斗门镇三江村卫生室 斗门镇富陵社区卫生服务站斗门镇荷湖村卫生室 斗门镇上窑村社区卫生服务站斗门镇朱家潭村卫生室 斗门镇鸿通金都社区卫生服务站斗门镇盐仓娄村卫生室 斗门镇袍谷社区卫生服务站斗门镇富陵村卫生室 斗门镇医院天然集团医务室斗门镇褚家村卫生室 斗门镇马海社区卫生服务站 四、东浦辖区医疗机构 绍兴市东浦镇人民医院东浦镇王家村卫生室 东浦镇后社社区卫生服务站东浦镇爱国社区卫生服务站东浦镇金家村卫生室东浦镇鲁西村卫生室 东浦镇鉴湖社区卫生服务站东浦镇合心村卫生室 东浦镇壶觞社区卫生服务站东浦镇杨港村卫生室 东浦镇鲁东社区卫生服务站东浦镇鲁东村卫生室 东浦镇大葛村卫生室东浦镇清水闸村卫生室 东浦镇舜豪村卫生室
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂 性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗 机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明 专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生 机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称 与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计 入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现 从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章） 法定代表人（章） 登记号 □M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期年月日 批准文号（）第号 中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □终止妊娠手术 □结扎手术 □助产技术 □婚前医学检查 □产前诊断 □遗传性疾病诊断 提交文件目录： （1）申请书 （2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：（章） 年月日
医疗保健机构简况 机构名称机构评审批准等级：级等 登记号（医疗机构代码）□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址 服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数 备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06 内科 □01.01 青春期保健□07 外科 □01.02 围产期保健□08 眼科 □01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为□10 口腔科 □01.05 妇女营养□11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健□12 精神科 □01.07 其他□13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科□15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健□15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育□15.02 生化检验 □02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验 □02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫 □02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验 □02.06 儿童康复分子检验 □02.07 其它□15.06 其它 □03 婚检专科□16 病理科 □03.01 男性婚检□17 医学影象科 □03.02 女性婚检□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □04 妇产科□17.03 心电诊断专业 □04.01 妇科□17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □04.02 产科□17.05 神经肌肉电图专业 □04.03 计划生育□17.06 其它 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康□18 中医科 □04.06 其它 □05 儿科□19 其它 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿营养不良性疾病防治
附表14 批准文号：字〔〕第号 医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （主要负责人）：（章） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发 〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代 表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并
于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
医院医疗机构校验年度工作总结 篇一：医疗机构年度效验工作总结 医疗机构年度效验工作总结（范本） 一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下： 一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。 二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。 三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。 四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。 五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。 六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法
企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。 七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有《医疗废物回收处理合同╱协议》，每两天交接一次医疗废物），有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。 八、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及时转诊上级医院；在诊疗工作中，没有发现传染病病人或者“发现传染病病例例，已经按照规定向市〈县、区〉疾病预防控制中心或医院╱卫生院报告”。 九、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。 ××市（县、区）诊所 篇二：医院医疗机构校验年度工作总结 篇一：医疗机构年度效验工作总结 医疗机构年度效验工作总结（范本）
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称张三西医诊所（章） 法定代表人张三（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码） 申请日期2013 年 5 月 1 日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
附表14-1-1 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
医疗机构效验整改报告 篇一：XXX医院一级医院资质效验整改报告 中南厂职工医院一级医院资质效验整改报 告 六月十三日，由卫计委率组来我院进行了一级医院资质校验，并对我院存在的问题进行了反馈。我院领导班子对检查中存在的问题和要求高度重视，并于近两日连续展开各科室负责人和相关人员通报会。针对问题，要求各职能科
室认真研究及时整改。 一、定期组织全院专业技术人员认真学习《医疗机构管理条例》、《医师执业法》、《护理条例》、《省医疗机构管理办法》及《处方管理办法》等法律法规。学习完毕，医院组织抽考，检查学习情况。 二、针对医院床位数与职工人数的差距，护士人员数与床位比及卫生技人员比例不匹配，医院领导层一致同意，积极招收培养相关人员，提高相关人员待遇，留得住人才。 三、加强医院设施配备和科室配置，努力提升信息化建设质量，完善科室设置和建设，改善医疗废物暂存点的简陋
现状。 四、关于院感染：加强医院感染管理制度的完善，并依有关法律法规、规章和规，常规要求开展工作。制订全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施，有考核，有记录。进一步完善有关预防和控制院感规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。同时根据抗菌药物分级管理，定期对抗生素使用情况进行检查，严格规抗生素的使用。 五、提高医护质量：认真学习和落实医疗护理核心制度，执行好、省《临床技术操作规》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》等相关技术操作规程，
结合我院实际，组织相关人员制订好医疗质量监督体系，护理年度工作计划及目标管理责任。认真做好“三基”培训，定期进行考试、考核，有容，有记录。各科室业务学习中，认真学习医疗文书书写规，科室主任、护士、长药房主任每周查病例、护理记录、处方书写，医院组织相关人员不定期检查，以求各项文书规化，同时对病例加强管理，制订病案管理制度体系。 六、重视医疗安全，化解医疗纠纷，成立医疗安全防控体系，成立领导小组，注重与病患的沟通随访，注重投诉，发放问卷，注重反馈，留存档案及记录，且写出问题和整改落实措施。
医疗机构校验申请书(省卫生厅网站下载版本)
附表14 批准文号：字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14—1—1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
受理编号：鲁卫医申字（）第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
医疗机构校验申请书申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 xxx省卫生和计划生育委员会制 附表14-1-1 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
大病医疗救助是指依托城镇居民(职工)基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。以下是为大家推荐的关于一些2021年医疗校验申请书，希望能帮助到大家! 2021年医疗校验申请书1 人民政府民政办： 我__，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。 20__年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。 因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。 谢谢! 申请人：__ 20__年12月15日 2021年医疗校验申请书2 西河口乡民政办： 我叫张__，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。 我于20__年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。 恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。 申请人：__ 20__年4月18日 2021年医疗校验申请书3 申请人：李__、男、汉族、现年59岁，全家六口人。19__年9月参加教育教学工作，现在在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满37年。
上海市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称：（章） 法定代表人：（签名）（主要负责人） 年月日 上海市卫生局制
填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在 表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票 据复印件一套。
表1 医疗机构简况 医疗机构名称第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日 医疗机构地址行政区划 互联网址： 电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 设置单位名称主管单位名称 等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定 所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他 性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性 隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他 服务对象□社会□内部 类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构 法定代表人姓名主要负责人姓名 性别□男□女性别□男□女 出生年月专业出生年月专业 职务职称职务职称 最高学历最高学历 占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元 核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他 特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓 暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他
医疗机构校验申请书申请单位（章） 法定代表人（章） (主要负责人) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象填写要求同4。 6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 表1医疗机构简况
申请日期医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、登记号（医疗机构代码）按照卫统发（1991 ）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、服务对象在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 6、法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的, 填写主要负责人姓名。 7、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。 8、管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 12、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称(章） 法定代表人(章） (主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
?填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(１９9１）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写》。 3、附表1４－2 隶属关系;在后面的括号填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表14—2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码,只能一个。 5、附表14—2 服务对象;填写要求同4。 6、附表14—2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14—3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报. 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目;未划分 二级学科(专业组)的只填报到一级诊疗科目.在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊"字样。 9、附表１4－３只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科"。 1０、附表14—4 在每项空格中填写相应项目的人数. 11、附表14-４—1 职工总数；按支付工资的职工(固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工.“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 １2、附表14-４—１人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14—4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和.５-4－1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5—4—２“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员"之和。 14、附表14—4—1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员"、“教学人员＂中相应项目。“其他中医"指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 １５、附表14－４-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员"的各项中、财会人员除外。 16、附表1４—４其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。1７、附表14—4康复治疗人员;指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。