仲景脉诊方法辨识概要

・２２８２・　光明中医２０１５年１１月第３０卷第１１期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１５．Ｖｏｌ　３０．１１　仲景脉诊方法辨识概要　罗伟生’　康　毅　杨成宁　摘要：仲景脉法贯穿《伤寒杂病论》整套诊治体系，是正确应用经方的客观凭据，本文先筒述脉诊源流；然后介绍仲景脉法的基　本要点和操作要领，即仲景常用脉法和寸口分部与人体的对应关系及仲景平脉特点，以期知常达变；再论述仲景以阴阳脉法为辨证　总纲，察独和脉症（证）并举的脉诊要点。并以浮脉为例，阐述仲景脉法在病脉证治体系中的具体操作要领，即通过脉诊与已知证　素，推测病因，确立病位，判断病性，阐述病机，确立病证，指导治则、处方用药，判断疗效、预后、传变。　关键词：仲景脉法；伤寒杂病论；病脉证治体系　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３．８９１４．２０１５．１１．００６　文章编号：１００３—８９１４（２０１５）一１１—２２８２—０３　

脉诊虽列为四诊之末，但它在中医诊病辨证中占　有重要地位，三指诊脉几乎是中医师的标识。脉法源　于经络检查，而经络内属脏腑外络肢节，是运行气血的　通路，通过对经脉的候诊可以辨析机体脏腑经络气血　阴阳的盛衰。仲景创立六经辨证体系，非常重视脉诊　的应用，其在《伤寒论》自序中云：“感往昔之沦丧，伤　横天之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九　卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉　辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”，强调了“平脉辨证”　是写就《伤寒杂病论》的事实。并在序中责怪了那些　“省病问疾，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及　尺，握手不及足，人迎跌阳，三部不参，动数发息，不满　五十……”等忽视脉诊的医生。《伤寒杂病论》被后世　分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书。《伤寒论》…　３９８条原文有１４８条论及脉象，《金匮要略》Ｅ　２　３全书有　１４５条涉及脉象，由此观之可见仲景对脉诊的重视　。　然而，由于《伤寒杂病论》成书较早，历经战乱，书中语　法恢诡，言词古奥，造成初学者难以理解或者误读，直　接影响后学对《伤寒杂病论》病脉证治体系的掌握和　临床辨证处方的正确使用。本文以《伤寒论》《金匮要　领》两书为依据，概述其源流和脉学特点，并以浮脉为　例阐仲景脉法操作要领，供学习参考。　１　源流　脉诊的起源很早，在秦汉以前的古文献资料已有　所记载。如《史记・扁鹊传》　说：“至今天下言脉者，　由扁鹊也……”，记载扁鹊循抚十二经脉，以三部九候　的遍诊法诊治好了虢太子的尸厥证。这说明，脉诊至　少起源于扁鹊活动的年代。据考，扁鹊的活动年代，与　《黄帝内经》的成书年代大体一致。《黄帝内经》成书　于春秋战国时期，书中对脉诊已经有了较完备的论述，　作者单位：１．广西中医药大学（南宁５３０００１）；２．广西中医药大学第　一附属医院（南宁５３００００）　提出了三部九候诊法、人迎寸口诊法、十二经诊法、尺　寸诊法、色脉合诊等诸多诊法。从《难经》首倡独取寸　口诊法，到《脉经》问世标志着寸口脉诊的正式形成。　仲景脉法上承《黄帝内经》《难经》，下启《脉经》，减化　了《黄帝内经》的三部九候诊法，发展了寸口诊法，并　对跌阳、少阴等经络脉法有一定应用。　２仲景脉法基本特点　２．１　仲景常用脉法　仲景脉法处于从《黄帝内经》的　遍诊法到《脉经》倡导寸口脉法的过渡阶段。其脉法　以寸口脉诊为主，同时重视跌阳脉对胃气的候诊，并兼　用少阳脉诊、少阴脉诊（太溪脉）等对经络气血阴阳的　诊察　。如“师日：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为　寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃　气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，　妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名日血分”　（《金匮要略・水气病脉证并治第十四》）。上一条文就　包括四种脉法，通过“寸口脉诊”候心肺之气，通过“趺　阳脉诊”候脾胃之气，通过“少阳脉诊”候三焦之气，通　过“少阴脉诊”候肾之气，来说明水气病发生机理与证　情，并论述了妇人病水与血分致病的特点。　２．２寸口分部与部位应人　《伤寒杂病论》对寸口脉　的分部描述并非一成不变，而是以考察病证的的需要　灵活选用。以阴阳分之，寸为阳尺为阴，如“太阳病或　已发热或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名　为伤寒（３）”。以前后分之，寸为前尺为后，如“师日：　病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛　背强不能行，必短气而极也”（《金匮要略・藏府经络先　后病脉证第一》）。但应用最多的还是寸关尺三部分　法，如“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶　寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也（２４４）”。寸口脉　与人体的对应关系并不像《中医诊断学》中寸关尺对　应的“右侧肺脾命门，左侧心肝肾”那样机械，而是遵　循着整体观的思想，由抽象概括向具体精细定位分为　光明中医２０１５年１１月第３０卷第１１期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１５．Ｖｏｌ　３０．１１　・２２８３・　三个层次。第一层粗略对应，对应寸口脉的阴阳前后　两分法，描述病证的阴阳表里属性，考察气机的升降出　入。第二层次为大体对应，寸关尺与上中下三焦相　应　，具体如：“病如桂枝证，头不痛项不强，寸脉微　浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。　当吐之。宜瓜蒂散（１６６）。”可知寸位相应于人体上　焦。又“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻　心汤主之（１５４）”，说明“关上”相应于心下胃脘，相当　于中焦位置。又“阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之　（２８６）”。“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。　说明尺脉弱涩为下焦津伤，不可再下，再下更伤其阴。　第三层次整体对应，寸关尺分候整个人体，与《黄帝内　经・脉要精微论第十七》：“前以候前，后以候后。上竟　上者，胸喉中事也。下竞下者，少腹腰股膝胫足中事　也”一致，并与现在生物全息理论暗合。具体如：“诸　积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微　出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；　微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；　脉出右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之”　（《金匮要略・五藏风寒积聚病脉证并治第十一》）。由　于中国传统医学注重整体把握，需要临床解剖支持的　第三层次精细定位并没受到历代医家重视。医学发展　到现阶段，以凭脉辨病为特点的“微观脉学”就借鉴了　上面精细定位的思想。具体可以参考现代微观脉学代　表许跃远《大医脉神》的“脉人理论”。　１．４明平脉，知常达变　知常才能达变，仲景脉法始　终贯彻这一思想。《黄帝内经・平人气象论篇第十八》　云“平人者不病……常以不病调病人”。《伤寒杂病　论》有《平脉法》专篇。平人之脉，胃、神、根俱在，阴阳　平衡。有胃之脉，脉势和缓，从容有力；有神之脉，脉象　节律整齐，未有歇止；有根之脉，尺脉有力，沉取不绝。　脉无胃、神、根，预后不良，如“脉弦脾死藏，浮之大坚，　按之如覆杯，洁洁状如摇者，死……心死藏，浮之实如　麻豆，按之益躁疾者，死……肺死藏，浮之虚，按之弱如　葱叶，下无根者，死”（《金匮要略・五藏风寒积聚病脉　证并治第十一》）。平人者，阴阳平衡。仲景认为阴阳　平衡之脉为三部脉大小浮沉迟数同等，有病，虽剧当　愈，如“问日：脉病欲知愈未愈者，何以别之？日：寸　口、关上、尺中三处大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解，　此脉阴阳为和平，虽剧当愈”（《辨脉法》）。平脉随四　时而变化，《黄帝内经》云：“人以天地之气生，四时之　法成”，四时气机升降出入不同，脉与之相应。仲景指　出：“……春弦秋浮，冬沉夏洪，察色观脉，大小不同　……”（《伤寒论・平脉法》）。平脉应体质而不同，固要　因人辨脉　，如《平脉法》曰：“脉，肥人责浮，瘦人责　沉”。　１．５阴阳为辨脉总纲人与天地相参，阴阳为天地之　道，脉合阴阳，故经云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。　仲景谨遵《黄帝内经》法旨，《伤寒杂病论》脉诊以阴阳　为总纲。脉象分阴阳，《辨脉法第一》首问就是：“脉有　阴阳，何谓也？答日：凡脉大，浮、数、动、滑，此名阳也；　脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”部位分阴阳，寸为阳　尺为阴，如：“假令寸口脉微，名曰阳不足……假令尺　脉弱，名日阴不足。”取脉力度分阴阳，如“太阳中风，　阳浮而阴弱”，就是浮取为阳、沉取为阴。阴阳平和谓　不病，仲景脉法使阴阳之辨与治调阴阳高度统一，用于　整体把握气血阴阳的盛衰，气机的升降出入，用于指导　疾病的诊治和病情顺逆预后判断。　１．６察独为辨脉大法正常的脉象是不大不小，不浮　不沉、节律一致、和缓有力。诊脉察独是仲景脉法的一　个特点，其理来源于《黄帝内经・三部九候论篇第二　十》：“帝日：何以知病之所在？岐伯日：察九候独小者　病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者　病，独陷下者病。”《金匮要略・奔豚气病脉证治第八》　提出了诊脉的原则是“当取太过不及”。如“伤寒三　日，阳明脉大（１８６）。”“少阴之为病，脉微细，但欲寐也　（２８１）。”其中的脉大、脉微细都是或取太过或取不及。　再如《金匮要略・血痹虚劳病》日：“夫男子平人，脉大　为劳，极虚亦为劳。”诊脉取太过不及是诊取病脉最大　的法则，这一原则对后世产生了深远的影响。张景岳　在《景岳全书》中明确提出“乖处藏奸，此其独也”，就　是在仲景取脉太过不及的基础上进一步发挥的　结果　。　１．７脉证并举为具体操作要领　仲景在《太阳病》篇提出的太阳坏病的治则“观其　脉证，知犯何逆，随证治之”是中医核心思想辨证论治　精神的具体出处，突出了脉证并举在变证中的操作要　领。从《伤寒杂病论》全书绝大部分篇章都以“辨××　病脉证并治”为名可知，仲景擅长用脉证（症）合参把　握疾病本质。陈亦人在《伤寒论求是》中指出《伤寒　论》的第一大特点是“变”，论中内容言变多而言常少，　对于常规的如六经病的主证主方论述不多，绝大部分　是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。　这就决定了单凭脉诊是较难揭示复杂病证本质的，仲　景的操作要领是通过脉证（症）互参，来辨析病因，判　断病位、病性，揭示病机，确立病证，然后据证立法，依　法选方用药。例如：“伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，　微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便　厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其　阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。