医疗机构校验申请书(村卫生室版)

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医疗机构校验申请书(村卫生室版)

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医疗机构校验申请书

（村卫生室版）

申请单位（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）

登记号

（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

人员情况

仪器设备情况

*医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页

年度业务工作概况

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见