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1 纵隔淋巴结分区
2010-01-17 03:13
临床中，纵隔淋巴结分区对肺Ca的诊疗有重要的意义，是决定治疗方式的重要影像依据。
在过去20年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是用两套标准。
AJCC（美国癌症学会）标准及ATS（美国胸科学会）标准。
长期以来，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。
1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的AJCC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996 AJCC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。
1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确。
胸部淋巴结分组标准：1996 AJCC-UICC淋巴结分组
上纵隔淋巴结
– 1 最上纵隔– 2上气管旁
– 3 血管前和气管后– 4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）
主动脉淋巴结
5主动脉下（主-肺动脉窗） 6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）
下纵隔淋巴结
7 隆突下 8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带
N1淋巴结
10 肺门 叶间– 12 叶– 13 段– 14 亚段
上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结
第10-14组属N1淋巴结
以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界
淋巴系统
淋巴系统由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成。淋巴管道是静脉回流的辅助管道，淋巴器官和淋巴组织有重要的免疫功能。
淋巴液（淋巴）由组织液渗入毛细淋巴管形成，该液无色透明，但小肠淋巴管中的淋巴呈乳白色。
第一节 淋巴管道
淋巴管道包括毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管。
一、毛细淋巴营
毛细淋巴管是淋巴管道的起始部，以膨大的盲端始于组织间隙，并互相吻合成网。其管壁仅由一层内皮细胞构成，细胞之间的间隙较大，基膜很薄或缺如，通透性较毛细血管大。
二、淋巴管
淋巴管由毛细淋巴管汇合而成，其结构特点：①类似静脉，壁薄、管径小；②有丰富的瓣膜；③分浅、深两组，分别称浅淋巴管和深淋巴管；④在向心行程中，一般要穿过一至多个淋巴结。
三、淋巴干
（一）组成
全身各部浅、深淋巴管，经过一系列淋巴结，最后汇总成9条淋巴干。
（二）淋巴干的名称及收集范围
1．左、右颈干 收集头颈部的淋巴。
2．左、右锁骨下干 收集上肢和胸腹壁浅层的淋巴。
3．左、右支气管纵隔干 收集胸腔脏器和胸腹壁深层的淋巴。
4．左、右腰干 收集下肢、盆部、腹壁和腹腔成对脏器的淋巴。
5．肠干 收集腹腔不成对脏器的淋巴。
四、淋巴导管
淋巴导管有两条，即胸导管和右淋巴导管。
（一）胸导管
胸导管是全身最大的淋巴管。
1．组成 由左、右腰干和肠干在第1腰椎的前方汇合而成，起始处膨大称乳糜池。其末端还有左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干汇人。
2．行程 胸导管起始后，向上经隔的主动脉裂孔入胸腔，在食管的后方沿脊柱前面上行，至颈根部呈弓形弯向左，注人左静脉角。
3．收集范围 收集人体上半身左侧半及下半身的淋巴。
（二）右淋巴导管
右淋巴导管较短，长约1．5cm。
第 1 页 共 2 页 （十一）淋巴系统
1． 淋巴系的组成和功能
（1）组成：淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴。
淋巴管道分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管。
淋巴组织分为弥散淋巴组织和淋巴小结两类。
淋巴器官包括淋巴结、胸腺、脾和扁桃体。
（2）功能：淋巴系统是心血管系统的辅助系统，协助静脉引流组织液。此外，淋巴器官和淋巴组织具有产生淋巴细胞、过滤淋巴液和进行免疫应答的功能，是人体的重要防护屏障。脾的主要功是参与身体免疫反应，胚胎时期可以产生各种血细胞，出生后正常情况下仅能产生淋巴细胞，破坏衰老的红细胞，贮存血腋。
2． 淋巴干和淋巴管导管的起止，行程及收集范围
（1）淋巴干 lymphatic trunk 淋巴管注入淋巴结，由淋巴结发出的淋巴管在隔下和颈根部汇合成淋巴干。淋巴干包括腰干、支气管纵膈干、锁骨下干、颈干各2条和1条肠干，共9条。
颈干：颈外侧下深淋巴结引流颈根部、胸壁上部和乳房上部的淋巴，并收纳颈前淋巴结、颈外侧浅淋巴结和颈外侧上深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管合成颈干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。
锁骨下干：腋淋巴结之尖淋巴结apical lymph node沿腋静脉近侧端排列，引流乳腺上部的淋巴，并收纳胸肌淋巴结、外侧淋巴结、肩胛下淋巴结、中央淋巴结等4群淋巴结和锁骨下淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管合成锁骨下干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。
支气管纵隔干：气管旁淋巴结、纵隔前淋巴结和胸骨旁淋巴结的输出淋巴管汇合成支气管纵隔干。左、右支气管纵隔干分别注入胸导管和右淋巴导管。
左、右腰干：腰淋巴结 lumbar lymph node 位于腹后壁，沿腹主动脉和下腔静脉分布，引流腹后壁深层结构和腹腔成对器官的淋巴，并收纳髂总淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管汇合成左、右腰干。
肠干：腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结和肠系膜下淋巴结的输出淋巴管汇合成肠干
水肿（淋巴水肿）的中医临床路径
路径说明：本路径适合西医诊断为淋巴水肿的住院患者
一、水肿的中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为水肿
西医诊断：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：L03.11）
（二）诊断依据
1.疾病诊断
中医诊断标准：参照中华中医药学会制定《中医外科常见病诊疗指南（2012）》进行诊断。
（1）临床表现：初期患肢或患处呈凹陷性水肿，抬高局部可减轻肿胀。经过一段时间，水肿逐渐变成非凹陷性，且皮肤变厚、毛孔增大、角化粗糙。病久者肢体明显增粗或阴囊肿大，可妨碍运动功能。有的淋巴水肿可并发感染，表现近似丹毒或蜂窝织炎，有局部红肿、疼痛、皮温和（或）体温升高。。
（2）CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
参照《外科学》第七版（人民卫生出版社）。
1. 主要临床表现：①水肿，自肢体远端向近端扩展的慢性进展行无痛性浮肿，可累及生殖器及内脏。②皮肤改变，色泽微红，皮温略高；皮肤日益增厚，苔藓状或枯皮样变；疣状增生；后期呈“象皮腿”。③继发感染，多数为β型溶血性链球菌感染引起的蜂窝织炎或淋巴管炎，出现局部红肿热痛及全身感染症状④。溃疡，轻微皮肤损伤后出现难以愈合的溃疡。⑤恶变。少数病例可恶变成淋巴管肉瘤。
2. CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
2.疾病分期
（1）Ⅰ期：呈凹陷性浮肿，抬高肢体可大部分或完全缓急，无明显皮肤改变。
（2）Ⅱ期：肺凹陷性浮肿，抬高肢体不能缓解，皮肤明显纤维化。
（3）Ⅲ期：肢体不可逆性浮肿，反复感染，皮肤及皮下组织纤维化和硬化，呈典型“象皮腿”外观。
3.症候诊断
湿热下注证：急性淋巴水肿，发于下肢，局部水肿，皮色微红，皮温略高。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
