第4章 麻醉病人的护理

第4章 麻醉病人的护理 引言 麻醉的主要目的是消除患者疼痛，为外科手术创造良好的条件，保证患者的安全。麻醉虽然是属于麻醉医生的工作范围，但是所有参加手术的医护人员都应该熟悉相关的麻醉知识。作为一名护士，熟知相关的麻醉程序，能消除手术患者在围手术期对疼痛的恐惧和身体的不良反应，让患者更好的完成手术治疗的过程。 第1节 概述及麻醉前准备 案例4-1 张女士，23岁，外企人员。三天后将要接受甲状腺腺瘤的切除术。张女士自小对疼痛比较恐惧，故在手术前她显得很紧张焦虑。1.如何对张女士进行有效的心理护理，完成手术前的麻醉准备。2.手术后如何对她进行手术后的镇痛准备和护理。 一、概 述 （一）麻醉的意义 麻醉是使病人暂时性抑制痛觉或痛觉传导，以达到手术能顺利进行的目的所采取的措施。一个好的麻醉不仅要无痛，而且更重要的是要安全，并且可以依据手术的需要使肌肉松弛便于手术的进行，麻醉对手术是必不可少的。 （二）麻醉的分类 依麻醉范围分为全身麻醉和部位麻醉两大类。部位麻醉又分为局部麻醉和椎管内麻，椎管内麻醉又可分为蛛网膜下隙麻醉和硬膜外麻醉。 二、麻醉前准备 （一）麻醉方法的选择 以手术部位和患者的具体情况为选择的重要依据，同时考虑麻醉师的习惯、经验和医院的条件。 （二）评估患者对麻醉和手术的耐受力 在麻醉前麻醉医师和护士应访视患者，了解患者健康及全身等状况。尤其注意目前全身各重要脏器功能，并且要根据具体情况做相应的处理。 (三) 心理护理 手术患者无疑都有许多心理反应，麻醉的痛苦与安全、手术成功的可能性、术后并发症等，足可以使患者出现心理障碍，要解除病人的顾虑，一定要做好心理护理。 （四）饮食护理 为防止麻醉意外，麻醉前常规禁食12小时，禁饮4~6小时，除门诊小手术外均应严格遵守这一常规。 （五）麻醉前用药 1．巴比妥类 有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防止和减轻局麻中毒反应。常见的有苯巴比妥钠0.1g麻醉前半小时肌注。 2．镇痛类 提高痛阈，强化麻醉效果，减少麻醉药用量和减轻内脏牵拉反应，常用药物有吗啡和哌替啶，吗啡5一10mg皮下注射，哌替啶50一100mg肌注，此类对呼吸中枢有抑制作用，吗啡作用更强，小儿、老人慎用，孕妇产前禁用。 3．抗胆碱类 抑制腺体分泌从而减少呼吸道和口腔液体分泌，保持呼吸道通畅，并能防止迷走神经兴奋，从而避免心动过缓和骤停。常用药物有阿托品0.5mg和东莨菪碱0.3mg，麻醉前半小时肌注，由于该类药能抑制汗腺分泌和增快心率，故对甲亢、高热、心动过速患者不宜使用。 4．安定类 可使情绪稳定，抗焦虑，抗惊厥，并有中枢性肌肉松弛作用，还有一定的抗局麻药中毒作用。常用的有地西泮5-10mg或氟哌利多5mg，术前半小时肌注。 第2节 全身麻醉及护理 一、全身麻醉 1.概述 将麻醉药物通过吸入或注射作用于大脑，使患者意识、感觉消失、反射抑制、肌肉松弛的方法称全身麻醉。 2．分类 (l) 吸入麻醉：通过呼吸道给药并吸收，使用药物为气体麻醉剂或可挥发性的液体麻醉剂。常用的方法为密闭式吸入（特制面罩和气管内插管），便于保持呼吸道通畅，控制呼吸，是开胸手术必须采用的方法。常用药物有异氟烷。氟烷、氧化亚氮和乙醚。 (2) 静脉麻醉：①硫喷妥钠为一超短效的巴比妥类药物，作用发生快、消失也快，应小量反复给药，醒后无任何不适。副作用有喉痉挛，麻醉前给阿托品可有一定作用，对咽、喉等处手术不宜使用。另一副作用抑制呼吸中枢，注药不宜过快。目前常用于短小不需肌肉松弛的手术和静脉快速诱导。用药浓度为2% -2.5%．一次手术不得超过1g。②氯胺酮：特点是意识抑制浅，而感觉消失深。因此，又称为分离麻醉。可兴奋交感神经，引起心率快、血压高，因此对高血压、心脏病、颅内压增高、青光眼等忌用。同时无肌肉松弛作用，醒后常有幻觉等精神障碍。 (3) 基础麻醉：通过肌注硫喷妥钠或氯胺酮，使患者深睡，再配合局麻进行手术。因此基础麻醉又称辅助麻醉。 (4) 复合麻醉：凡是两种麻醉剂或两种麻醉方法配合使用的为复合麻醉，其优点是用药量小效果好、副作用少。目前应用广，方法很多，其中普鲁卡因静脉复合麻醉最常用，此法安全、肌肉松弛好、苏醒快、并发症少。适用于呼吸道功能较差又需全麻的病人，但心、肝、肾功能不全者忌用。 二、全麻的护理 1．麻醉前护理 ①特别注意呼吸道状况和呼吸功能。②有呼吸道疾病的应首先治疗。③严格术前用药，禁饮食。 2．麻醉中护理 巡回护士协助麻醉师观察病情，执行医嘱，注意麻醉意外的预防和抢救。 3．全麻苏醒期的护理 (1) 密切观察：一般都在恢复室或重症监护室进行，有专人护理，酌情每15~ 30分钟测一次血压、脉搏、呼吸，直至血压稳定、病人清醒。 (2) 维持呼吸功能：防止呕吐物误吸引起窒息，全麻后患者取侧卧或去枕平卧头转向一侧，有呕吐物及时吸出。防止舌后坠，出现鼾声时，可托起下颌或应用口咽、鼻咽通气导管，当有喉痉挛，出现尖锐的喉呜音时，立即去除诱因，加压给氧，必要时环甲膜穿刺给氧。 (3) 维持循环功能：注意血压、脉搏、心律、心电图的监测，随时注意病情的变化，如血压过低，应检查输液和术后出血等情况。 (4) 保持正常体温：术中长时间的暴露和大量输液均可使体温过低，术后注意保暖，必要时可用热水袋。小儿体温中枢尚不健全，术后可有高热，采用物理降温防止高热抽搐。 (5) 防止意外损伤：在麻醉的恢复过程中，可能出现明显的兴奋期，出现躁动、幻觉等。应有专人守护，做好防护，防止拔出各种导管，也应防止坠床外伤的发 生。 (6) 其他：清醒后，非消化道手术的患者如无呕吐、腹胀，可在4—6小时后开始少量饮水，次日开始进食。 第3节 椎管内麻醉及护理 一、概述 将麻醉药物注入椎管内以阻止神经传导，使之所支配的区域产生麻醉的为椎管内麻醉。由于注药部位腔隙不同，又分为蛛网膜下隙麻醉（腰麻）和硬膜外麻醉。 二、蛛网膜下隙麻醉及护理 1．适应证 适用于脐以下部位的手术。 2．禁忌证 中枢神经系统疾病，身体状况极差或休克，穿刺部位感染或严重畸形为禁忌。对老年人，尤其高血压、心脏病者要慎用。 3．护理 ①穿刺时护士协助患者侧卧在手术台边缘，取低头、弯腰、抱膝的姿势。②麻醉过程中，护士备好麻醉包，帮助患者固定体位，观察和保护患者，配合输液及用药。③麻醉成功摆好手术体位。④术后去枕平卧6~8小时，阻预防腰麻后头痛。⑤术后尿潴留，直接根据具体原因给予处理。 三、硬膜外麻醉及护理 1．适应证 比腰麻广泛，最常用于横隔以下各种腹部、腰部和下肢手术，尤其适于上腹部手术。由于穿刺后保留导管可间歇给药，手术时间宽裕。 2．禁忌证 高血压、心脏病、严重贫血、休克、穿刺部位感染或严重畸形者为禁忌。 3．护理 ①穿刺时护士协助患者侧卧在手术台边缘，取低头、弯腰、抱膝的姿势；②麻醉中备好麻醉包、固定好患者体位。 第4节 局部麻醉及护理 一、常用方法及药物 1．表面麻醉 主要麻醉于黏膜的浅表神经末稍：常用药物有1%一2%丁卡因和2%-4%利多卡因。 2．局部浸润麻醉 由浅而深按层次注入药物．以阻止神经末梢的传导。常用药物有0.5%一2%普鲁卡因和0.25%~0 5%利多卡因， 3．区域阻滞麻醉 将麻醉药物注入到病灶周围及深层，以阻滞该区域神经末梢传导。 4．神经干阻滞麻醉 将局麻药物注入神经干周围，以阻断神经的传导。 二、局部麻药中毒及护理 1.中毒表现 (1) 兴奋型：表现兴奋，如多语、不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。 (2) 抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减慢、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数表现为先兴奋后抑制。 2．中毒原因 ①用量过大，如普鲁卡因一次手术用量不得超过1g，利多卡因不得超过0.4g，丁卡因不得超过0.1g。②浓度过高，如普鲁卡因常用浓度为1%，最大不超过2%。③药物人血过快，如直接穿刺注入血管或在血循环丰富部位麻醉。④患者体质差，对局麻药耐受力低。⑤药物之间的相互影响。 3．急救 一旦发现中毒，应立即停用局麻药，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环，兴奋型肌注苯巴比妥钠或地西泮，重症惊厥患者给予静脉缓慢注射2 5%硫喷妥钠6-8ml。抑制型的给氧，特别维持呼吸和循环功能，酌情使用升压药、阿托品等，呼吸心跳骤停者立即复苏。中毒经抢救恢复以后要密切观察。 4．中毒的预防 (l) 限量使用：如普鲁卡因一次用量不得超过1g。 (2) 限制浓度：如浸润麻醉普鲁卡因浓度不超过1%。 (3) 防止局麻药过快人血：即每次推药前必须回吸无血；在血循环丰富部位手术，麻醉药中加入适量的肾上腺素，通常每l00ml局麻药中加入0 1%肾上腺素0 3ml。但高血压、心脏病、甲亢、老年患者及指（趾）端手术忌加肾上腺素。 (4) 对年老、体弱及对麻醉药耐受力差的病人，用药更要限量和限制浓度。 小结： 麻醉是手术进行的先决条件，它不仅要解决疼痛和肌肉松弛，更重的是要保证病人的生命安全。麻醉前用药的目的主要是减少麻醉药物的用量和减少呼吸道的分泌物。目前临床上常用静脉复合麻醉和椎管内麻醉，要特别注意全麻苏醒期的护理和脊椎管内麻醉的适应症。在局部麻醉中，要严格控制麻醉药物的用量、浓 度、严防麻醉药物误入血管，在血运丰富部位要加一定量的血管收缩剂，延缓药物的吸收，保证病人的生命安全。

目标检测 选择题 Al型题 l．普鲁卡因一次用量不超过 A 0 .1g B 0.4g C 0.8g D l.0g E l.5g 2．硬膜外麻醉最严重的并发症是 A 血压下降 B 头痛 C 尿潴留 D 呼吸变慢 E全脊髓麻醉 3．腰麻术后去枕平卧6小时是为防止 A 血压下降 B 头痛 C 呼吸抑制 D恶心、呕吐 E意外情况发生 4．全身麻醉病人清醒前，最重要的护理是 A 每15分钟测生命体征1次 B去枕平卧，头偏向一侧，防呕吐物误吸 C保持输液通畅 D注意观察伤口渗血情况 E 防止意外损伤 5．腰麻后体位应是 A仰卧位 B去枕平卧 C俯卧位 D头高卧位 E半卧位 6．全麻术后，病人麻醉完全清醒的指标是 A眼球活动 B睫毛反射恢复 C呼吸加快 D呻吟、转动 E能辩别物体和正确回答问题 7．麻醉前禁饮食的主要目的是 A预防术中呕吐物误吸 B防止术中排便 C防止木后腹胀 D利于术后胃肠功能恢复 E防止术后尿潴留 A2型题 8．女性．35岁，在局麻下行阑尾切除术，术中用1%普鲁卡因150ml后出现嗜睡、心律紊乱、血压下降，首先考虑为 A过敏反应 B臆病发作 C兴奋性中毒反应D中毒反应 E中毒性休克 9．某患者腰麻后，先感胸闷，继而心慌、烦躁、悉心、血压下降，随后呼吸困难，首先考虑为