环评登记表样本
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编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期： 年 月 日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
项目名称
建设单位
法人代表 联系人
通讯地址
联系电话 传 真 邮政编码
建设地点
建设性质 新建□改扩建 技改□ 行业类别及代码
占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 使用面积（平方米）
总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例 预期投产日期 年 月 预期年工作日 天
一、项目内容及规模
二、产品、原辅材料（包括名称、产量、用量）
三、水及能源消耗量
名称 消耗量 名称 消耗量
水（吨/年） 燃油（吨/年）
电（千瓦/年） 燃气（标立方米/年）
燃煤（吨/年） 其它
四、废水（工业废水□生活废水□）排水量及排放去向
五、主要设施
锅
炉
窑
炉 序号 规格型号 生产厂家 台数 用途 耗煤(油、气)
吨(米3)/年 除尘器
名称 规格型号 生产厂家
1
2
3
4
其它设施（包括发电机、风机、水泵等）规格、数量 六、项目、设施具体平面位置示意图（画出路、街）
七、周围环境简况（可另附图说明） 八、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）
九、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期） 十、审批意见：
经办人（签字） 负责人（签字） （公章）
年 月
日
