脑卒中筛查基本信息表

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xxx医院

脑卒中筛查基本信息表

负责人： 填表日期： 年 月 日
患者信息（患者填写）
患者姓名 性别 □男□女 生日 年 月 日 民族
通讯地址 省（自治区） 市 邮政编码
联系电话 手机 电子邮件
职业 □工人 □农民 □干部 □自由职业 □学生 □军人 □商人 □职员 □其他
受教育程度 □未上学 □小学 □初中 □高中/中专 □大专/大本 □硕士及以上
人均月收入 □1000元以下 □1000--3000元 □3000---5000 □5000元以上
医疗付费方式 □医保 □商业保险 □自费 □公费 □大病统筹 □新农合 □其他
既往医疗史

是否诊断过脑卒中
□ 是 □ 否 □ 不详
诊断脑卒中类型：□ 缺血性 □ 出血性 □ 不详
既往脑卒中次数：□ 1次 □ 2次 □ 3次 □ 不详

是否诊断过TIA
□ 是 □ 否 □ 不详
既往TIA次数： □ 1次 □ 2次 □ 3次 □ 不详

房颤
□ 是 □ 否 □ 不详
诊断房颤类型： □ 慢性阵发性 □ 慢性持续性 □ 慢性永久性
目前情况： □ 目前正在治疗 □ 未治疗

冠心病
□ 是 □ 否 □ 不详
确诊时间： 年
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糖尿病
□ 是 □ 否 □ 不详

患病时间： □ ﹤ 1年 □ ﹥5年 □﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年

高血压
□ 是 □ 否 □ 不详
患病时间： □ ﹤1年 □ ﹥5年 □ ﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年

高胆固醇血症
□ 是 □ 否 □ 不详
患病时间： □ ﹤1年 □ ﹥5年 □﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年
外周血管病 □ 是 □ 否 □ 不详
缺血性眼病 □ 是 □ 否 □ 不详
突发耳聋病 □ 是 □ 否 □ 不详
牙周炎口腔病 □ 是 □ 否 □ 不详 （注：缺齿、经常出血）
吸烟 □ 是 □否 □ 已戒 （一年以上）
饮酒 □ 是 □否 □ 不详
家族脑血管史 □ 是 □否 □ 不详
抗血小板药物 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
抗凝药物（华法林） □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
他汀类药物 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详

降压类药
□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
降压药种类： □ ACEI □ARB □β受体阻滞剂 □ 钙拮抗剂 □ 利尿剂 □ 其他
胰岛素 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
降糖药物 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
中药 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详
定期输液治疗 □ 是 □ 否 □ 不详
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定期进行查体/复诊
□ 是 □ 否 □ 不详

次数： □﹤ 三月 □ 三个月--半年 □ 一年 □ 一年以上
身高 （cm） 体重 （kg） 血压 SBP＿＿＿＿（mmHg）/DBP＿＿＿＿（mmHg）
以下为住院患者填写 病案号：
NIHSS评分 分 □ 未做 Glasgow昏迷评分 分 □ 未做
MMSE评分 分 □ 未做 MoCA评分 分 □ 未做

检验室生化
检查结果

以下各项是否3日内测定： □ 是 □ 否 □ 未做
TG HDL-C GLU AST CERA HCY CRP INR （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） （U/L） （μmol/L） （μmol/L） （mg/L） □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 TCHO LDL-C ALT BUN UA HbA1c HsCRP （mmol/L） （mmol/L） （U/L） （mmol/L） （mmol/L） % （mg/L） □ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做
□ 未做

以下辅助检查 心电图 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 超声心动图 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 头颅CT □ 正常 □ 不正常 □ 未做 头颅MRI □ 正常 □ 不正常 □ 未做 头颅MRA □ 正常 □ 不正常 □ 未做 TCD □ 正常 □ 不正常 □ 未做
颈部血管超声 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 血管照影 □ 正常 □ 不正常 □ 未做
CTA □ 正常 □ 不正常 □ 未做 □ 正常 □ 不正常 □ 未做
颈动脉检查情况
颈动脉病变 IMT □ 左 □ 右
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狭窄 □ 是 □ 否

斑块
□ 有 □ 无
□ 单发 □ 多发（≥3个）
□ 规则 □ 不规则 □ 均质 □ 不均质
颈 动 脉 狭窄程度 左侧 □﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □ 闭塞
右侧 □﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □ 闭塞
颈动脉狭窄患者是否给予 CEA手术 □ 是 □ 否

□ 不同意 □非适应症
筛选结果
诊断 □ 新发脑梗塞 □ 短暂性脑缺血发作（TIA） □ 脑卒中高危个体 □ 非高危个体
专家意见 签字：

中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
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1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病

6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者
视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
评估结果 高危 存在3项或3项以上上述危险因素
既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中危 有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗
通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②
房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病
⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动
者视为经常有体力锻炼）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有
卒中家族史
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评估结果 高危 存在3项或3项以上上述危险因素
既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中危 有高血压、糖尿病、房颤之一者

对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒
中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗
通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028
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