计划生育

早孕妊娠终止

一、 凡在妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，又称为人工流产。

二、 人工流产分为手术流产和药物流产两种方法。手术流产包括负压吸宫术和钳刮术，妊娠在10周之内，可采用负压吸宫术将胚胎组织吸出以终止妊娠，妊娠大于或等于10周，可采用钳刮术终止妊娠，国内一般钳刮术的范围在妊娠14周以内。药物流产目前规定限于7周以内。

三、 药物流产：目前在临床广泛应用的药物有两种：前列腺素（PG）类和抗孕激素药物。其他有天花粉结晶蛋白等。

（一）前列腺素（PG）类：有多种药物可选择，米索前列醇较为常用。

1．作用原理：（1）PG对妊娠各期的子宫平滑肌都有收缩作用，但对足月妊娠子宫平滑肌的兴奋性比早期和中期妊娠时明显增强。PG诱发流产和催产主要通过兴奋子宫肌层，刺激子宫内源性PG持续上升，引起类似正常分娩时的高频率、高幅度和有节奏的宫缩，使妊娠物派出，达到流产和引产的目的。（2）可能由于刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，使宫颈松弛而扩张。

2．对象选择标准：（1）适用者：适用于停经56天以内、确诊为早孕的健康妇女，自愿要求使用药物流产者；特别适用于不宜行手术流产的高危妊娠，如产后近期、哺乳期、剖宫产后近期妊娠、近期人工流产史、连续多次人工流产史、子宫极度倾屈、生殖道畸形、子宫穿孔史、盆腔脊柱肢体畸形不能采取膀胱截石位者等；对手术流产有顾虑或恐惧心理的妇女。（2）慎用者：轻度肝肾功能不良或糖尿病，又有以上适用症者。（3）禁用者：处于急性疾病期的孕妇；有使用PG禁忌者，如青光眼、癫痫、支气管哮喘、心血管系统疾病（如二尖瓣狭窄、高血压、血压低于10.7/6.7kPa）、血栓栓塞疾病和胃肠功能紊乱等；过敏体质；严重贫血者；异位妊娠或异位妊娠可疑者。

3．副反应的防治：（1）主要副反应有胃肠道反应，表现为恶心、呕吐和腹泻，以及子宫平滑肌引起强烈收缩而有明显的腹痛。加用复方苯乙哌啶抑制胃肠平滑肌蠕动后，可明显减轻副反应，且与PG有协同作用而提高完全流产率。也可在使用药物前口服奋乃静、维生素B1、维生素B6、胃复安、山莨菪碱等药物。一般在停止使用PG和胎囊排出后，这些副反应迅速自行缓解，多数用药者可耐受。（2）少数副反应有皮疹、胃痛、口麻、乏力、头晕、面部潮红或体温轻度升高，一般不需处理，个别较重者可对症处理。（3）大多数人使用后有一时性白细胞增加和个别人流产后肝功能ALT有暂时性升高现象，1周后即恢复正常。

（二）抗孕激素药物——米非司酮

1．作用机理：米非司酮是孕酮受体水平的抗孕激素，通过与孕酮受体结合达到阻断靶器官水平孕酮的作用。它与受体结合能力比孕酮强3~5倍，其抗孕酮作用的主要靶器官为蜕膜和其血管系统。（1）对子宫内膜的作用：通过与孕酮受体结合，改变了孕激素受体和雌激素受体之间的平衡，使孕酮失去生理活性，子宫内膜的蜕膜化无法维持，致使胚胎停止发育。有研究表明米非司酮抗早孕的作用是通过蜕膜、激素受体、糖酯与超微结构等一系列的变化，在多环节中蜕膜是其重要的作用部位。（2）对子宫平滑肌的作用：通过竞争孕激素受体，使蜕膜中的前列腺素脱氢酶的活性下降，干扰了前列腺素分解代谢，提高了内源性前列腺素水平和子宫肌层对外源性前列腺素的敏感性，或是米非司酮阻断了孕酮受体，孕酮安静子宫的作用失去活性，子宫收缩有进一步刺激内源性前列腺素的合成，加强子宫收缩。（3）对宫颈的作用：通过抑制孕酮活性促使宫颈成熟、软化和扩张。

综合上述，米非司酮具有抗早孕的作用，但由于作用较弱，只能使部分人达到终止早孕的目的，如加用小剂量的PG后，激发宫颈软化、扩张和加强子宫收缩，从而大大提高抗早孕的效果。

2．适用者：主要适用于确诊为正常宫内妊娠，停经天数小于49天，自愿要求使用药物流产者；不宜行手术流产的高危妊娠，如产后近期、哺乳期、剖宫产后近期妊娠、近期人工流产史、连续多次人工流产史、子宫极度倾屈、生殖道畸形、子宫穿孔史、盆腔脊柱肢体畸形不能采取膀胱截石位者等；对手术流产有顾虑或恐惧心理的妇女。

3．慎用者：早期妊娠大于7周；年龄大于40岁；过敏体质；轻度贫血；吸烟，每日少于10支；带器妊娠。

4．禁用者：（1）米非司酮禁忌症：肾上腺皮质疾患，糖尿病等内分泌疾患，肝、肾功能异常，妊娠期有皮肤瘙痒，血液疾病和血管栓塞病史，与甾体激素有关的肿瘤。（2）前列腺素禁忌症：略。（3）异位妊娠或异位妊娠可疑。（4）贫血（HGB低于95g/L）。（5）妊娠剧吐。（6）长期服用以下药物：利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素合成抑制药（阿司匹林、消炎痛等）、巴比妥类药等。（7）吸烟超过每天10支或嗜酒。（8）居住地离医院远，不能及时就诊随访者。

5．给药方法：有两种：顿服法和分次服法，每次服药前、后各禁食1~2小时。（1）顿服法：用药第1天空腹口服米非司酮200mg，服药后36~48小时（第3天上午）加用前列腺素。（2）分次服法：第1天首次剂量米非司酮50 mg，8~12小时后服25 mg，第2天早晚各口服25 mg，第3天早上7时左右口服25 mg，1小时后加用前列腺素。

6．副反应：服药后恶心、呕吐、头晕和乏力等类似早孕反应的发生率比服药前有所增加，下腹痛明显增加，但症状均较轻微，绝大多数能耐受，个别症状严重者可对症处理后继续用药。

（三）药物流产中应注意的问题

1．药物流产存在出血时间长和潜在大出血的危险，所以只能作为避孕失败的补救措施，不能作为避孕措施。

2．药物流产不能替代手术流产。

3．必须进行服药前的咨询和服药后的随访。

4．必须在有急救措施和急诊刮宫设备的医院，有医务人员监护下，有选择的应用，严格掌握适应症和禁忌症。

中期妊娠终止

中期妊娠的终止方法与足月妊娠引产不完全相同，胎儿及附属物的排出过程与足月分娩近似。首先是宫颈管的软化、退缩、消失，随之出现规律宫缩、宫颈管的扩张、胎先露的下降，胎儿及附属物的娩出。目前主要方法有：利凡诺引产、水囊引产、前列腺素引产、天花粉结晶蛋白引产、剖宫取胎和其它引产方法。利凡诺羊膜腔内注射引产成功率可达98%，且技术操作简便，具有安全、费用低、接受性高的特点，已成为首选方法。水囊引产是经宫腔放置水囊，然后取出水囊加用缩宫素促使胎儿及附属物排出，其成功率高，但放置水囊24小时，需要预防感染，取水囊后静脉给予缩宫素需严格掌握单位时间进入体内的剂量，此方法在肝肾功能不全者选用比较安全。前列腺素引产是近十几年发展起来的，适用于妊娠13~24周要求终止妊娠而无禁忌症者，可与米非司酮联合应用效果更好。天花粉结晶蛋白羊膜腔内注射引产，需先做过敏试验，引产过程中有发烧、皮疹等不良反应，严重者可发生过敏性休克。其它引产方法因过于古老且现有更好的方法，现已不主张用于临床。剖宫取胎目前限于不能耐受各种引产方法并要求绝育者，或在引产过程中出现严重并发症，必须迅速结束分娩者。以下介绍利凡诺引产。

利凡诺（依沙丫啶）对离体和在体子宫都能刺激其收缩，妊娠月份越大，对利凡诺越敏感。

一、引产机制：引起子宫收缩；杀死胎儿，但如胎儿较大，给药剂量小，胎儿可存活；胎盘组织变性、坏死。

二、适用条件：妊娠13~24周，要求终止妊娠而无禁忌症者；因某种疾病不宜继续妊娠者；孕期服用有致畸作用的药物者。

三、慎用条件：过去曾经患有肝、肾疾病，现功能已恢复正常者。

四、禁忌症：

1．急慢性肾、肝疾病和肝肾功能不全。

2．各种急性感染性疾病或慢性疾病的急性发作期。

3．全身状态不良，如严重贫血等。

4．生殖器官炎症。

5．术前1天体温两次超过37.5。

6．术前3日内有性生活史或经阴道行阴道、宫颈手术者。

7．外阴、阴道及宫颈广泛多发性或巨大尖锐湿疣。

8．剖宫产术或子宫肌瘤挖除术后2年内。

9．各种原因引起的凝血功能障碍或有出血倾向者。

10．下腹部皮肤感染者。

五、术前准备：

1．器械等准备。

2．受术者准备：（1）详细询问病史，常规全身检查及产科检查，明确诊断为宫内妊娠并于停经月份相符，有合并症者进行相应的诊断和功能检查，明确病变性质和程度。（2）常规血、尿检查和血型化验，必要时作肝肾功能检查及凝血检查。（3）行B超胎盘定位及穿刺点定位。（4）向孕妇及家属讲明手术可能出现的并发症，作到知情选择。（5）由有法律效应的家属签手术同意书。（6）术前3日禁止性生活，每日冲洗阴道一次。（7）腹部穿刺部位备皮。

3．术中注意事项：（1）给药量以50~100mg为宜，不能超过100mg。（2）从穿刺针向外溢出血液或注射器回抽时有血液，可能刺入胎盘，不应注药。每次操作穿刺不得超过3次。（3）注药过程中要注意孕妇有无呼吸困难、发绀等羊水栓塞征象。

4．术后护理及流产过程中的观察于处理：（1）给药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。（2）观察孕妇体温、脉搏、血压。一般副反应轻，发热较为常见，在安全剂量范围内，37.5者约10~20%，超过38者仅1%左右，个别可达39以上，胎儿排出后很快下降。体温在38以下，可暂观察，超过38者可行物理降温或给解热镇痛药物，不宜使用前列腺素合成抑制剂，如阿司匹林、消炎痛等。（3）给药5天仍无规律宫缩视为引产失败。