继发性腹膜炎必须早治疗

急性腹膜炎的护理

一、概述

（一）解剖生理概要

腹膜是一层很薄的浆膜，分为相互连续的壁层和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁，横隔脏面和盆壁内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。腹膜腔是壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。正常腹膜腔内有75----100ml黄色澄清液体，起润滑作用；病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。壁层腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。因此，腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛及反射性腹肌紧张，是诊断腹膜炎度的主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通过膈神经反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。脏层腹膜的神经支配属于自主神经，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛，定位较差，多集中于脐周腹中部；严重刺激常可引起心率减慢、血压下降和肠麻痹等。腹膜具有润滑、吸收和渗出、防御和修复等生理功能，能减少胃肠道蠕动时或与其他内脏器官接触时的摩擦，可吸收大量积液 、血液、空气和毒素，严重腹膜炎时，大量毒性物质的吸收可引起感染性休克。腹膜也能渗出大量液体以稀释毒素和减少刺激，渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物渗出液中的纤维蛋白沉积在病灶周围，可产生粘连，使炎症局限并修复受损组织；但亦可因此形成腹腔内广泛的纤维性粘连，影响内脏器官功能，如肠梗阻。

腹膜炎是发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起.。

（二）分类

按发病机制腹膜炎可分为原发性与继发性两类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按临床过程分为急性、亚急性和慢性三类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类；各类型间可以转化。

临床所称急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。

第三十六章急性化脓性腹膜炎-李医生的日志-网易博客

第三十六章急性化脓性腹膜炎

解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。壁腹膜贴附于腹壁、横隔脏面和盆壁的内面;脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于隔肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。

腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，在男性是封闭的;女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有75-100 ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔(epiploic foramen，又称Winslow孔)相通。

大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，其活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。

壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。月两肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过隔神经的反射可引起肩部放射性痛或呢逆。脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周和腹中部;重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。

腹膜的表面是一层排列规则的扁平间皮细胞。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱璧，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约为1. 7-v2. 0 m'。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，因此造成腹腔内的广泛纤维性粘连，如导致肠管成角、扭曲或成团块，则可引起肠梗阻。腹膜有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。在严重的腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。

消化内科学(医学高级)：腹膜炎题库考点

1、单选 下列腹水常规检验，哪项结果不符合结核性腹膜炎改变()

A．白细胞以中性粒细胞为主

B．一般细菌培养阴性，浓缩找结核杆菌阳性

C．李凡他试验阳性

D．比重＞1.0（江南博哥）18

E．草黄色

正确答案：A

2、名词解释 继发性腹膜炎

正确答案：由腹腔内脏器病变、损伤、手术污染引起的腹膜腔的急性炎症。

3、判断题 感染一旦进入腹腔，腹膜立即出现炎症反应，渗出的纤维蛋白可促使肠袢、大网膜等在炎症区粘连，所以急性腹膜炎极少发展为弥漫性腹膜炎

正确答案：错

4、单选 对结核性腹膜炎腹部症状的描述，错误的是()

A．早期腹痛明显

B．腹痛多在脐周、下腹

C．多为持续性的隐痛或钝痛

D．可有阵发性绞痛

E．偶可表现为急腹症

正确答案：A

5、填空题 结核性腹膜炎腹部的特征性体征是______________________________________。

正确答案：腹壁柔韧感

6、问答?45岁，女性，腹水患者，腹水常规示：Rivaltatest(+)，比重1.020，WBC680×106/L，分类N0.35，10.62，间皮细胞0.03，RBC300×106/L，谈谈该患者的诊断思路。

正确答案：(1)腹水检查对鉴别良、恶性腹水，明确腹水原因及有无感染等有很大帮助。依腹水性质可分为渗出性和漏出性两大类。渗出性腹水常为炎症性(普通细菌性炎症、结核性炎症、化学性炎症)或肿瘤性；漏出性腹水常由肝脏疾病(重症肝炎、肝硬化、肝癌等)、心衰、肾病等引起。腹水的细胞学分类中，若以中性粒细胞比例增高为主，多提示普通细菌感染；而淋巴细胞比例增高，见于结核或肿瘤。

(2)该患者腹水检查为渗出性腹水(Rivaltatdst(+)，比重>1.108，WBC>500×10/L)，且细胞学分类以淋巴细胞比例增高为主，提示腹水为结核性或肿瘤性可能性更大。

(3)结核性腹膜炎在中青年女性多见，该患者年龄较大，可能性有所降低。应详细询问有无结核病史结核接触史，结合胸片、腹部B超、血常规、血沉、结核菌素试验寻找结核证据。同时可加作腹水pH、葡萄糖、腺苷脱氨酶活性检测(若腺苷脱氨酶活性增高，提示结核可能性大。若pH<7.35，葡萄糖<3.4mmol/L，提示普通细菌感染)，及腹水培养(反复培养阴性有助于结核的诊断)。

急性弥漫性腹膜炎

急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等.

病因学

引起继发性脓性腹膜炎的病因有：

①腹内脏器穿孔。以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二指肠溃疡穿孔，其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等；

②肠道和腹内脏器炎症。如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、Chron病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等；

③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔；

④手术后腹腔污染或吻合瘘；

⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻，如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻肠坏死，肠系膜血管栓塞或血栓形成等；

⑥医源性损伤，如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。

致病菌

胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为在肠杆菌，其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。对厌氧菌的研究表明，末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等，而结肠内两者之比超过3000∶1。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。

原发性腹膜炎

是指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原体经血行、淋巴或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎，远较糨发性腹膜炎少见。常发生于：①婴儿和儿童；②患肾病综合征儿童；③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人，如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人；⑤全身性红斑狼疮病人。

儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌。可能经呼吸道或泌尿道侵入，经血行播散到达腹膜腔。在成人则多为肠道的内源性细菌所致。经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。