留守儿童关爱联系卡王林江4

田庄幼儿园留守儿童联系卡

本

人

情

况 姓名 班级

性别 爱好

健康状况

（有无特殊疾病或是曾经身体某处受到过伤害在此说明）

家

庭

情

况 家长姓名 父亲

联系电话

母亲

家庭详细地址 联系电话

父亲务工地址 联系电话

母亲务工地址 联系电话

监护人或委托人情况 姓名 联系电话

身体状况 年龄

监护人的

家庭地址

家

访

记

录

姓名胡永琴性别女出身年月1999.03.07民族汉家庭详细住址健康状况健康入学时间2013.9班主任杨仁贵班主任电话18184178536是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长王 松18985358350姓名年龄44文化程度联系电话姓名年龄44文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况胡常飞71初中务农良好无姓名年龄文化程度职业周婷31本科教师姓名年龄文化程度职业

姓名年龄文化程度联系电话胡永丽22初中13055439798胡永秋14初中电话电话毕节市在校（园）留守儿童关爱联系卡学校名称： 曙光乡河溪小学 编号：1纳雍县（区）曙光乡（镇、街道办事处）箐脚村麻窝组号曙光乡河溪小学校（园）长电话胡丰云小学基本情况入学情况父亲情况15695929146务工单位福建省厦门市同安区工业园威纳通彭益小学18559778873务工单位福建省厦门市同安区工业园嘉立德有限公司与留守儿童关系联系电话祖孙15599389172有无委托书现居住详细住址贵州省纳雍县曙光乡箐脚村麻窝组工作单位或住址联系电话曙光乡河溪小学13314476963工作单位或住址联系电话

所在村民组负责人姓名胡常飞15599389172工作单位或住址与留守儿童关系福建省厦门市同安区火炬二期赛尔特电子有限公司姐妹

注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求是准确填报。 2.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。 3.社会“一帮一”指乡、村、组及其他团体或个人帮扶。 2015年6月17 日河溪小学七（3）班姐妹所在村（居）委会支书或主任姓名赵召龙15284609151母亲情况委托监护人情况学校“一帮一”情况社会“一帮一”情况家庭其他成员

本人面临的困难和问题学生照片姓名向英性别女出身年月2000.01.08民族汉家庭详细住址健康状况健康入学时间2013.9班主任杨仁贵班主任电话18184178536是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长王 松18985358350姓名年龄38文化程度联系电话姓名年龄33文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况张大有67小学务农良好无姓名年龄文化程度职业周婷31本科教师姓名年龄文化程度职业

留守儿童关爱记录

留守儿童是指父母或其他监护人因各种原因暂时离开家乡，到外地或其他国家或地区工作，而留下的未成年子女。由于父母的缺席，这些留守儿童面临着一系列的困难和挑战，他们需要社会的关爱和关注，以帮助他们健康成长。

为了保障留守儿童的权益和提供必要的关爱，社会各界应该加强留守儿童关爱工作。以下是我的一次留守儿童关爱记录：

日期：2024年10月10日

地点：XX市留守儿童关爱中心

参与人员：我（志愿者）、留守儿童10名、中心工作人员

活动内容：

1.早上8点，我准时到达留守儿童关爱中心，并与中心工作人员交流活动计划和目标。

2.8点30分，我与儿童们进行简单的自我介绍，为他们取了一个代号，以便更好地进行活动。

3.9点，我们进行了一场小型的足球比赛，既锻炼了孩子们的身体，也促进了他们之间的团队合作和友谊。比赛中，我鼓励他们互相帮助，关心对方的感受。

4.10点，我们进行了一场绘画比赛，给每个孩子发放了纸和颜料。通过绘画，孩子们表达了自己的内心世界，也展示了他们的艺术天赋。我鼓励他们大胆尝试，并为每个孩子的作品给予肯定和鼓励。 5.中午12点，我们一起吃午餐。我和中心工作人员为孩子们准备了丰盛的餐点，还跟他们聊天，倾听他们的心声和困惑。

6.下午2点，我为孩子们准备了一场小型讲座，主题是如何树立正确的价值观和人生观。我通过故事、案例和互动活动，向他们传递了勤奋、努力、友善等正向价值观。

7.下午4点，我们一起玩游戏，如捉迷藏、踢毽子等。这些游戏不仅帮助孩子们放松身心，还增强了他们的团队协作能力和个人技巧。

8.晚上6点，活动正式结束。在告别时，我向孩子们表达了对他们的关心和祝福，并鼓励他们在学习和生活上都要努力。

通过这次留守儿童关爱记录，我意识到留守儿童需要更多的关怀和关注。在活动中，我尽力给予他们关爱和鼓励，让他们感受到社会的温暖。但我也意识到，这只是一个开始，我们应该以长期的关怀和帮助来持续关注留守儿童的成长，帮助他们建立健康的人生观和价值观，让他们有更好的未来。

赵家店镇中心完小留守儿童一生一档表

单位：大姚县赵家店镇中心完小（盖章） 填报日期：2018年3月1日

未成年人基本情况 姓名 性别 民族

（照片） 出生日期 身份证号码 是否登记户口

户籍所在地

现居住地址

身体情况 健康（ ） 残疾（ ）

患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校寄宿

就学情况 学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中职（ ）；

辍学（ ）； 不在学（）

家庭情况 祖父姓名 联系电话 祖母姓名 联系电话

外祖父姓名 联系电话 外祖母姓名 联系电话

父亲姓名 出生年月 外出务工地点 联系电话 QQ或微信

母亲姓名 出生年月 外出务工地点 联系电话 QQ或微信

父母双方同时外出 是（）否（） 父母一方外出、另一方无监护能力 是（） 否（） 无监护能力 父亲（）母亲（）

实际监护情况 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人电话

委托监护

人姓名 性别 监护人年龄及身体状况 与被监护人关系

居住地地址

监护情况评估 较好（ ） 一般（ ） 无人监护（） 父或母无监护能力（）

受委托监护人监护能力不足（）

家庭经济来源情况 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选

单位负责人（签名）： 填表人（签名）：

注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2018年3月1日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（ ）中划“√”。