特种设备监督检验申请表

特种设备安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）

备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

压力容器制造监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

压力管道定期检验申请资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

锅炉监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

电梯定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公电梯监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

起重机定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

起重机监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

厂车定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

厂车监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

塔机施工升降机监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。

附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。

检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。

检查单位名称
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果 （是打“√”, 否打“ⅹ”）
充装
许可资格
1
许可证是否在有效期内、发生变更是否按规定及时办理变更手续
□许可证是否在有效期内
□发生变更是否按规定及时办理变更手续
2
是否超范围充装
□是否超范围充装
作业人员3现场作业人员是 Nhomakorabea具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
7
抽查已充装气瓶上标志、漆色是否符合要求
□标志是否符合要求
□漆色是否符合要求
8
抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶
□是否充装超期未检气瓶
□是否充装超过使用年限的气瓶
□是否充装使用过的非重复充装气瓶
特种设备安全监察人员:
年月 日
质量安
全管理
4
是否有充装活动记录
□是否有充装前的检查记录 □是否有充装后的检查记录 □其他
设备条件
5
所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记, 并有有效的定期检验报告
□是否办理使用登记 □定期检验报告是否在有效期内
充装气瓶要求
6
抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记
□自有产权气瓶办理使用登记 （□全部办理 □ 部分办理）

4.备注栏注明补发资料名称，如定期检验报告，安装、改造、重大维修监督检验证书，使用标志等。
检验单位：德阳市特种设备监督检验所
经办人：服务大厅审核：年 月 日
☆申请表交至服务大厅
注：1.监督检验报告/证书由申请单位签章后方可领取报告/证书（未经定期检验的，还需生产单位签章）；
2.定期造、安装、改造、重大维修单位统称“生产单位”；
附件
特种设备检验报告/证书/标志遗失补发申请表
设备种类
出厂编号
报告/证书编号
备 注
申请单位：
申请单位承诺：我单位承诺与其他单位无任何与检验报告/证书及使用标志相关的责任纠纷，并愿意承担由此产生的一切责任。
生产单位：（公章）
经办人： 负责人： 年 月 日
使用单位：（公章）
经办人： 负责人： 年 月 日

一：特种设备检验检测人员执业注册申请表（请打印填写，每人一份，手写无效）附件二：申请注册人员汇总表申请单位全称（盖章）：申请单位所在省份：申请单位地址：邮政编码：联系人：申请日期：年月日联系电话：座机：（区号）传真：（区号）移动电话：电子信箱：是否需要纸制证书（请划√选择）：□需要□不需要序号姓名身份证号所在省份执业人所在单位全称单位组织机构代码1 张三110104********001X HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-2 张三110104********001X HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-3 …………………………4 李四110105********1811 HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-………………………………………………………………77 ×××110105********1811 HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-78 …………………………注：１．姓名为两个字的，两个字中间不能有空格；２．身份证号中不能有空格或其它任何标点符号；３．所在省份，必须用省份代码；即：北京市－BJS、天津市－TJS、河北省－HES、山西省－SXS、内蒙区－NMQ、辽宁省－LNS、吉林省－JIL、黑龙江－HLS、上海市－SHS、江苏省－JSS、浙江省－ZJS、安徽省－AHS、福建省－FJS、江西省－JXS、山东省－SDS、河南省－HAS、湖北省－HUB、湖南省－HUN、广东省－GDS、广西区－GXQ、海南省－HIS、四川省－SCS、重庆市－CQS、贵州省－GZS、云南省－YNS、西藏区－XZQ、陕西省－SNH、甘肃省－GSS、青海省－QHS、宁夏区－NXQ、新疆区-XJS；４．执业人所在单位，必须用与该单位公章相一致的全称；５．单位组织机构代码，必须将10位（包括中间的标点符号）写全。

资质证号地址联ຫໍສະໝຸດ 人联系电话资质级别
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位

特种设备使用登记表（一）注：本表适用于按台(套）进行登记的设备。

特种设备使用登记表(二）注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。

特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种:按照《特种设备目录》填写。

没有品种的划“—".2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写,也称设备名称。

2.4 型号（规格)：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写,有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格,与产品铭牌表述应当一致。

没有型号、规格的，划“—"。

2。

5 产品编号:填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。

2。

6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。

2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写.技术资料中未提供的,划“—”。

2.8 制造单位名称、日期:填写产品的制造单位名称及制造日期,其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

2.9施工单位名称、日期:填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。

2.10设备数量:压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）.气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。

使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致,个人姓名应与身份证件一致。

3。

2 使用单位地址:填写使用单位的注册地址,应包含所在的陕西省西安市、区（县)、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。

3。

3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。

如果属于公民个人，则填写个人身份证号。

特种设备使⽤登记申请表及填写说明注：本表适⽤于按台（套）进⾏登记的设备。

注：本表适⽤于按使⽤单位进⾏登记的特种设备。

特种设备使⽤登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使⽤登记的事由，如新设备⾸次启⽤、停⽤后启⽤、改造、使⽤单位更名、使⽤地址变更、过户、移装、达到设计使⽤年限等。

2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备⽬录》填写。

没有品种的划“-”。

2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。

2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计⽂件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当⼀致。

没有型号、规格的，划“-”。

2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出⼚编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当⼀致。

2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。

2.7 设计使⽤年限：按照产品数据表提供的数据填写。

技术资料中未提供的，划“-”。

2.8 制造单位名称、⽇期：填写产品的制造单位名称及制造⽇期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当⼀致。

2.9施⼯单位名称、⽇期：填写登记时最近⼀次从事安装或者改造、修理的施⼯单位的名称及施⼯⽇期。

2.10设备数量：压⼒管道填写本次登记时的压⼒管道长度（单位为“⽶”）。

⽓瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

3 设备使⽤情况3.1 使⽤单位名称：填写使⽤单位名称（全称），如果属于公民个⼈，则填写姓名。

使⽤单位名称应当与含有单位统⼀社会信⽤代码的证明⽂件⼀致，个⼈姓名应与⾝份证件⼀致。

3.2 使⽤单位地址：填写使⽤单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、⼩区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述⼀致。

3.3 使⽤单位统⼀社会信⽤代码：填写使⽤单位的统⼀社会信⽤代码。

如果属于公民个⼈，则填写个⼈⾝份证号。

3.4 邮政编码：填写使⽤单位所在地的邮政编码。

附1：特种设备无损检测人员初试申请表
档案号:
附2：《特种设备检验检测人员证》式样
正本（A4纸）
副本（正面）
副本（背面）
附3：证件编号规定
一、证件编号均采用4位英文和9位阿拉伯数字表示；前4位英文字母为TSJR；第5位数为级别编码；第6位数为方法种类编码；第7、8位数为省或直辖市编码；第9至第13位数为流水号。

1、级别编码：
4为无损检测I级（初级）
5为无损检测II级（中级）
6为无损检测III级（高级）
2、方法种类编码：
1为射线检测（RT）2为超声波检测（UT）
3为磁粉检测（MT）4为渗透检测（PT）
5为电磁检测（ET）6为声发射检测（AE）
7为热像/红外检测（TIR）
3、省、直辖市编码：
4、流水号：从00001~99999
二、例：
北京市第一个I级射线检测人员证编号：TSJR411100001
河南省第二十II级渗透检测人员证编号：TSJR544100020
新疆自治区第五个III级超声波检测人员证编号：TSJR626500005
附4：特种设备无损检测人员复试申请表
档案号：
附5：特种设备无损检测人员复试延期申请
特种设备无损检测人员复试延期申请
备无损检测人员考委会：
月经考委会考核，已取得级方法检验检测人员证，其有效期至年
特申请参加下一年度的复试，并申请将本人证件上述方法的有效期延长壹年，请予以批准。

申请人（签字）：
（盖章）年月日
（盖章）年月日
（盖章）年月日附6：特种设备无损检测人员证件变更申请表
档案号：
注：申请时应提交有关的劳动合同或受聘证明文件及证件（正、副本）。

9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
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检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86

特种设备定期（首检、验收）检验申报材料清单蒸汽(热水）锅炉内部检验应具备的条件及需要提供的资料1、提前停炉放净锅内水，打开锅炉上人孔、头孔、手孔、检查孔和灰门等一切门孔装置；使锅炉内部冷却(一般低于35C)；2、采取可靠措施隔断受检锅炉与热力系统相连的蒸汽、给水、排污等管道及烟、风道并切断锅炉电源，对于燃油、燃气锅炉还可靠地隔断油、汽来源并进行充分运转通风置换；3、清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物；4、拆除妨碍检查的汽水挡板、分离装置及给水、排污装置等锅筒内件，保持锅内干燥,并准备好用于照明的安全电源（一般不超过24V）；5、需要登高检验的，应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固(对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏）；6、检验时，司炉工、安全管理人员应到现场配合检验,如有维保单位,则要求维保单位人员一并到现场配合;7、检验时应提供资料（有效）：司炉工《特种设备作业人员证书》（操作锅炉的全部人员均应持证）、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告）、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计（水位表）检修记录.蒸汽（热水）锅炉外部检验应具备的条件及需要提供的资料1、保证锅炉连续正常运行；2、需要登高检验的,应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固(对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏）;3、检验时，应有司炉工到现场配合检验，如有维保单位，则要求维保单位人员一并到现场配合；4、检验时应提供资料（有效）：锅炉房安全管理制度、锅炉操作规程、司炉工《特种设备作业人员证书》(操作锅炉的全部人员均应持证)、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告）、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计（水位表）检修记录.有机热载体锅炉内部检验应具备的条件及需要提供的资料1、切断锅炉电源，对于燃油、燃气锅炉还可靠地隔断油、汽来源并进行充分运转通风置换;2、提前停炉，将有机热载体排放至储存罐;使锅炉内部冷却（一般低于35C）；3、清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物;4、准备好用于照明的安全电源(一般不超过24V）；5、需要登高检验的,应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固(对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏)；6、检验时，司炉工、安全管理人员应到现场配合检验,如有维保单位，则要求维保单位人员一并到现场配合;7、现场检验时可能需要拆除部分密封面或进行割管，以便进行结焦、积碳情况检查,因此需要准备相应的工具（割管不能采用热切割方式,一般只能采用钢锯）;8、检验时应提供资料（有效）：司炉工《特种设备作业人员证书》(操作锅炉的全部人员均应持证)、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录(报告)、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计检修记录。

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2——锅炉使用情况检查项目表）（表3——压力容器使用情况检查项目表）（表4——电梯使用情况检查项目表）（表5——起重机械使用情况检查项目表）（表6——场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）1附件3特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）特种设备现场安全监督检查原始记录表检查人员：年月日特种设备现场安全监督检查记录附件6：特种设备安全监察指令书（）质监特令[ ]第号：经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十九条、的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向申请行政复议，或者于3个月内向人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。

特种设备安全监察员签名：被检查单位（负责人）签名：（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）年月日备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。

特种设备重点监控工作要求为加强对重点特种设备的安全监察，推进分级分类监管，切实防止和减少特种设备重特大事故的发生，根据安全生产法、《特种设备安全监察条例》、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》等规定，现就开展特种设备重点监控工作提出如下要求：一、重点监控设备范围各省级质量技术监督局参照以下因素确定本省（区、市）的重点监控设备目录：（一）发生事故后可能造成10人以上死亡后果的特种设备；（二）重要场所使用的特种设备；（三）经检验判为限定条件使用的特种设备；（四）关系国家重大经济安全的特种设备。

表格下载网址：/（包头市特种设备检验所官网→下载中心）
3、本申请书一式三份，办事大厅存档一份；受理后报检单位一份；检验部门业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需Байду номын сангаас费用结算单领取。
受理人： 受理时间： 缴费单编号：
定期检验附页：
编号：
序号
设备名称
规格
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□ 年度检查□ 在线检验□
定期检验□ 首 检□ 委托检验□
检验合格
有效期
2020.10.30
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
规格
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1188518
2#
锅10蒙BC0016(19)
3
4
5
6
7
8
受理人： 受理时间： 缴费单编号：
包头市特种设备检验所特种设备定期检验申请书
编号：
使用单位
（公章）
包钢集团冶金轧辊制造有限公司
联系人
单位地址
内蒙古自治区/包头市/昆都仑区-锅炉房
联系电话
组织机构代码
91150200X27049445C

上次检验人员
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

特种设备监督检验申请受理单文件编号： 序号：施工单位 建设单位 项目负责人 工程负责人 联系电话 联系电话 施工地点 工程总造价工程概况设备名称规格型号数量 施工类别备 注申请 、施工单位应当取得相应项目及级别的许可证，且在有效期内；监督 、安装、改造维修施工已经按照规定进行了施工告知；检验 、安装的设备是取得制造许可证的制造单位的产品，并符合安全技术规范的要求；条件 、所改造维修的设备已经办理了使用登记手续；申 请 、管理资料：特种设备施工告知书、施工合同、施工计划；移装手续（移装前的检验报告、移装证明、监 督 设备技术资料等） 、平面布置图（锅炉房） 。

检 验 、出厂资料：设备出厂资料和产品监督检验证书；安全附件、附属设备的出厂资料。

时 应 、施工资格证件：许可证件；现场施工人员中应当持证人员的证件。

提 供 、施工工艺文件：现场施工组织方案; 焊接工艺及相关焊接工艺评定资料 ; 调试和试运行工艺。

的 资 、现场质量体系文件：现场施工组织机构、质量管理机构和相关质量管理责任人的任命文件；质量管料 理人员、专业技术人员和专业技术工人名单；现场质量管理手册、程序文件及相关的作业指导书和管 理制度；施工用设备和检验检测设备、仪器检定证书。

承诺 在此，我申明：所提供的资料内容真实有效，如有虚假愿承担一切责任。

申请单位法定代表人： 申请单位： （章）申请日期：年月 日监 督 检共应交元监检费。

验收费 收费标准：按安徽省物价局、安徽省财政厅相关收费文件。

注 、施工单位在施工过程中应及时向本中心汇报工程进度，提供自检记录报告；在收到本中心发出的《特种设备安全质量监意 督检验工作联络单》或《特种设备安全质量监督检验意见通知书》后，应在规定的期限内处理并回复；及时出具施工质量事 证明书，并对施工质量和安全性能负责。

项 、建设单位应及时提供特种设备相关的建筑资料和验收证明，并组织协调好施工过程中各相关方的关系。

3
压力管道设计许可证复印件（需注明设计项目名称并加盖设计单位公章或设计许可印章）
4
施工组织设计（方案）及计划
5
安装合同书
6
压力管道安装许可证（免印件）
备注：以上资料不全不受理
检验单位信息
单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）
报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号
广西壮族自治区特种设备检验研究院
申报单位（名称）：
建设单位名称
联系人
建设单位地址
电话
管道设计单位
压力管道设计许可证编号
管道安装地址
管道安装许可证编号
安装单位
项目负责人
电话
安装单位施工现场联系人
联系电话
管道本情况表
序号
管线号
级别(GAl、GA2、
3CkGC2、GCD>
GBl、GB2)
设计压力（MPa）
08:30-12:00>14:30-17:30（建设路）
申报经办人签名：
（申报单位公章）
年月日
管道事业部接受人签名：
年月日
受理经办人签名：
（业务受理专用章）年月日
注：本表一式两联，检验单位受理后，第•联交申报单位，第二联交检验单位。
联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）仁信路：0771-5900167（报检、收费）管道事业部：0771-5336255、5312882
邮编：530219管道事业部电子邮箱：tjyzhs@
受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00^14:00-17:00（仁信路）