特种设备检验申请表

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SD(WF)TJ/B4-2

编号：

：

根据《特种设备安全监察条例》的规定，我单位以下特种设备申请检验，请予安排。

年月日（单位公章）

注：安装、改造、重大维修、定期检验必须分开填写。